麻醉前讨论制度三篇docWord下载.docx
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2、麻醉医师应在麻醉或临床诊断和治疗前亲自探访患者,并根据专业病情评估标准对患者进行评估。
我科现状评估依据中华医学会麻醉分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉分会近年来陆续发布的26项临床麻醉诊疗指南,以及河北省麻醉质量临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范控制专家委员会,根据科室环境、设备、的技术特点确定(详见麻醉科病情评估技术标准)。
3、麻醉状态评估应包括麻醉前3个环节、麻醉和麻醉后。
麻醉前状态评估主要包括患者并发症和麻醉诊疗活动的医疗风险评估。
麻醉评估主要是评估病情演变、麻醉诊疗操作和手术操作对患者生理功能的影响。
麻醉后评估主要是评估麻醉诊疗效果和麻醉并发症的风险。
4、麻醉状态评估是基于患者的详细病史、系统体检和相关辅助检查数据,并基于建议的手术、麻醉治疗手术、所使用的设备及其自身的技术水平,来预测在诊断和治疗期间由患者的病情演变、相关并发症引起的生理功能变化和可能的生理功能损害的风险和后果。
所有预测结果和预防措施均应记录在病历中,并向患者或其亲属(法定代表人)进行有效解释。
5、考虑到麻醉科的临床特点,从患者安全和科室协调的角度考虑,麻醉师在疾病评估中缺乏必要的辅助检查数据,他们应首先向主管医师解释,必要时,他们可以亲自签发医嘱来补充相关数据。
如果相关的病情评估数据涉及到患者的安全,则应推迟手术或诊断和治疗,手术麻醉或诊断和治疗必须在评估数据完成后才能进行。
6、接受手术麻醉的患者的麻醉前状态评估应基于ASA状态评估,ASA三级及以上应根据要求适时向上级医生报告。
根据报告,科室主任通过与相关专业科室的科室主任沟通和协商,确定麻醉前病历讨论或向医务科报告。
涉及公安法学、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗的患者病情评估结果应由科室主任审核,必要时上报医务科和主管院长审核。
7、麻醉诊疗患者(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管等。
)在实施诊疗操作前应仔细阅读由主管医师填写的病历,有效追踪麻醉相关病史并重点进行体格检查;
门诊患者应亲自询问病史和体格检查,并在完善相关辅助检查后,有效评估患者的心肺功能,尤其是患者对麻醉诊疗的耐受水平。
高危麻醉诊疗应咨询上级医院,并与患者及其亲属、相关医生进行有效沟通和协调,以有效降低麻醉诊疗风险。
8、所有手术麻醉和麻醉诊疗计划及实施应根据疾病状况评估结果确定。
麻醉和诊断治疗计划应包括风险预防措施评估、紧急治疗过程和疾病状况的知情同意等。
极高危患者的麻醉及诊断和治疗必须由科室讨论,并由两名麻醉师共同实施。
9、任何人、任何时间和任何麻醉或诊断和治疗活动应确保有效评估患者的病情。
本部门质量控制小组成员应根据相关评估规定对状态评估进行动态评估。
评估结果应纳入个人绩效评估。
如果患者因非法操作和麻醉管理而受到伤害,麻醉师应按照规定承担相应的处罚。
10、麻醉师应针对日常患者病情评估中出现的新问题不断提出改进措施。
经科室质控小组讨论,科室主任批准后,由科室主任上报职能部门审批,并定期修订患者麻醉和诊疗的病情评估标准,以最大限度地维护患者安全。
作为一名麻醉师,麻醉前评估的主要职责是确保手术患者的生命安全。
同时,还应为手术的顺利开展提供必要的条件,为患者的功能康复尽快提供高质量的心理和生理保护。
手术前开始安全麻醉。
全面的麻醉前评估和准备可以大大降低手术期间的麻醉风险。
通过综合评估,可以发现一些影响治疗效果的未知疾病,以便麻醉师能够预见问题并制定相应的计划,将负面影响降至最低。
此外,术前评估给了医生应对突发事件的信心和心理准备,也让患者充分相信医疗保障系统为自身健康所做的努力。
[麻醉前评估的最终目标]将围手术期并发症的发生率和死亡率降至最低。
尽可能减少围手术期费用。
[麻醉前评估方法]阅读病历,体检患者、与患者沟通,获取相关病史,最终达到掌握病情的目的。
[麻醉前评估内容]1.获取相关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者的精神状态数据以及拟进行手术的情况,进行分析和判断,以改进术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时,同意外科医生、患者关于麻醉和手术的风险。
2.指导患者配合麻醉,回答相关问题,缓解患者的焦虑和恐惧。
告知患者麻醉、围手术期治疗和疼痛管理,以减少患者的焦虑和促进康复。
[时间麻醉前评估]手术前一天的平原诊断;
在紧急手术麻醉前。
[麻醉前评估重点]循环功能包括血容量、血红蛋白和呼吸功能,包括气道通畅性、凝血功能、肝脏和肾脏功能。
[麻醉前评估结果]1.当手术、禁食开始时间时,根据患者的具体情况确定患者是否处于手术的正确时间;
2.当不需要其他检查和治疗时,术前医生的建议是否符合麻醉要求;
3.填写术前访视表,并制定麻醉及围手术期治疗计划。
如有特殊麻醉监测设备进行辅助治疗,如自体输血、血容量准备、特殊血液供应如血小板、凝血因子等。
·
术后是否有特殊监护需要,是否有任何需要转移到ICU,是否有任何需要术后机械辅助通气、是否有任何需要术后镇痛等。
;
4.麻醉前,患者和/或患者的委托人签署麻醉知情同意书,以表明其对麻醉风险的知情同意。
[病史询问]1.详细询问和回顾住院病史记录,分析原发疾病的发生、发展及其严重程度,以及可能的诊断、治疗方法和治疗反应,特别要注意生命体征和液体平衡状态的变化趋势。
2.了解患者的精神状态、发展、贫血、脱水、发绀、发热、肥胖。
最近体重变化。
儿科麻醉必须常规称重。
了解患者的日常活动,包括最大活动量。
3.仔细检查并查阅体检记录,注意血压、脉搏、体温、呼吸、血液、尿液、粪便、凝血时间等常规检查结果。
并全面检查了解心脏、肺、肝、肾、脑等重要器官的功能状态。
特殊患者应注意上肢和下肢血压的差异。
4.当检查中发现明显异常或并存医学疾病时,通常需要进一步进行相关的实验检查或特殊功能检查,必要时与相关医生讨论进一步术前准备的措施。
5.询问病史时以“器官系统”为主线,强调疾病症状的近期变化、体征、治疗。
对于不熟悉的实验室检查结果、治疗药物,应积极寻求专家的帮助。
用于治疗现有疾病和并存疾病的药物类型应明确定义、剂量,抗高血压药物、抗心律失常药物、抗心绞痛药物、抗凝药物、抗糖尿病药物如胰岛素和解痉药物是关键。
是否继续使用、戒断、的潜在反应和麻醉药品应进行处理。
6.了解个人病史,既往病史、既往手术麻醉和用药史
(1)个人病史应注意是否吸烟、持续时间和吸烟量;
是否有酒精成瘾和安眠药等。
,鼓励患者术前2~4周减少吸烟,术前1周戒烟,以减少气道高反应性和围手术期肺部并发症;
酗酒者可因酒精戒断引起严重的高血压、震颤、谵妄和痉挛,并显著增加麻醉剂的剂量。
滥用兴奋剂可能导致心悸、心绞痛、消瘦,并降低心律失常和惊厥的发作阈值。
(2)围手术期用药引起的意外和异常不良反应较为常见。
应注意区分过敏反应和药物反应。
过敏的真实病史包括皮肤体征,如皮肤发红、瘙痒、荨麻疹、面部或口腔肿胀、呼吸急促、窒息、喘息、低血压和血管萎陷等。
应该进一步探索过敏的可能来源。
(3)对于有麻醉史的患者,重点应放在了解①对镇静、镇痛和麻醉药物的敏感性;
(2)有无气管插管困难史;
④围手术期是否存在麻醉不良反应,如术中苏醒、牙外伤、术后严重恶心、呕吐、术后心肌梗死或心力衰竭、术后苏醒延长或ICU停留时间延长等。
7.在询问和阅读病史时,应特别注意
(1)诊断是否明确;
(2)手术部位、模式、持续时间以及是否有特殊要求;
(3)是否有异常麻醉史、家族史;
(4)特别注意患者的特殊状态,如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等。
(5)是否有遗漏的重要病史和并存疾病,如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等。
在术前评估中,麻醉师应该认识到,能够适应日常生活的患者的情况不一定是满足手术的最佳条件。
例如,术前患有一定程度的肾前性氮质血症和充血性心力衰竭的患者仍能适应日常生活,但血管扩张可能导致手术麻醉期间低血压或永久性肾损害。
应仔细评估围手术期手术对这些患者生理的影响。
[体格检查]麻醉师应对病人进行全面的体格检查,但应突出重点。
重点应放在判断围手术期麻醉期间维持气道通畅的困难程度、心脏、肺、脑功能、脊柱、肢体状况等。
1、血压应在一般情况下测量。
对于疑似大动脉疾病的患者,应测量上肢和下肢血压以了解压差。
测量脉搏的节律、频率和饱满度。
测量呼吸的节奏和频率以及呼吸模式;
了解体重和身高,计算体重指数BMI,指导用药和输液剂量,BMIkg/m2=体重kg/身高m2,正常男性22kg/m2,XXXX年龄3.3+0.4男性或月体重kg新生儿;
3.2+0.4女性出生体重1~1.5出生体重23~12个月9/21~6岁287~12岁[年龄7~5岁22、颈头颈检查的目的是评估围手术期麻醉期间气管插管的难度和保持气道通畅的难度。
当口开口大小应大于2个水平手指、头部和颈部活动度可自行触及下颌至胸部,可向后伸展,在侧向旋转时无疼痛或感觉异常、当骨骼从颈部完全伸展时,从下骨骼突到指甲切口的距离应大于3~4个水平手指,喉咙活动度、有无甲状腺肿块、有无气管移位等。
具体评估方法见第4章气道管理技术。
3、心脏、肺心前区异常突起,心脏边界大小、心脏听诊杂音、疾驰声、心包摩擦声,呼吸是否平稳,辅助呼吸肌是否参与呼吸,听诊喘息声、干、湿罗音及范围。
4、腹胀程度、腹压大小、有无腹水、肿块、腹壁静脉曲张。
五、脊柱畸形,四肢和脊柱、感染,四肢肌肉萎缩、杵状指、紫绀和皮肤感染等。
六、神经系统意识、脑神经功能、认知能力和外周感觉运动功能。
[实验室检查]实验室检查项目根据患者的年龄、疾病、要进行的手术而变化。
1、常规实验室检查我国目前的普遍看法是血常规检查HB、HCT、BPC、凝血功能检查应在择期手术前进行,尤其是对0+50岁以上的儿童患者。
2、血液生化检查是可选的。
如频繁呕吐、肠梗阻,年龄>
65岁,慢性肾病、心血管疾病、肝病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等药物,血电解质和肌酐、尿素氮应检查。
3、心电图年龄>
40岁的男性或50岁的女性应做脑电图。
对于异常脑电图结果,结合病史、体检,有必要决定是否需要进一步检查。
如有必要,请咨询心脏病科。
4、胸部x线当有临床指征时,如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿性关节炎,应进行胸部x线检查。
[麻醉风险评估和与患者关系的建立]麻醉师和手术患者之间应建立良好的关系。
探视患者时应充分考虑患者及其亲属的焦虑、紧张、恐惧,以及手术室不熟悉的环境造成的无助感,为患者提供一个轻松的环境,向患者表达您的关心和理解,介绍手术的麻醉过程和手术后的麻醉相关问题,特别强调麻醉过程需要患者自己的努力,有助于增强患者的信心,建立患者对麻醉师的信任。
麻醉计划和麻醉计划应以简明的语言向患者及其亲属解释、易于理解,告知患者与麻醉相关的术中风险,并告知患者麻醉并发症的高概率,如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等。
全麻气管插管后咽痛、声嘶、恶心、呕吐等。
告知患者在手术麻醉期间某些药物和治疗无法及时与家属沟通,某些风险无法提前预测,希望得到理解和支持。
并要求患者或委托人签署麻醉同意书,明确表示他知道麻醉风险并愿意接受麻醉。
必须特别强调麻醉同意书,这是麻醉前的主要合同,也是麻醉前必须完成的任务之一。
手术日期确定后,应指示患者禁食、无水。
尤其是,应该向孩子的父母介绍术前禁食的重要性。
一般来说,成年人在麻醉前应该禁食12小时,喝水4小时。
如果最后一次摄入的是低脂肪食物,他们也应该禁食至少8小时,喝水2小时。
手术前8小时,儿童应避免食用固体食物和牛奶。
1至5岁的儿童可以在麻醉前6小时服用少量的液体。
根据最新的研究结果,在手术前2小时服用淡液体清水不会增加误吸的风险。
建议≤36个月者禁止饮用牛奶和固体食物6小时,超过36个月者禁止饮用2小时,禁食8小时,饮酒2小时。
麻醉风险评估和分级标准根据患者的状况和麻醉前的身体状况,美国麻醉医师协会将患者分为六个ASAI等级,这意味着患者的重要器官功能正常,体格强壮,能够承受麻醉和手术。
ASA指重要器官功能轻度病变,但代偿完全,日常活动不受限制,并能耐受全身麻醉和手术的患者。
ASA级是指重要器官功能损伤严重,功能损伤在补偿范围内,日常活动受限,但仍能完成,且仍有麻醉和手术顾虑的患者。
ASA是指重要器官功能性疾病严重,功能代偿不全,对麻醉和手术安全构成威胁和危险的患者。
ASA指患者的病情已达到濒死阶段。
无论是否进行手术,病人都很难存活24小时。
手术麻醉风险更大。
ASAⅵVI已被宣布为脑死亡患者,其器官已被捐献。
在紧急手术的情况下,在分类顺序之前应给出“紧急”或“e”这个词,以表明麻醉风险大于普通手术。
ASA分类和患者年龄可以初步预测死亡率。
ASA和死亡率之间的关系如表1-2所示。
表1-2ASA与死亡率的关系:
ASA分类ⅰⅱⅲⅳⅴ死亡率0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.8~23.09.4~50.7[对所有器官功能的评估]麻醉手术风险通常因重要器官的并发疾病而显著增加,使麻醉管理复杂化。
1、心血管系统区分心脏病类型、判断心功能、掌握心脏氧的供需情况是心血管系统评价的重要内容。
显著影响心脏事件发生率的心血管因素:
心功能、心肌缺血性心绞痛、心肌梗死、高血压和治疗、心律失常等。
(1).心功能分级仍然是最适合根据心脏对运动的耐受程度进行心功能评价的。
目前,NYHA四级分类表1-3的纽约心脏协会是经常使用的。
ⅰ级、ⅱ级的患者应保证全身麻醉和手术安全。
表1-3NYHA心功能分级标准ⅰ体力活动不受限制且无症状,每日活动不引起疲劳、心悸和呼吸困难ⅱ每日活动轻微受限,疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛发生,休息后体力活动明显受限,轻度活动有症状,疲劳、心悸、休息期间出现呼吸困难或心绞痛,任何因体力活动增加不适的侵入性或非侵入性心功能检查可提供一些客观指标,如左心室射血分数、射血分数、等
心功能分级与心功能检查的对应关系见表1-4。
表1-4心功能分级与心功能检查的关系当二尖瓣注射正常时,1>
0.55正常≤12正常≤12>
2.5ⅱ0.5~0.4≤12正常或>
12约2.5ⅲ0.3>
12约2.0ⅳ0.2>
12约1.5。
在评估心脏氧供需平衡时,应注意运动量、运动极限与心绞痛发作的关系,心绞痛、冠心病治疗药物,24小时动态心电图=0
在体检过程中,应注意从颈部、胸部、心脏、腹部和其他部位发现是否存在心力衰竭。
先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能和肺动脉高压有关。
心房或心室功能不全的患者,如心功能仍在ⅰ~ⅱ级或过去无心力衰竭史的患者,可耐受普通外科手术。
如果同时伴有肺动脉高压,死亡率显著增加,除非情况紧急,一般应推迟手术。
已接受外科手术矫正的先天性心脏病患者,例如室间隔缺损或方法4的患者,即使在修复后仍可能有残余影响。
例如,残余肺动脉高压、右心室功能不全、心室功能不全患者中,一些患者可能由于其束损伤而完全传导阻滞。
在方法4的患者中,大多数残余右心室功能不全、左束支传导阻滞、右心室流出道阻塞或肺动脉分支狭窄可能导致右心功能不全和心律失常,少数患者可能具有残余心室功能不全或左心室功能不全。
因此,有必要在手术前进行超声心动图检查,以确定心功能、肺功能压力、心脏残余病变的情况,并在必要时咨询心脏科。
高血压患者的风险取决于继发性重要器官损害的并存、其程度和高血压的控制状况。
只要没有冠状动脉疾病、心力衰竭或肾功能不全,即使有左心室肥厚和心电图异常,在充分的术前准备和适当的麻醉后耐受性仍然良好。
舒张压持续超过90毫微克的患者需要抗高血压药物。
治疗后患者的病理生理学可以得到改善。
抗高血压药物可以持续使用到手术当天。
当糖尿病、高血压、肥胖、心电图显示左心室肥厚、外周动脉硬化、病史中存在不明原因的心动过速和疲劳时,应高度怀疑存在缺血性心脏病,准确评估心肌缺血对于预防和治疗术中和术后严重心脏并发症非常重要。
术前有心肌缺血的患者,术中和术后心肌梗死的发生率明显增加。
陈旧性心肌梗死的发生年龄、部位、当前心功能、残余心肌状态、当前最大活动度与未来心脏事件的相对风险相关。
心肌梗死后的心肌愈合主要发生在4~6周。
普通人群围手术期心肌梗死的发生率为0.7,冠心病为1,陈旧性心肌梗死为6,新发心肌梗死的复发率为6~37。
未接受冠状动脉旁路移植术或介入治疗的2个月内充血性心力衰竭和6个月内心肌梗死患者不适合进行择期手术。
影响麻醉的心律失常包括心房颤动、心房扑动,术前心室率应控制在每分钟80次左右。
ⅱ度以上房室传导阻滞或伴有右束支的慢性双束支传导阻滞伴有左前或后半支传导阻滞,需要在手术前准备心脏起搏器。
无症状的右束或左束支传导阻滞通常不会增加麻醉风险。
房性早搏或室性早搏主要在年轻人中起作用,一般不需要特殊治疗。
在40岁以上的患者中,心房、室性早搏的发生或消失与身体活动动量密切相关,应考虑器质性心脏病的可能性。
室性早搏频繁发生5次/分钟、多源或重R波和T波时相,易发展为心室颤动,术前需药物控制。
安装起搏器的患者应在手术前了解起搏器的型号和功能、安装时间、当前患者症状和心脏功能。
如果安装时间在6周内,应注意中心静脉穿刺引起电极移位和起搏失败的可能性。
手术前,应咨询专家判断电池电源状态,并调整到异步起搏状态,以防止手术过程中干扰信号导致的意外起搏。
术后应重新评估起搏器功能。
长期使用利尿剂和低盐饮食的患者可能有低钾血症、低钾血症钠。
手术中易发生心律失常和休克。
钠和钾应该及时补充。
2、呼吸系统术后肺部并发症是仅次于心血管并发症的围手术期死亡原因。
术前应明确肺部疾病的类型和严重程度,并结合手术部位、持续时间等因素判断肺部并发症的可能性和风险。
加强术前相关治疗可以显著降低术后肺部并发症的发生率和死亡率。
麻醉前,我们应该知道病人是否患有呼吸系统疾病或与其他系统共存的疾病。
如果患者正处于急性呼吸道感染期,如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎,手术必须推迟至完全治愈后1-2周,否则术后易发生肺不张和肺炎。
术前有呼吸道感染的患者术后并发症的发生率是无感染患者的4倍。
慢性呼吸道感染和气道功能不全的病史和体征的临床评估包括:
①.呼吸困难活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。
②.慢性支气管炎一年内持续3个月的慢性咳嗽、痰多,有2年以上病史的患者可诊断为慢性支气管炎,为慢性阻塞性性病,术后易出现肺泡通气不足或肺不张。
③.感冒为病毒性呼吸道感染,呼吸功能抑制、呼吸阻力增加,抗感染能力下降。
④.哮喘表明呼吸道明显阻塞。
⑤.吸烟10~XXXX年,肺功能自开始改变,有超过XXXX年的病史,即同时患有慢性支气管炎。
术前24~48小时戒烟可降低碳氧血红蛋白含量。
戒烟4周以上可以改善纤毛功能,减少呼吸道分泌物和刺激。
择期手术应要求戒烟至少2周,彻底控制感染和改善通气功能。
⑥.老年人并存的慢性疾病,尤其是阻塞性肺疾病和肺实质疾病,可引起继发于它们的肺动脉高压和肺源性心脏病,是老年人麻醉的主要危险原因之一,必须做好细致的术前工作。
肺功能评估对于肺功能差的患者,术前必须进行肺功能检查,但一些简单的床旁检查的作用不可忽视,常用如下
(1).屏气试验20秒以上,麻醉无特殊困难;
那些小于20秒的人的肺功能显然是不完整的。
心肺功能障碍是缩短屏气时间的原因。
至于哪个是主要的,可以根据临床情况来确定。
②.如果吹气试验中的受试者尽可能多地吸气,并在3秒内呼气,则此时肺活量正常。
如果呼气能持续5秒以上,则表明阻塞性通气功能障碍。
④.当进行火柴测试时,将点燃的纸火柴放在患者嘴前15厘米处,迫使患者用大嘴吹灭火柴。
不能吹出火柴的患者的最大通气量在1秒内低于正常值的80,或低于肺内容物的85。
肺功能检查和血气分析基础动脉血气分析有助于提示和警告医生和患者呼吸功能障碍的程度,并区分是单纯慢性缺氧还是高碳酸血症。
阻塞性呼吸功能障碍的特征是呼气流速异常。
通气功能障碍可以是功能性的,也可以是器质性的。
其代表性疾病包括肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、呼吸道新生物、甲状腺肿块等。
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