护理学基础实训操作指导Word文档格式.docx
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1.符合铺床的实用、耐用、舒适、安全的原则。
2.大单中缝对齐,四角平整、紧扎。
3.被头充实,盖被平整、两边内折对称。
4.枕头平整充实,开口背门。
5.操作流畅,注意省时、节力。
二、铺暂空床法(被套式)
暂空床可保持病室内的整洁,可在备用床的基础上铺成。
病床必须舒适、平整、紧扎、安全,铺法要求省时节力。
【目的】保持病室整洁,供新入院病人或暂时离床病人使用。
1.新入院病人的病情、诊断。
2.住院病人的病情是否可以暂时离床。
必要时备橡胶单、中单。
4.铺备用床:
按照备用床的铺法将床铺好
5.铺暂空床:
将备用床的被盖“S”形三折于床尾
6.根据病情需要,铺橡胶单和中单
7.套枕套:
8.整理床单位:
3.被头充实,盖被“S”形折叠整齐。
三、铺麻醉床法(被套式)
麻醉床主要用来接受和护理手术后的病人。
【目的】
1.便于接受和护理麻醉手术后尚未清醒的患者;
2.使患者安全、舒适,预防并发症。
3.避免床上用物被污染,便于更换。
患者的诊断、病情、手术和麻醉方式、术后需要的抢救或治疗物品等。
衣帽整洁,修剪指甲,洗手,戴口罩
①床上用物:
床褥、大单、中单和橡胶单、被棉胎、枕套、枕芯。
②麻醉护理盘:
治疗巾内:
压舌板、开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、输氧导管、吸痰导管、棉签、纱布数块。
治疗巾外:
血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、电筒、别针2枚、护理记录单、笔。
③其他用物:
输液架,必要时备负压吸引器、胃肠减压器、氧气、热水袋、毛毯。
拆除原有枕套、被套、大单等
4.铺大单、橡胶单、中单:
铺一侧大单(同备用床铺法),后将橡胶单及中单齐中线铺在床中部,另一橡胶单及中单铺在床头或床尾。
5.套被套:
(同备用床套法)上端齐床头,两侧边缘内折与床垫齐,尾段向内折叠与床尾齐,将盖被呈扇形三折,叠于一侧床边,开口处向门
(同备用床套法)横立于床头,开口背门
7.整理:
床旁桌放回原处,椅子放于折叠被同侧;
置麻醉护理盘于床旁桌上,输液架置于床尾,其他物品按需放于妥善处
1.实用、耐用、舒适、安全的原则。
2.护理术后患者的用物齐全,患者能及时得到抢救和护理。
四、卧有病人整理及更换床单法
长期卧床病人因疾病限制,只能在床上活动,易使床单皱褶。
而出汗或大小便常会使床单潮湿、污染,影响病人的舒适,甚至引发压疮。
因此,整理和更换床单使病人能舒适和获得安全感,并借此观察病人的病情变化,可保持病人床单位和病室的整洁。
【目的】保持病人清洁,使病人感觉舒适,预防压疮等并发症。
1.病人心理状态及合作程度。
2.病人的身体状况,有无各种导管及伤口,皮肤受压情况,肢体活动情况,更换卧位的能力。
3.床单位的清洁程度,环境是否安全、合适,以及室内的温度。
衣帽整洁、修剪指甲,洗手、戴口罩。
2.患者准备:
了解洗头的目的、方法及配合要点;
取舒适体位。
3.用物准备:
有人床整理法:
床刷(略湿)、必要时备便盆。
卧床病人更换床单法:
清洁的大单、中单、枕套、被套、床刷(略湿)、污物袋,需要时备衣裤。
4.环境准备:
依病人的需要调节室温,关窗,围屏风或拉上窗帘。
(1)
▲卧有病人床整理:
1.核对解释:
携用物至床边,核对床号、姓名,向病人解释,取得合作。
询问病人是否使用便盆
2.移开床边桌椅:
如病情许可,放平床头及床尾支架,移开床边桌椅,必要时床垫齐床头
3.松盖被、松被单:
松开床尾盖被,协助病人翻身至对侧,松开近侧各层被单
4.清扫各单:
取扫床巾扫净中单、橡胶中单,分别搭在病人身上,然后自床头至床尾扫净大单上渣屑
5.铺各单:
将大单、橡胶中单、中单逐层拉平铺好,协助病人翻身卧于扫净之一侧转至对侧以上法逐层清扫,并拉平铺好
6.整理盖被、枕头:
将棉被和被套拉平,叠成被筒,为病人盖好。
取下枕头,拍松后放于病人头下
支起床上支架及床档,还原窗旁桌、椅。
床刷集中消毒清洗
▲卧床病人更换床单:
1.侧卧更换床单法
①核对解释、移开床旁桌椅
②松盖被、移枕翻身:
松开床尾盖被,将枕头移向对侧,指导并协助病人翻身侧卧至对侧床的一边,背向护士
③松近侧单、扫床:
松开近侧各层被单,将中单卷入病人身下,扫净橡胶中单,搭于病人身上,再将大单卷入身下,扫净褥垫上的渣屑(扫床巾放在对侧床尾)
④铺近侧各单:
将清洁大单的中线和床的中线对齐,一半塞于病人身下,靠近侧的半幅大单,自床头、床尾、中间按顺序铺好。
放平橡胶中单:
铺中单,一半塞于病人身下,半幅中单连同橡胶中单一起塞于床垫下铺好
⑤移枕翻身:
移枕,协助病人侧卧于铺好的一边,面向护士
⑥扫、撤对侧各单:
转至对侧,将污中单卷至床尾,扫净橡胶中单搭于病人身上,将污大单、污中单卷起放于床尾架或污物袋中,扫净褥垫上渣屑
⑦铺对侧各单:
依顺序将清洁大单、橡胶中单、中单逐层拉平,同上法铺好,协助病人取仰卧位
⑧整理盖被:
折成被筒,两侧边缘向内折叠与床垫平齐,被尾向内折叠与床尾齐
⑨换枕套:
一手托起病人头颈部,另一手取出枕头,换枕套,拍松枕头,开口背门放于病人头下
⑩整理:
支起床上支架,协助病人取舒适卧位,必要时拉起床档。
将桌、椅放回原处,将污被服送污物室
2.仰卧更换床单法
①核对解释、移开床旁桌椅
②松盖被、取枕:
一手托起病人头部,另一手迅速将枕头取出,放于床尾椅上,松开床尾盖被
③铺大单:
将清洁大单横卷成筒状铺在床头,床单中线和窗中线对齐,铺好床头大单,然后托起病人上半身(骨科病人可利用牵引架上拉手抬起身躯),将污大单、中单及橡胶单一起从床头卷至臀下,同时将清洁大单随着污单从床头拉至臀部,放下病人的上半身,抬起臀部迅速撤去污大单、中单及橡胶中单,同时将清洁大单拉至床尾,将污大单放床尾架上,橡胶中单放在床尾椅背上,展平清洁大单
④铺橡胶中单、中单:
先铺好一侧橡胶中单及中单,将余下半幅塞于/病人身下,转至床对侧,将橡胶中单及中单拉出展平铺好
⑤被套整理、换枕套:
同侧卧更单法
1.操作时动作轻稳,注意节力,若两人配合操作应动作协调。
2.保证病人的安全、舒适,必要时可用床档,防止病人翻身时坠床。
维护病人的隐私,保护病人避免受凉。
3.
病人的衣服、床单、被套每周更换一到两次,被血液、体液污染时,及时更换。
五、特殊口腔护理
对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者,护士应给予特殊口腔护理,一般每日2或3次。
如病情需要,应酌情增加次数。
【目的】
1.保持口腔的清洁、湿润,使患者舒适,预防口腔感染等并发症。
2.防止口臭、口垢,促进食欲,保持口腔正常功能。
3.观察口腔粘膜和舌苔的变化、特殊的口腔气味,提供病情的动态信息。
【适应症】
高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者
1.患者及家属对口腔卫生知识的了解程度,患者的自我照顾能力,口腔卫生的习惯及配合口腔护理的程度。
2.患者意识状态、进食情况,口唇、口角、口腔粘膜、牙齿、扁桃体及舌苔等的一般情况,口腔有无异常气昧、炎症、溃疡、出血等。
了解口腔护理的目的、方法及配合要点;
①治疗盘:
内置治疗碗(内盛含有漱口溶液的棉球17只左右,弯血管钳,镊子)、压舌板、弯盘、吸水管、杯子、治疗巾和手电筒,需要时备张口器。
②外用药:
如液状石蜡、冰棚散、锡类散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。
③常用漱口溶液(见以下附表):
常用漱口溶液及作用
名称
作用
生理盐水
朵贝尔溶液(复方棚酸溶液)
1%~3%过氧化氢溶液
2%~3%棚酸溶液
1%~4%碳酸氢钠溶液
0.02%呋喃西林榕液
0.1%醋酸溶液
清洁口腔,预防感染
轻微抑菌,除臭
遇有机物时,放出新生氧,抗菌除臭
为酸性防腐剂,抑菌
碱性药剂,用于真菌感染
清洁口腔,广谱抗菌
用于铜绿假单胞菌感染等
4.环境准备:
病室安静、整洁。
1.解释:
携用物至床边,核对并向患者及家属解释,以取得合作
2.体位:
协助患者仰卧,头侧向护士
3.铺巾:
治疗巾围于患者颁下及胸前,置弯盘于口角旁
4.观察口腔:
润湿口唇,用压舌板撑开颊部,观察口腔黏膜有无炎症、出血、溃疡及特殊气味等现象
5.取义齿:
有活动义齿者,应用纱布裹住取下
6.漱口:
协助患者用温开水漱口(昏迷患者禁忌漱口)
7.擦洗口腔:
每个部位用一个棉球,棉球拧至不滴水为度
①外侧面:
嘱患者咬合上、下齿,用压舌板撑开对侧颊部,以弯血管钳夹棉球由内向门齿纵向擦洗;
(先上后下,由里到外)
②同法擦洗近侧
③牙齿内侧:
嘱患者张口,依次擦洗对侧牙齿上内侧面、上咬合面、下内侧面、下咬合面
④颊部:
再弧形擦洗同侧颊部
⑤同法擦洗另一侧
⑥舌面及硬腭:
横向擦洗舌面及硬腭部,勿触及咽部,以免引起恶心,擦完
再检查一次
8.漱口:
意识清醒者,再漱口;
治疗巾拭去患者口角处水渍
9.涂药、观察:
再观察口腔黏膜如有溃疡、真菌感染,酌情涂药,口唇干裂可涂液状石蜡
10.整理:
协助患者取舒适体位,整理床单位,向患者致谢
1.行口腔护理时,对于昏迷患者禁止漱口,以免引起误吸。
2.观察口腔时,对长期使用抗生素的患者,应注意观察其口腔内有无真菌感染。
3.擦拭过程中,应注意使用的棉球不能过湿,防止因水分过多造成误吸。
注意勿将棉球遗留在口腔内。
六、床上洗头法
头发护理是维持患者舒适的重要护理措施之一。
长期卧床的病人,应每周洗发一次,遇有头虱的病人须经过灭虱处理后再将头发洗净。
1.去除头皮屑及污物,使头发清洁,减少感染机会。
2.按摩头皮,刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。
3.使病人舒适,促进身心健康,建立良好的护患关系。
1.患者及家属对头发卫生知识的了解程度,患者的自我照顾能力。
2.患者的病情及头发的卫生状况。
①治疗盘内:
大、小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、洗发液、梳子;
②治疗盘外:
橡胶马蹄形或自制马蹄形垫、水壶(内盛43~45℃热水或按患者习惯调制)、脸盆或污水桶,需要时可备电吹风机。
1.核对、解释:
协助患者仰卧,上半身斜向床边
将衣领松开向内折,将毛巾围于颈下,用别针别好
4.铺橡胶单:
小橡胶单和浴巾铺于枕上,垫于患者肩下;
大橡胶单围于马蹄形卷上形成水槽,置于患者后颈下
5.置头部于水槽中:
颈部枕于马蹄形卷的突起处,头部置于水槽中
6.塞眼耳:
棉球塞好双耳,纱布盖好双眼
7.洗发:
松开头发,将水壶中的温水倒入量杯中
①湿润头发
②涂洗发液,由发际至后脑反复揉搓并按摩头皮
③抬起头部,洗净后脑部头发
④冲洗头发
8.擦干头发:
解下颈部毛巾,擦干头发,取下眼部和耳内的棉球,并用毛巾包好头发
9.整理用物:
①撤去马蹄形卷和大橡胶单
②将枕从患者肩下移向床头,协助患者仰卧于床正中,枕于枕上
③整理头发
④整理床单位
10.处理用物,洗手并记录
1.护士为患者洗头时,运用人体力学原理,身体尽量靠近床边,保持良好的姿势,避免疲劳。
2.洗头过程中,注意观察患者的病情变化。
如有异常,应停止操作。
七、淋浴或盆浴法
一般全身情况良好,能够自行完成淋浴过程的病人可采用淋浴或盆浴。
1.清洁皮肤,促进病人生理和心理上的舒适,增进健康。
2.刺激皮肤的血液循环,增强皮肤的排泄功能,预防感染和压疮等并发症的发生。
3.使肌肉得到放松,并增加病人活动的机会。
4.为护理人员提供观察病人并与病人建立良好护患关系的机会。
1.患者及家属对皮肤卫生知识的了解程度,患者的病情及自我照顾能力。
2.患者皮肤的卫生状况及有无异常改变。
了解沐浴的目的、方法,做好准备。
脸盘、毛巾两条、浴巾、清洁衣裤、拖鞋、沐浴露(浴皂)。
4.环境准备调节浴室温度在24℃±
2℃,水温以40~45℃为宜,也可按病人习惯调制。
携用物至床边,核对并向患者及家属解释,确定沐浴方式和时间
2.入浴室(浴盆):
携带物品,送患者入浴室;
浴室不闩门,在门外挂牌示意。
如患者需帮助沐浴,护士应进入浴室,协助病人脱衣、沐浴及穿衣。
盆浴时需扶持病人腋下进出浴盆,盆内必要时可以放防滑垫,旁边应有扶手,盆外应放脚垫,并应穿上不滑的拖鞋,防止滑倒
3.沐浴:
在旁守护或在可呼唤到的地方等待,严密观察患者在沐浴过程中的反应,注意入浴时间,确保患者安全。
4.浴后:
再次观察病人一般情况,并做记录。
5.整理:
打扫浴室,拿走脏衣服,放好用具,取下门闩及示意牌。
1.妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。
衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人,不宜盆浴或淋浴。
2.进餐1小时后才能进行沐浴,以免影响消化。
浴盆中的水位不可超过心脏水平,以免引起胸闷。
浸泡时间不可超过20分钟,浸泡过久,容易导致疲倦。
3.防止病人受凉、晕厥或烫伤、滑跌等意外情况发生。
如患者发生晕厥,应迅速救治、护理。
4.传染病病人根据病种、病情按隔离原则进行。
八、床上擦浴
对于使用石膏、牵引和必须卧床、衰竭及无法自行沐浴的患者应给予床上擦浴。
1.去除皮肤污垢,保持皮肤清洁,增进患者舒适。
3.观察患者的一般情况,活动肢体,防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。
3.患者是否需要使用便器。
了解操作的目的、方法及配合要点;
取合适体位。
面盆2只、水桶2只(一桶盛热水,水温50~52℃,另一桶盛污水)、浴皂、梳子、小剪刀、50%乙醇、护肤用品、浴巾、毛巾2条、清洁衣裤和被服。
另备便盆、便盆布、屏风等。
关好门窗,调节室温在24℃±
2℃,用屏风或拉窗帘遮挡病人。
2.环境调整:
调整病床高度,根据病情放平床头及床尾支架,放下去或移去近侧的床档,松开床尾盖被,以适合护士操作
3.调节水温:
将脸盘放于床边桌子上,倒入热水2/3满,测试水温并调节
4.擦洗:
①洗脸、颈:
将微湿小毛巾包在右手上成手套状,顺序为:
眼(由内眦向外眦擦拭)→额部→颊部→鼻翼→人中→耳后→下颌→颈部,同法擦洗另一侧,然后用较干毛巾再依次擦洗一遍
②脱下衣服,铺大浴巾
③洗两上肢、胸、腹部:
先用涂浴皂的小毛巾擦洗,再用湿毛巾擦去皂液,清洗后再擦洗,最后用浴巾边按摩边擦干
④洗后颈部、背臀部:
协助患者侧卧进行擦洗,进行背部按摩
⑤穿好上衣
⑥洗下肢及脚:
协助患者平卧,脱裤,擦洗下肢及会阴部,洗净双脚,擦干
⑦穿好裤子
5.局部按摩:
50%乙醇在骨隆突处进行按摩,后扑上爽身粉
6.梳头、修剪指(趾)甲
7.整理床单位,必要时更换床单等
7.清理用物
8.洗手后记录
1.护士在操作时,要运用节力原则,站立时,两脚稍分开,重心应在身体中央或稍低处;
应使病人尽量靠近护理人员;
端水盆时,盆要靠近身边,减少体力消耗。
2.操作时要体贴病人,保护病人的自尊,动作要敏捷、轻柔,减少翻动次数和暴露,防止受凉。
在擦洗过程中,应密切观察病人的情况,如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时,应立即停止擦洗,给予适当处理;
同时应观察皮肤有无异常。
3.擦洗上肢时由远心端擦向近心端,乳房应环形用力,腹部以脐为中心,顺结肠走向擦洗,并注意擦净腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处;
擦洗会阴部时可指导女病人由耻骨联合处往肛门方向清洗,以免将肛门处的污物、细菌带入引道及尿道;
男性病人将阴茎包皮往后退,轻轻擦洗,再清洁冠状沟等皮肤皱褶处(注意尿道口的清洁及避免感染与擦伤)。
(4)对老年人、婴幼儿、意识不清或躁动不安者,更应需注意安全。
九、背部按摩
背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会,并能促进患者皮肤的血液循环。
同时,可为护士提供一个与患者沟通的渠道。
1.促进皮肤的血液循环,预防压疮等并发症的发生。
2.观察患者的一般情况,满足其身心需要。
评估患者的病情、皮肤的清洁度、背部皮肤状况及合作能力。
1.护士准备:
衣帽整洁,修剪指甲,洗手。
了解背部按摩的目的、方法及配合要点;
浴巾、纱布、50%乙醇、脸盆(内盛50~52℃的温水)、屏风。
调节室温在24℃以上,拉上窗帘或使用屏风遮挡。
操作步骤
1.洗手,备齐用物携至床旁,核对并解释,拉好窗帘或遮挡屏风。
2.备水:
将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上
3.体位:
协助患者俯卧或侧卧,露出背部。
4.铺浴巾:
一半铺于患者身下,一半盖于患者上半身
5.清洁背部:
小毛巾擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部
6.按摩背部:
用纱布醮少许50%乙醇均匀涂在患者背部,后以两手掌大、小鱼际按摩,由臀部上方按摩至肩部,再向下至腰部、臀部。
如此有节奏地按摩数次。
7.脊柱旁按摩:
拇指指腹蘸50%乙醇由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至第七颈椎处
8.受压处局部按摩:
纱布醮少许50%乙醇涂在受压处,一手掌的大小鱼际进行按摩。
9.按摩毕,用毛巾擦去皮肤上的乙醇,撤去大浴巾,协助患者穿好衣服,取舒适卧位。
10.拉开窗帘或撤去屏风,整理用物
11.洗手并记录。
1.操作过程中,注意监测患者的生命体征,如有异常操作应立即停止。
2.对于有背部手术或肋骨骨折的患者禁止进行背部按摩。
3.护士在操作中,注意节时节力。
十、无菌技术
无菌技术是指在医疗、护理操作过程中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。
该操作中共包括五项无菌技术:
无菌持物钳的使用、无菌容器的使用、无菌包的使用、取用无菌溶液、铺无菌盘。
保证无菌物品及无菌环境的无菌状态,预防交叉感染。
衣帽整洁,戴好口罩,修剪指甲并洗手。
(1)无菌持物钳:
常用有三叉钳、卵圆钳和长、短镊子4种。
无菌持物钳(镊)浸泡于盛有消毒液的大口有盖容器内,容器深度与钳(镊)长度的比例合适,液面以浸没轴节以上2~3cm或镊子的1/2长为宜,每个容器只能放置一把无菌持物钳(镊)。
(2)无菌容器:
无菌方盒(内放无菌注射器及针头)、无菌罐(内放无菌方纱)、有盖容器(内盛消毒液)及贮槽(内放治疗碗)等。
(3)无菌包:
无菌治疗巾包,无菌弯盘(或治疗碗)包等。
(4)无菌溶液:
密封瓶。
(5)其他:
治疗车、治疗盘、2%碘酊、75%乙醇溶液、棉签、启瓶器、弯盘、笔、表、铺盘记录卡。
(6)铺无菌导尿盘:
无菌储槽(内有治疗碗1个,弯盘一1个,小镊子1把,导尿管1根,小药杯1个),无菌镐缸(内有干棉球数个),无菌持物钳1套,无菌石蜡没,无菌治疗巾包(内为2块治疗巾),无菌洞巾包(内为1块),无菌纱布包(内为2块),无菌手套1副,弯盘1个,治疗盘1个,小纱布1块。
3.环境准备清洁、宽敞、明亮,物品放置合理。
(一)无菌持物钳的使用
1.检查用物:
名称、数量、灭菌日期、灭菌指示胶带
2.取钳:
打开容器盖,手心向下持无菌持物钳,将钳移至容器中央,钳端闭合,垂直取出
3.使用:
使用时保持钳端向下,不可倒转向上,以防消毒液倒流而污染钳端取治疗巾:
若内为2块以上,用无菌持物钳将所需治疗巾取出1块,剩余的按原折痕包好,注明开包日期及时间。
4.放回:
用后钳端保持向下并闭合,垂直放回容器中,盖上容器盖
1.保持无菌持物钳的无菌状态,不可在盖闭合时从盖孔中取出、放无菌持物钳,取放时,不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁,以免污染。
2.到较远距离取物时,应将持物钳和容器一起移至操作处,就地使用,防止无菌持物钳在空气中暴露过久而污染。
3.不可用无菌持物钳夹取油纱布,防止油粘于钳端而影响消毒效果,不可用无菌持物钳换药或消毒皮肤,防止钳被污染。
4.无菌持物钳及其浸泡容器每周清洁、消毒一次,同时更换消毒液;
使用频率较高的部门应每天清洁、灭菌(如门诊换药室、注射室、手术室等)。
(二)无菌容器
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