上海市知识产权创新奖申报推荐表模板.docx

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上海市知识产权创新奖申报推荐表模板

附件4

上海市知识产权创新奖

申报推荐表

（专利商标）

参评单位

（盖章）

地址

邮政编码

联系人

电话

传真

推荐单位

（盖章）

推荐日期

2019年

月

日

注意：

如所申报项目为发明专利，仅需填写第一部分，无需填写、提交第二部分；如所申报项目为商标，仅需填写第二部分，无需填写、提交第一部分。

第一部分

发明专利申报推荐表

参评项目

专利号

承诺书

上海市知识产权创新奖评选表彰工作领导小组办公室：

本（单位、人）参评上海市知识产权创新奖（专利商标）的专利名称是，专利号为。

在此次参评过程中自愿履行以下承诺事项：

1、所提交的申报材料均真实可靠，提供的所有数据均真实、准确、有效的。

2、参评专利没有专利权属纠纷、发明人或设计人署名纠纷和宣告专利权无效请求情况，且所有专利权人均同意申报。

3、参评专利未曾获得过中国专利奖或上海市发明创造专利奖。

4、本（单位、人）在企业经营及社会活动中，诚实守信，无不良诚信记录。

如有违反，取消本（单位、人）的参评资格，并依据相关法律和规定承担相应责任。

承诺人：

年月日

一、基本情况

填报日期年月日

专利名称

专利号

授权日

参评发明专利所属专业

机械电学化学其他：

发明人

职务发明

是否

专利权人

国外专利

有无

联系人

电话

传真

通讯地址

邮政编码

专利法律状态

专利权有效专利权失效

最近缴纳

年费日期

专利纠纷

状况

署名权纠纷

权属纠纷

有

无

有

无

参评单位（人）

（签章）

法定代表人

二、参评专利发明创造内容和技术说明

与同类产品或生产方法相比其主要创新内容及其优点：

三、参评专利经济效益

单位：

万元

科研投资

专利自行实施效益

年份

2016年

2017年

2018年

前三年累计

新增销售额

新增利润

新增税收

开始实施日期

经济效益情况说明：

（财务部门盖章）

专利许可情况（可加行）

被许可单位

许可金额（万元）

至2018年底许可收入（万元）

许可种类

许可合同备案

合计（万元）：

专利作价入股情况（可加行）

入股企业

入股时间

作价金额

所占股比

企业经营情况

合计（万元）：

专利质押融资情况（可加行）

融资单位

融资金额

融资时间

履约情况

是否进行质押登记

合计（万元）：

四、参评专利社会效益

对促进科技进步，提高管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、保证安全生产、改善劳动条件、保障人民健康、提高国防能力、维护国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、促进社会发展等方面所起的作用（如能采取定量方法说明的均需有具体数字）：

五、专利权保护情况表

采取何种措施保护专利权，如何运用专利保护获取并巩固市场竞争地位、扩大市场份额；在各种有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿；是否参加专利保险；等等。

六、参评专利获奖情况

获奖时间

奖励名称

奖励等级

授奖行政部门

七、参评专利在外国申请专利情况

国别

专利号

申请时间

法律状况

八、参评专利发明人情况

姓名

性别

政治面貌

籍贯

民族

出生日期

参加工作

日期

工作单位

联系电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外语语种

熟练程度

精通熟练一般

奖惩

情况

工

作

简

历

九、推荐、评审意见

推荐单位（或专家）意见：

（盖章）

年月日

评选表彰工作办公室意见：

（盖章）

年月日

专家评审组意见：

组长签字

年月日

异议情况：

评选表彰领导小组意见：

（盖章）

年月日

提供附件目录

1、专利证书复印件（包括专利文献）；

2、身份证明复印件（营业执照、事业单位法人证书、身份证等）；

3、财务报表（2016、2017、2018年）；

4、获奖证书复印件；

5、实施单位实施状况表；（原件）

6、其他证明（关系人的生命健康安全的参评项目，如药品、食品、农药等，应先行通过国家规定的相关审批手续，并提交国家或本市有关部门出具的证明文件）。

附：

实施单位实施状况表

项目名称

实施单位

实施起止时间

通讯地址

邮编

电话

至2018年底项目经济效益

产量

新增销售额

新增利润

项目经济效益说明：

实施单位财务部门（盖章）

年月日

续表

社会效益

实施单位（盖章）

年月日

第一部分（发明专利申报推荐表）结束。

第二部分

商标申报推荐表

申报商标

商标证号

承诺书

上海市知识产权创新奖评选表彰工作领导小组办公室：

本（单位、人）申报上海市知识产权创新奖（专利商标）的商标名称是，商标证号为。

在此次申报过程中自愿履行以下承诺事项：

1、所提交的申报材料均真实可靠，提供的所有数据均真实、准确、有效的。

2、申报商标没有权属纠纷，且所有商标权人均同意申报。

3、申报商标未曾获得过中国商标金奖。

4、本（单位、人）在企业经营及社会活动中，诚实守信，无不良诚信记录。

如有违反，取消本（单位、人）的申报资格，并依据相关法律和规定承担相应责任。

承诺人：

年月日

一、基本情况

填报日期年月日

商标注册人

商标注册地址

商标名称

商标注册证号

商标注册日期

商标类别（1-45类）

商标核定使用

商品/服务

商标法律状态

商标权有效商标权失效

权属纠纷

有

无

申报商标的国际注册情况

注册国家/地区（个）

注册数量（件）

商标最早使用

日期

商标最早注册日期

申报人创立日期

申报人网址

商标管理部门

商标联系人

联系电话

电子邮箱

申报人通讯地址

邮政编码

申报人（签章）

法定代表人

二、申报人与申报商标发展情况

申报人如何在商品或服务上充分运用商标，塑造自身良好商标形象，提升商标价值，从而有效推动本单位成长发展（含商标实际使用商品或服务的介绍，可另附页）：

申报商标注册图样

申报商标实际使用图样

三、申报人及申报商标经济状况

单位：

万元（精确到整数）

申报人经济状况

年份

2016年

2017年

2018年

与企业年报公示是否一致（是/否）

主营业务收入

利润总额

纳税总额

经济状况说明（包括与企业年报公示数据不一致的情况说明）：

（财务部门盖章）

申报商标经济状况

年份

2016

2017

2018

企业自用

业务收入

业务利润

许可使用

业务收入

业务利润

商标许可收入

商标作价入股情况（可加行）

入股企业

入股时间

作价金额

所占股比

企业经营情况

合计（万元）：

商标质押融资情况（可加行）

融资单位

融资金额

融资时间

履约情况

是否进行质押登记

合计（万元）：

四、申报人社会效益

申报人对上海经济发展作出的贡献（包括纳税排名、开展社会公益活动情况等）：

五、申报商标的权利保护情况表

申报商标的被侵权假冒情况、申报商标的法律纠纷情况、申报商标的运作管理制度情况，以及申报人开展商标维权保护情况等（行政案件及司法案件均以结案情况为准）：

六、申报人及申报商标获奖情况（可加行）

奖励名称

奖励时间

授奖行政部门

申报人

申报商标

七、申报商标在外国注册情况（可加行）

国别

商标注册证号

注册时间

注册方式（马德里/欧盟/单一国家注册等）

八、推荐、评审意见

推荐单位（或专家）意见：

（盖章）

年月日

评选表彰工作办公室意见：

（盖章）

年月日

专家评审组意见：

组长签字

年月日

异议情况：

评选表彰领导小组意见：

（盖章）

年月日

提供附件目录

1、商标注册证明复印件（包括商标注册证及变更转让续展等证明文件）；

2、商标权利人身份证明复印件（营业执照、事业单位法人证书、身份证等）；

3、申报商标用于商品或服务上的实际使用图片（3张）；

4、财务报表（2016、2017、2018年）；

5、下载的企业年报公示经济数据网页；

6、获奖证书复印件。

以上附件材料均须加盖申报人公章。

第二部分（商标申报推荐表）结束。