健康档案表格Word下载.docx
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史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他_____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月
手术
1无2有:
名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
输血
原因1________时间________/原因2________时间________
家族史
父亲
/////
母亲
兄弟姐妹
子女
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他____________
遗传病史
疾病名称____________
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号____________/////
编号□□-□□□□□
健康管理年检表(年度)
表3.1健康检查表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿
11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
厘米
体重
腰围
BMI
Kg/㎡
老年人
认知功能
1粗晒阴性2粗晒阳性□
3简易智力状态检查量表,总分
情感状态
3老年人抑郁评分检查,总分
生活质量*
SF36评分
脏器功能
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见(耳鼻喉专科就诊)□
运动功能
1可顺利完成□
2无法独立完成其中任何一个动作(上医院就诊)
查体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:
1否2是□
呼吸音:
1正常2异常□
罗音:
1干罗音2湿罗音□
心脏
心率次/分心率:
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音:
1无2有□
腹部
包块:
1无2有□
肝大:
脾大:
移动性浊音:
1无2有□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
肛门指诊
1正常2触痛3包块4其他□
前列腺:
1正常2异常□
其他
生活方式及疾病用药情况表
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖//
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟,已戒烟3吸烟
开始吸烟时间
____岁
戒烟时间
吸烟量
平均每天吸烟____支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒/
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____//
遵医行为
1良好2一般3差
职业暴露史
1无
2有(具体职业____,从业时间____年)
接触毒物种类
1化学品____
2毒物____
3射线____
有无防护措施
1无2有________
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟
长期居住地
1城市2农村
健康评价表
健康评价
居民自我评判健康状况
________分(0~10分,0为最差,10为最好)
既往慢性疾病控制情况
1无2良好3一般4差
医生评判健康状况
处理(观察随访转诊)
生理状态
1年检无异常
2有异常
异常1________________
异常2________________
异常3________________
异常4________________
心理状态
1良好
2可疑抑郁
3抑郁
危险因素
///
1无
2吸烟
3饮酒
4肥胖
5其他________________
健康教育处方
定期随访:
1无需2每2年3每年4每三个月
危险因素控制:
/////
1戒烟2戒酒3饮食4锻炼
5减体重(目标________________)
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量
评分________________________________
现有疾病管理效果及下次年检目标
现有疾病管理效果
高血压□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病□
COPD□
脑卒中□
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
下次年检目标
高血压
血压:
/mmoHg
糖尿病
空腹血糖:
mmol/L
(或)餐后血糖:
不良生活
方式改善
目标:
下次年检日期
医生
签名
居民健康档案信息卡正面
家庭健康档案编号
—
个人健康档案编号
ABOAB
特殊血型
Rh阴性Rh阳性
高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD
儿童哮喘结核病其他疾病_________________________
过敏史
孕产妇健康管理随访表
年龄
胎次
产次
产后休养地址
联系电话
本次月经
年月日
预产期
建档日期
建档孕周
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果:
未发现问题
孕早期一般保健,孕早期心理,孕早期营养
阳性结果
一般异常
重点问题
转诊医院
下次随访时间
随访医生签名
初筛分类表
项目
有
无
妇产科病史
不良产史及不孕史
出生缺陷和先天残疾儿史
生殖道手术史
本次妊娠
年龄>
=35或<
18
身高<
1.45m或躯体残疾
体重
BMI指数>
24
阴道出血
现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等
家属史
高血压、糖尿病
遗传性疾病
传染病
初检结果异常
血色素<
10g/L,血常规异常
尿常规有异常
排毒筛查(AFI阳性)
肝肾功能异常
生殖道畸形、妇科肿瘤
心肺听诊异常
高血压患者随访表
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
症状:
1:
头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
体征
血压mmoHg
体重㎏
BMI
其他
生活方式指导
吸烟
/支/天
饮酒
/两/天
运动
次/分钟/次
饮食
心理调整
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
药物名称3
用法3
其他药物
用法4
药物副作用
1无2有
转诊
科别
原因
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
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