NOAQC NSH FSD01 有机产品认证申请表Issue21文档格式.docx

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附件9：

申请人承诺

上海挪亚检测认证集团有限公司：

本组织自愿申请NOA有机产品认证，接受上海挪亚检测认证集团有限公司（NOA）对本组织的现场认证检查、产品抽样检测和获准认证后的监督管理，按规定交纳认证费用；

宣传获准认证产品时，不损害NOA的声誉，不发表被认为误导或未授权的声明；

当产品认证证书被暂停、撤销或注销后，将立即停止涉及认证内容的广告宣传，并按要求交回所有认证文件；

确保正确使用认证证书、认证标志或报告中的任何一部分；

当认证的产品不符合认证条件时愿承担一切责任。

本单位已获取你NOA的公开文件，充分了解相关认证认可的法律法规及NOA的认证要求。

作为认证委托人，在此郑重声明：

1、保证现场检查期间与日常实际运行一致；

2、开放所有必要的相关文件（含财务记录）以备检查；

3、承诺守法诚信，接受认证机构、认证监管等行政执法部门的监督和检查；

4、保证提供材料真实，执行有机产品标准、实施规则、有机标志和销售证管理规定。

法人代表（签名）：

申请单位（公章）：

年月日

认证委托人

名称

地址

网址

组织机构代码

注册资本

（万元）

机构类型

法定代表人

邮编

认证联络人

姓名

职务

E-mail

手机

固定电话

传真

企业

情况

企业总人数

有机管理覆盖人数

申请认证

类别

有机产品有机转换期产品

标准

GB/T19630.1-2011有机产品第1部分：

生产

GB/T19630.2-2011有机产品第2部分：

加工

GB/T19630.3-2011有机产品第3部分：

标识与销售

GB/T19630.4-2011有机产品第4部分：

管理体系

申请

类型

初次认证再认证扩大

申请

范围

植物生产野生植物采集食用菌栽培

畜禽养殖水产养殖加工产品

何时实施有机产品生产、加工：

年月日

申请和获得其它认证的情况（否是,若是请描述）：

证书类型

颁证机构

证书编号

颁证日期

证书有效期

是否被其他认证机构拒绝认证：

是否认证机构名称：

如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。

是否存在生产和（或）加工分包（否是如是请描述）：

单位名称

电话

联系人

分包过程/产品

预计现场检查时间年月日至年月日

现场检查所用语言：

中文英文其它：

生产基地认证产品信息

生产企业名称

生产企业地址

基地名称

基地地址

联系人/

序号

产品

描述

基地面积/公顷

产品面积/公顷

预计产量（按数量）

预计产量/吨

预计产值/万元

1

2

3

4

备注：

a.产品名称应在有机产品认证目录里，按照目录里“产品范围”相关名称填写。

b.基地面积为实施有机生产整个基地面积，产品面积为实施有机生产相应产品的面积。

c.多个申请认证的基地应当重新建立表格进行填写。

加工厂认证产品信息

加工企业名称

加工企业地址

加工厂

产品名称

产品描述

加工厂面积/m2

预计加工量/吨

b.加工厂面积为实施有机加工厂区的面积。

c.多个申请认证的加工厂应当重新建立表格进行填写。

1产品信息

1.1申请产品信息

地块编号

种植面积（公顷）

播种/定植时间

收获时间

茬/年

年产量

（吨）

1.2非申请产品信息

管理方式

□有机管理

□常规管理

以上表格必须覆盖全部申请认证产品，存在一年多茬的，请列出每茬信息。

2生产过程

2.1本年度情况

2.1.1生产单元采取的维持和提高土壤肥力措施（耕作或栽培方式）：

2.1.2生产单元采取的防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.1.3投入品情况

年度

种子和植物繁殖材料

土壤培肥和改良物质

植物保护产品

来源

组分

处理方式

使用量

使用时间

有效成分

病虫草害名称

□有机□常规

2.2过去三年情况

2.2.1生产单元采取的维持和提高土壤肥力措施（耕作或栽培方式）：

2.2.2生产单元采取的防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.2.3投入品情况

□有机□常规

2.2.4过去三年收获管理情况（初次申请适用）

年产量（吨）

2.4用水来源

□雨水□河水□地下水□市政供水□其它水源　

3 

其他作物栽培　

3.1设施栽培　

3.1.1设施栽培生产方式：

□土壤栽培□基质栽培（包括客土栽培）□其他栽培方式（请说明）：

3.1.2是否使用禁用物质处理设施农业的建筑材料和栽培容器？

□是□否

3.1.3使用基质栽培，□是□否，若有，请说明基质成分：

3.1.4基质中使用何种土壤培肥和改良物质：

3.1.5使用的基质、栽培容器是否使用禁用物质处理？

3.1.6使用动物粪肥作为肥源，□是□否，若有，请详细说明无害化处理过程：

是否使用标准列出的允许使用的土壤培肥和改良物质作为辅助肥源？

是否

3.1.7使用辅助肥源□是□否，若有，请列出物质成分：

3.1.8是否使用辅助热源和辅助光源？

□是□否　

如是，请说明采用何种辅助热源和辅助光源:

3.1.9是否采用措施提高环境二氧化碳浓度？

如是，请选择采用何种措施？

□火焰□发酵□制作堆肥□使用压缩气体　其他（请说明）：

3.1.10是否对栽培容器进行清洁和或消毒处理？

如是，采用何种物质对培养容器和生产场地进行清洁和/或消毒？

□蒸汽□清洁剂□消毒剂□其他（请说明）：

3.1.11是否采取措施调节植物生长和发育？

□是□否　

如是，采取何种方式进行调节？

□温度□光照□天然植物生长调节剂□其他　

如采用天然植物生长调节剂或其他方式，请说明：

3.1.12是否采用了土壤再生和循环利用措施？

□是□否，如是，请说明：

3.1.13设施栽培采取哪些轮作或轮作替代措施?

□多种作物轮作　　□与抗病植株的嫁接栽培□夏季和冬季耕翻晒垡

□通过施用可生物降解的植物覆盖物（如作物秸秆和干草）来使土壤再生

□部分或全部更换温室土壤（但被替换的土壤应再用于其他的植物生产活动）

□其他：

3.1.14用于基质栽培的栽培容器是否循环使用？

3.2芽苗菜　

3.2.1是否使用有机生产的种子生产芽苗菜？

□是□否若是请提供认证证书和销售证

3.2.2生产用水的水质是否符合GB5749的要求？

□是□否　

3.2.3采取何种措施和物质控制病虫害？

3.2.4采用何种物质对培养容器和生产场地进行清洁和/或消毒？

□蒸汽□清洁剂□消毒剂　其它措施（请说明）：

3.2.5请在下表中列出所使用的清洁剂和/或消毒剂。

名称（商品名）

有效成份

使用对象

使用原因

1产品信息

1.1申请产品信息

采集区域编号

采集面积（公顷）

预计产量（吨）

（干品/鲜品）

采集时间/年

允许采集量/年

采集者数量

□有机管理

2生产过程

2.1本年度病虫草害防治情况

2.1.1病虫害防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.1.2药物防治情况：

□不适用

投入品

投入品名称

防治对象

防治时间

用于防治采集区域内病、虫、鼠害的物质。

2.2过去三年生产历史（初次申请适用）

采收

投入品名称

采收时间

采收量（吨）

食用菌栽培类别

场所编号

栽培面积

（公顷）

栽培时间

□有机管理□常规管理

2.生产过程

2.1本年度情况

2.1.2菌种培养与栽培场地的卫生管理（包括物理、生物等非药物措施）：

菌种

栽培基质

病虫害防治

基质和场地的卫生管理

处理过程

所占比例

病虫害名称

药物名称

基质清洁消毒物质

场所清洁消毒物质

□有机□天然□常规

2.2.1病虫害防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.2.2菌种培养与栽培场地的卫生管理（包括物理、生物等非药物措施）：

栽培基质清洁消毒物质

2.2.4过去三年收获管理情况（初次申请适用）

栽培面积（公顷）

2.3用水来源

□雨水□河水□地下水□市政供水□其它水源

附件4

养殖区域编号

养殖面积

养殖期

生产规模

（按数量）

年产量（按数量）

2.1畜禽饲养模式

□天然放牧□人工养殖□人工养殖+天然放牧（放牧时间：

_________舍饲时间：

_________）

2.2天然放牧情况

草场类型

放牧面积

畜禽数量

载畜量

（数量/m2）

放牧时间

2.3本年度情况

2.3.1畜禽来源

来源（自繁/外购）

繁育方式（自然繁殖/人工授精/胚胎移植/克隆等）

2.3.2畜禽引入□不适用

有机/常规

引入数量

引入时间

引入品的生理阶段

引入品的日/月龄

2.3.3饲料及添加剂使用情况

生长阶段

饲料/添加剂名称

每天采食量（Kg）

饲养天数

自有基地/外购

日量中所占比例

全年量中所占比例

2.3.4疾病防治

2.3.4.1防治措施（包括物理等非药物措施）：

2.3.4.2药物防治情况□不适用

接种情况

治疗情况

疫苗名称

接种时间

疾病名称

实际停药期

2.3.5非治疗性手术□不适用

非治疗手术

手术时间

手术原因

是否麻醉

2.3.6饲养条件

畜禽舍/区域面积（m2）

畜禽养殖阶段

室内面积

（m2/数量）

垫草种类

2.3.7畜禽养殖场使用消毒剂情况

消毒剂名称

消毒时间

是否迁出畜禽

2.3.8畜禽出栏情况

淘汰数量

合格数量

单产品重量

总量（吨）

出栏时间

2.4过去三年情况

2.4.1畜禽来源

来源（自行繁育/引入/繁育+引入）

繁育方式（自然繁殖/人工授精/其他胚胎移植克隆等）

2.4.2畜禽引入□不适用

引入时的生理阶段

引入时的日/月龄

2.4.3饲料及添加剂使用情况

日粮中所占比例

2.4.4疾病防治

2.4.4.1防治措施（包括物理等非药物措施）：

2.4.4.2药物防治情况□不适用

2.4.5非治疗性手术□不适用

2.4.6饲养条件

室内面积（m2/数量）

2.4.7畜禽养殖场使用消毒剂情况

2.4.8畜禽出栏情况

每栏总数量

2.5动物运输和屠宰

2.5.1畜禽在装卸、运输、待宰和屠宰期间是否进行标记？

□是　　□否

如是，请描述　　　　　　　　　　　

2.5.2其他畜禽产品在装卸、运输、出入库时是否进行标记？

□是　　□否　　

如是，请描述　　　　

2.5.3畜禽在装卸、运输和待宰期间是否有专人负责管理？

2.5.4畜禽或其他畜禽产品的运输条件和宰杀过程是否考虑动物福利？

□是　　□否

如是，请描述　　　

2.6用水来源

□雨水□河水□地下水□市政供水□其它水源：

请描述

养殖水域编号

养殖水域

编号

2.1水产品饲养模式