广东省统表监理用表Word文档格式.docx

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项目印章样板

日期：

年月日

抄送：

项目监理机构设置通知书

GD220203

致（建设单位）：

现将本项目监理机构监理人员名单及其专业分工通知你方，若你方对本通知书有异议，请于收到本通知书

后3天内告知本项目监理机构。

监理机构成员资格证明。

项目监理机构（项目章）

总监理工程师：

日期：

年月日

姓名

专业分工

职务

执业/岗位证书

签名

项目监理机构监理人员调整通知书

GD220204

因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。

调整人员资格证明。

调整前

姓名

调整原因

调整后

执业/岗位证书号

GD220205

（工程名称打印）

监理规划

编写：

（总监等编写人员签名）

审批：

（企业技术负责人签名）

（监理单位名称打印、盖法人章）

年月日

GD220206

（专业工程名称打印）监理实施细则

（监理单位名称打印）

（项目监理机构名称和打印、盖项目章）

施工组织设计（方案）报审表

GD220207

致（项目监理机构）：

我方已根据本公司规定完成了的

编制，并经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。

（施工组织设计/施工方案）式份。

项目经理部（项目章）

项目负责人：

日期：

专业监理工程师/总监代表审查意见：

专业监理工程师/总监代表：

日期：

年月日

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（项目章）

日期：

承包单位试验室考察表

GD220208

我单位试验室具有级资质，可以承担

等项试验任务。

现报试验室考察

表，请予以考察。

附件：

l、试验室的资质证书及负责人任命或授权书。

2、试验人员名单及资格证书。

3、试验设备清单及其检定证书。

日期：

试验室（章）：

试验室负责人：

年月日

实地考察日期

考察人员

考察意见：

项目监理机构（项目章）

工程材料、配件、设备报审表

GD220209

致（项目监理机构）

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现

将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位：

。

请予以审核。

1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）。

2、出厂质量证明文件。

日期：

年月日

进场前审核意见：

日期：

年月日

使用前审查意见：

专业/总监理工程师：

附：

承包单位报送的必要复试报告。

施工测量放线报验单

GD220210

致（项目监理机构）：

根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成（部位）

（内容）的

测量放线，经自检合格，请予查验。

1、放样的依据材料页

2、测量成果表页

年月日

查验结果：

年月日

工程报验申请报表

GD220211

我单位已完成了工作，现报

上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

年月日

审查意见：

年月日

混凝土工程浇灌审批表

GD220212

下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌混凝土。

1、混凝土的配合比。

2、建筑材料报审表。

项目负责人：

工程或部位名称

混凝土强度等级

备注

混凝土开始浇灌时间：

年月日时

预计浇灌结束时间：

项目监理机构审查意见：

专业监理工程师（签字）：

日期：

项目总监（总监代表）（签字）：

不合格工程项目通知

GD220213

致（项目经理部）：

经试验/检验表明，贵单位负责施工

工程不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：

故要求对该工程（拆除、更换、修补、返工、检测），并请设计单位签认。

年月日

工程质量事故处理方案报审表

GD220214

致（设计单位）：

（项目监理机构）：

年月日时，在（部位或工序）

发生的工程质量事故，已于年月日

提出《工程质量事故调查处理报告》，现报上处理方案，请予审查。

1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）。

2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。

设计单位意见：

设计单位（章）

负责人：

日期：

总监理工程师批复意见：

日期：

工程竣工报验单

GD220215

我方已按合同要求完成了工程，经自检合

格请予以检查和验收。

年月日

经初步验收，该工程

1、符合□/不符合□我国现行法律、法规要求；

2、符合□/不符合□我国现行工程建设标准；

3、符合□/不符合□设计文件要求；

4、符合□/不符合□施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织验收。

年月日

工程开工/复工报审表

GD220216

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。

1、工程建设前期法定建设程序检查表GD17001。

2、施工现场质量管理检查记录GD2201001。

3、单位工程开工申请报告GD2201002。

4、项目监理机构要求的其他文件。

施工进度（调整）计划报审表

GD220217

兹上报年月日至年月日

工程施工总（年、季、月）进度计划，请予以审查和批准。

。

1、上期进度计划完成情况（分部/分项工程工程量）及分析。

2、本期进度计划【进度计划（分部/分项工程工程量）、劳动计划、材料计划、资金计划、

施工机械设备计划等】。

年月日

工程暂停令

GD220218

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好

各项工作：

日期：

工程开工/复工令

GD220219

项目监理机构对进行了审查，认为工程（区段、

部位）可以开始施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工。

本工程（区段、部位）的开/复工日期定为

年月日。

建设单位（章）

开工说明：

工程计量申报表

GD220220

根据的规定要求，申

报（时间、部位）完成之工程量，本次申报计量之申

计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求，请予以审查。

此次计量审查

的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。

1、工程量清单；

2、计算方法；

3、其他支付证明资料。

工程变更估算表

GD220221

单位（子单位）工程名称：

序

变更单号

变更内容

增减天数

单位

单价

变更前工程量

变更后工程量

工程量增减

金额增减

本变更增减工期数：

□延长天□缩短天

工期计算说明

造价工程师（章）

年月日

费用索赔申请表

GD220222

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要

求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔的金额计算：

证明材料

承包单位（法人章）

费用索赔审批表

GD220223

根据施工合同条款条的规定，你方提出的费

用索赔申请（），索赔金额（大写），我

方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额（大写）

□同意/□不同意索赔的理由：

工程款支付申请表

GD220224

我方已完成了工作，按施

工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该工程款共（大写）

（小写：

）现报上

工程付款申请表请予以

审查并开具工程支付证书。

1、工程计量报审表GD220220□□。

2、工程款支付汇总表表GD220225□□。

工程款支付汇总表

GD220225

合同总价A

前期累计完成工程

金额B

前期累计已付金额C

本期完成工程金额D

本期应扣金额

E

本期应付金额F=B+D-C-E

本期累计支付比率

G=（C+D-E）/A

造价工程师：

项目负责人：

项目经理部（项目章）日期：

年月日

工程款支付证书

GD220226

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大

写）（小写：

）。

请按合同规

定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

1、承包单位的工程款支付申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

分包单位资格报审表

GD220227

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具备承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

3、总分包管理架构及资质情况（含专职管理、特种作业人员上岗证件）。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

年月日

总监理工程审核意见：

主要施工机械进/退场报审表

GD220228

根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出现场，请予批准：

序号

机械名称

规格型号

数量

拟进/出场日期

使用许可证情况

附件质量证明文件、检定证书、使用许可证书

项目监理机构核验意见：

总/专监理工程师：

工程临时延期申请表

GD220229

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工期延期，请予以批准。

1、工期延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料

工程变更单

GD220230

由于原因，兹

提出工程变更

（内容见附件），请予以审批。

年月日

一致意见：

建设单位（章）设计单位（章）项目监理机构（项目章）

代表签字：

代表签字：

总监签字：

日期：

年月日日期：

年月日日期：

工程变更指令

GD220231

根据合同规定，对编号为的，《工程变更单》涉及的

费用及工期改变，按如下第条执行：

1、本次变更，业主不对施工单位作任何费用及工期的补偿；

施工单位若对此持有异议，需在接到本变更指令

后日内以书面形式向项目监理机构提出。

2、本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；

承包商需在接到本变更令后日内将变更引起的工期

及相关计算书报项目监理机构审批。

3、对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在

接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

4、对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令后日内报项目监理机构审批。

□工程变更单□工程变更估算表

相关文件及编号：

变更说明：

工程变更统计表

GD220232

承包单位

收到时间

项目监理机

构收到时间

承包单位填写人

（签名该项目章）

监理核查人

工程临时延期审批表

GD220233

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期

日历天的要求，经过审核评估：

□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的

年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

工程最终延期审批表

GD220234

工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

年月日延迟到年