03 第三单元 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿Word文档下载推荐.docx
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B.吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素
C.急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌
D.慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致
E.多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢支的病因
1.有关慢性支气管炎(慢支)发病的外因,错误的是
A.长期吸烟与慢支发生有密切关系
B.感染是慢支发生与发展的重要因素
C.理化因素的慢性刺激为慢支的诱因
D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因
E.慢支的发病与过敏因素无关
E
2.内因
(1)呼吸道局部防御和免疫功能降低:
老年人常因呼吸道免疫功能减退,呼吸道分泌物中的分泌型IgA(SIgA)减少,以及呼吸道防御功能退化等因素而易患慢支。
(2)自主神经功能失调:
副交感神经功能亢进,气道反应性增高,微弱刺激即可引起支气管收缩、分泌物增加。
(二)阻塞性肺气肿的发病机制
1.慢性支气管炎症使细支气管管腔狭窄,形成不完全阻塞,呼气时气道过早闭合,肺泡残气量增加,使肺泡过度充气。
2.慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去其支架作用,致使呼气时支气管过度缩小或陷闭,导致肺泡内残气量增加。
3.反复肺部感染和慢性炎症,使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加,损害肺组织和肺泡壁,导致多个肺泡融合成肺大泡(2006-2-046)。
4.肺泡壁毛细血管受压,肺组织供血减少致营养障碍而使肺泡壁弹性减退。
5.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡 人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子(主要为α1-抗胰蛋白酶),吸烟可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶,烟雾中的过氧化物还使α1-抗胰蛋白酶的活性降低,导致肺组织弹力纤维分解,造成肺气肿。
此外,先天性遗传缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。
【ZL】9阻塞性肺气肿最基本的发病机制是(2005)
A肺大泡
Bα1-AT缺乏
C肺小血管痉挛
D分泌物所致单向活瓣作用
E支气管炎症致细支气管不完全阻塞
【ZL】10.引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是(2006)
A.吸烟
B.感染
C.大气污染
D.过敏反应
E.副交感神经功能亢进
【ZL】7慢性阻塞性肺气肿发病的最主要因素是(2003)
A感染
B.吸烟
C.大气污染
D.过敏反应
E.副交感神经功能亢进
12.细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成(2003)
A.肺不张
B.肺纤维化
C.支气管扩张
D.气胸
E.肺气肿
E(2003)
2006-2-046.反复肺部感染造成肺气肿的主要机制是
A.使α1-抗胰蛋白酶的活性降低
B.破坏小支气管壁软骨而失去支架作用
C.使细支气管管腔狭窄而形成不完全阻塞
D.肺组织供血减少致营养障碍而使肺泡壁弹性减退
E.使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加而形成肺大泡
答案;
E
二、病理生理
(一)慢性支气管炎早期主要是纤毛上皮细胞的损害,以后逐渐出现管壁纤维化与管腔狭窄,当病变蔓延至细支气管和肺泡壁时,可形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生,进而发生阻塞性肺气肿和肺间质纤维化。
慢支早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常,随着病情加重而出现大、小气道气流阻塞。
46慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是
A大气道功能异常
B小气道功能异常
C大、小气道气流阻塞
D限制性通气功能障碍
E混合性通气功能障碍
B
解析:
慢性支气管炎早期病变局限于细小气道,仅闭合容积增大,反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。
9.慢性支气管炎有小气道阻塞时,最敏感的肺功能检查指标是
A.一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少
B.残气容积明显增加
C.呼吸道阻力增加
D.闭合容量减少(增加)
E.频率依赖性肺顺应性降低
D
(二)肺气肿肺过度充气、膨胀,肺组织弹性降低,常有肺大泡形成。
呼吸功能变化主要表现为残气容积增加;
大、小气道气流阻塞;
以及因肺毛细血管损害导致弥漫面积减少与通气/血流比例失调,引起肺换气功能障碍。
由于通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留,而出现呼吸呼吸衰竭。
21.慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是(2001)
A.肺泡膨胀
B.细支气管不完全阻塞
C.肺泡壁弹性减退
D.肺小动脉痉挛
E.肺纤维化
答案:
C(2001)
三、临床表现与临床分型
(一)症状慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。
由于支气管粘膜充血、水肿,以及分泌物积聚于支气管腔内,均可引起咳嗽。
患者咳痰一般为白色泡沫痰或粘液痰,急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰,且咳嗽加重、痰量增加。
喘息型慢支有支气管痉挛,可出现喘息,常伴有哮鸣音。
当慢支并发阻塞性肺气肿时,在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难,最初仅在活动时的气急,随着病情加重静息时也感气急,严重时可出现发绀、头痛、嗜睡、神志不清等呼吸衰竭症状。
6.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时,最主要的临床表现是
A.咳嗽加重
B.咳白色泡沫痰与粘液痰
C.咳脓性痰且痰量增加
D.肺部有哮鸣音
E.肺底部有细湿啰音
C
(二)体征慢支急性发作期可有肺部散在的干、湿啰音,以背部和肺底部较多,咳嗽后可减少或消失。
喘息型慢支肺部可听到哮鸣音,而且不易完全消失。
并发肺气肿时出现桶状胸,触诊语颤减弱,叩诊呈过清音、肺下界降低,听诊呼吸音减弱等肺气肿体征。
7.不属于阻塞性肺气肿的体征是
A.桶状胸
B.触觉语颤增强
C.肺下界和肝浊音界下降
D.〖ZK(〗叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出〖ZK)〗
E.肺泡呼吸音降低,呼气明显延长
(三)慢支的临床分型
1.单纯型 主要表现为咳嗽、咳痰。
2.喘息型 除有咳嗽、咳痰外,尚有喘息和哮鸣音。
目前认为,喘息型慢支实质上为慢支合并哮喘。
四、实验室和其他检查
(一)X线检查慢支早期可无异常,随病情发展引起支气管壁增厚或肺间质炎症与纤维化,可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱,呈网状或条索状阴影,以下肺野较明显。
合并感染时肺纹理周围可有斑点状模糊阴影。
肺气肿时可显示胸廓扩张,肋间隙增宽,膈降低且变平,两肺野透亮度增加。
(二)呼吸功能检查慢支早期可无异常,如有小气阻塞时,最大呼气流量-容积曲线显示50%、25%肺活量位的最大呼气流量(
、
)降低,最大呼气中段流量(MMEF)降低。
当大、小气道有明显阻塞时,一秒钟用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)降低(<
70%)。
合并肺气肿时尚有残气容积增加,残气容积(RV)/肺总量(TLC)>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。
【ZL】13慢性支气管炎呼吸功能开始出现异常最主要表现为(2005)
A小气道阻塞
B〖KG*5〗FEV1/FVC<70%C〖KG*5〗MW降低
D〖KG*5〗RV增加
E〖KG*5〗DLco降低
8.诊断阻塞性肺气肿,最有价值的是
A.PaO2低于正常
B.残气量/肺总量>
40%
C.第一秒用力呼气量/用力肺活量<
60%
D.最大通气量低于预计值的80%
E.潮气量低于预计值的80%
14.男性,50岁。
反复咳嗽、咳痰4年,近半年来发作时常伴呼吸困难。
体检:
双肺散在哮鸣音,肺底部有湿啰音。
肺功能测定:
一秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%,残气容积/肺总量为35%。
诊断应考虑为(2004)
A.慢性单纯型支气管炎
B.慢性喘息型支气管炎
C.支气管哮喘
D.慢性支气管炎合并肺气肿
E.支气管哮喘合并肺气肿
B(2004)
先有慢性支气管炎;
后有气道痉挛,故选B。
(三)动脉血气分析当出现呼吸功能不全而有明显缺氧和二氧化碳潴留时,则动脉血氧分压(PaO2)降低,二氧化碳分压(PaCO2)升高。
五、诊断与鉴别诊断
(一)慢支的诊断根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连续两年以上,并除外其他原因(如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心脏病、心力衰竭等)所致的慢性咳嗽者,即可做出慢支的诊断。
如每年发病持续不足三个月,但有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。
【ZL】11慢性支气管炎的诊断标准是(2002)
A咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续2个月,连续2年以上。
并排除其他心肺疾病
B.咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续3个月,连续2年以上。
C.咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续4个月,连续2年以上。
D.咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续4个月,连续3年以上。
E.咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续2个月,连续3年以上。
【ZL】6慢性支气管炎的诊断标准是(2004)
A.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续2个月,连续2年以上
B.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续2个月,连续3年以上
C.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续1年以上并排除其他心肺疾患)
D.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续1个月,连续2年以上
E.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续≥2年并排除其他心肺疾患
【ZL】2男性,50岁,6年前始有咳嗽和咳痰,逐年加重,常持续数月,多次摄胸片两肺纹理增粗。
首先应考虑为
A.支气管扩张症
B.支气管肺癌
C.慢性支气管炎
D.肺结核E.肺结节病
【ZL】6男,56岁,慢性咳嗽、咳痰20年,冬季、早春明显。
一周前因受凉后畏寒、发热、咳嗽加重,咳黄色脓痰。
双肺少量干湿性NFDA6音。
X线检查:
肺纹理增多。
最可能应诊断为(2000)
A.肺结核
C.支气管扩张症
D.肺炎球菌肺炎
E.慢性支气管炎急性发作
【ZL】16.女,68岁。
高血压病20年,活动后心悸、气短3年。
l周前受凉后咳嗽、咳黄痰,喘憋加重,不能平卧。
否认慢性咳喘史。
查体:
BPl70/100mmHg,心率115次/分,P2亢进,心律齐。
双肺满布哮鸣音及中小水泡音。
其喘憋最可能的原因是(2006)
A.支气管哮喘
B.慢性支气管炎急性发作
C.肺栓塞
D.心力衰竭
E.急性心包炎
(二)阻塞性肺气肿的诊断根据慢支的病史或长期吸烟史,临床上出现逐渐加重的呼吸困难以及肺气肿体征,X线检查显示肺气肿征象,肺功能检查RV/TLC>40%,可做出诊断。
13.男性,65岁,吸烟40余年,慢性咳嗽,咳痰20余年。
近2年来劳累时有气急。
两肺呼吸音减弱,肺下界下移,两肺底有细小湿啰音。
最可能的诊断是(2002)
A.大叶性肺炎
B.肺气肿
C.胸腔积液
D.支气管哮喘
E.气胸
B(2002)
患者有吸烟史,慢性咳嗽,咳痰,劳累时有气急,两肺呼吸音减弱,肺下界下移均为肺气肿体征,故选B。
(三)鉴别诊断慢支和肺气肿应与以下疾病相鉴别:
1.支气管哮喘 其临床特征为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作时两肺满布哮鸣音,缓解后可无症状。
而喘息型慢支常在多年咳嗽、咳痰之后出现喘息症状,控制感染和解痉等治疗后症状可缓解,但肺部鸣音不易消失。
2.支气管扩张症 其临床特征为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血,病变部位常有固定的湿啰音,可有杵状指(趾)。
X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状,支气管造影或胸部CT检查可确定诊断。
3.肺结核 常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状,以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。
经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。
4.肺癌 患者年龄多在40岁以上,有长期吸烟史,常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变,反复发生或持续痰中带血,以及胸痛等临床症状。
X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影,或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。
痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。
15.男性,62岁。
慢性咳嗽10年,近半月来出现阵发性干咳,持续痰中带血。
X线胸片显示左肺下叶不张。
为明确诊断最有意义的检查方法为(2004)
A.纤维支气管镜检查
B.痰细菌培养
C.结核菌素试验
D.肺功能测定
E.血清癌胚抗原测定
A(2004)
纤维支气管镜检查可除外肺癌。
六、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念
根据1997年我国制定的CDPD诊治规范,COPD的定义为:
COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。
气流阻塞进行性发展,但部分有可逆性,可伴有气道高反应性。
该定义表明COPD的特征是具有气流,阻塞气流阻塞的原因除慢支所致气道狭窄和阻塞外,还可由肺气肿所致的肺弹性回缩力降低而引起。
气流阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。
没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD。
(2~4题共用选项)
A.以阻塞性通气功能障碍为主
B.以限制性通气功能障碍为主
C.混合性通气功能障碍
D.以弥散障碍为主
E.以呼吸中枢功能障碍为主
【ZL】2结核性渗出性胸膜炎
【ZL】3.阻塞性肺气肿
【ZL】4自发性气胸答案:
(7~8题共用题干)(2003)
女性,55岁,为慢性阻塞性肺疾病(COPD))气肿型患者。
近年来轻微活动即感气急,咳嗽轻,咳痰少。
血气分析:
PaO29.3kPa(70mmHg),PaCO24.8kPa(36mmHg)。
7.该COPD患者病情发展已出现(2003)
A.I型呼吸衰竭
B.Ⅱ型呼吸衰竭
C.低氧血症
D.高碳酸血症
E.以上都不是
8.根据血气分析结果,该患者的呼吸功能障碍为(2003)
A.通气功能障碍
B.换气功能障碍
C.通气和换气功能障碍并存
D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低
E.通气/血流比例降低
B(2003)
关键掌握呼吸衰竭的概念及分类。
COPD按其临床特征可分为以下类型:
(一)气肿型(又称红喘型,A型) 患者呈喘息外貌、无发绀,肺气肿的症状和体征明显,而气道感染和炎症较轻。
由于常发生过度通气,血气分析PaO2轻度降低,PaCO2一般正常或降低。
【ZL】8符合肺气肿A型表现的是(2003)
A.年龄较轻
B.桶状胸不明显
C.PaO2明显降低
D.全小叶型肺气肿
E.PaCO2常明显升高
(二)支气管炎型(又称紫肿型,B型) 患者多肥胖,有发绀,气道感染和炎症明显,而肺气肿较轻。
由于气道阻塞较重,血气分析PaO2显著降低,PaCO2常明显增高。
【ZL】1支气管炎型(B型)慢性阻塞性肺气肿的临床特征是
A.多见于老年人
B.气喘多呈持续性
C.肺呼吸音明显降低
D.PaO2显著降低
E.PaCO2一般正常
(三)混合型 气道感染和炎症,以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。
【ZL】5慢性阻塞性肺气肿最主要的症状是(2002)
A.慢性咳嗽
B.晨起咳痰量多
C.发作性喘息D.逐渐加重的呼吸困难
E.常继发肺部感染
七、并发症
(一)肺部急性感染可为呼吸道感染或肺部炎症。
此时临床表现为畏寒与发热;
咳嗽、咳痰、气急加重;
咳脓性痰且痰量增加;
肺部啰音增加;
血白细胞总数或中性粒细胞增多。
(二)自发性气胸肺气肿患者肺大泡破裂时易并发自发性气胸。
患者常于剧咳或用力过猛后出现突然加剧的呼吸困难,伴有明显的胸痛;
体检时出现患侧胸部隆起,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,气管移向健侧等体征,即可做出初步诊断。
X线检查显示气胸征可明确诊断。
22.女,60岁,慢性咳喘20年,剧烈咳嗽3天,无咳痰、咯血及发热,半小时前突发胸痛,呼吸困难,不能平卧,伴发绀。
血压150/100mmHg,呼吸40次/分。
右胸语颤减弱,呼吸音减低。
心率110次/分。
以上表现符合(2001)
A.肺梗死
B.急性心肌梗死
C.急性左心衰竭
D.阻塞性肺气肿
E.自发性气胸
E(2001)
根据病史患者有慢性呼吸系统病史,剧烈咳嗽后出现突发胸痛,呼吸音减弱,不能平卧,血压升高,呼吸急促。
查体右胸语颤减弱,呼吸音减低。
心率110次/分,故为自发性气胸。
(三)慢性肺源性心脏病 参阅下一单元
4.慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是
A.肺源性心脏病
B.肺肉质变
C.肺脓肿
D.纤维素性肺炎
E.肺萎陷
八、治疗
(一)慢支急性发作期的治疗
1.控制感染 呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等,治疗上可选用青霉素类(青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等),大环内酯类(红霉素、罗红霉素等),氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等),第一、二代头孢菌素(头孢唑啉、头孢克洛等)。
重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主,治疗上可选用第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定等)静脉滴注,或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。
【ZL】10慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是(2002)
A.应用糖皮质激素
B.应用支气管扩张剂
C.应用祛痰止咳药
D.增强免疫功能
E.抗感染治疗
11.慢性支气管炎患者呼吸道感染时,最常致病的革兰阴性杆菌为(2002)
A.肺炎克雷白杆菌
B.流感嗜血杆菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.绿脓杆菌
3.慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为
A.控制呼吸道感染
B.给予祛痰药物
C.给予止咳药物
D.应用解痉平喘药
E.吸入糖皮质激素
5.慢性支气管炎急性发作患者,伴发热。
使用头孢他啶两周后,体温曾一度降至正常,症状缓解。
后再次出现发热,经检查,口腔粘膜有白色念珠菌感染,此时抗生素拟改用
A.红霉素
B.氯霉素
C.青霉素
D.两性霉素B
E.环丙沙星
慢性支气管炎症发作患者经光谱抗生素治疗好转后再次发热,口腔有白色念珠菌感染,考虑为继发的二重感染,治疗应选用抗真菌药。
2.祛痰与镇咳 祛痰药能降低痰液粘度,以利咳出。
常用药物有溴己新16mg,每日3次;
羧甲司坦0.5g,每日3次,氨溴索30mg,每日3次。
剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、苯丙林等。
对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者,应以祛痰为主,协助排痰,以畅通呼吸道。
应避免使用强烈镇咳剂,以免阻碍排痰,加重呼吸道阻塞和炎症。
10.对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者,不宜使用的药物为(2002)
A.氧氟沙星
B.溴己新
C.羧甲司坦
D.氨溴索
E.可待因
E(2002)
3.解痉平喘 有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异内托溴铵等平喘药。
使用支气管舒张药效果不佳者可短期应用泼尼松,每日20~40mg口服。
【ZL】1慢性支气管炎病人的下列表现中,哪项不应使用抗生素
A.咳黏液样痰
B.发热
C.喘息伴哮鸣音D.两肺下部散在湿罗音
E.血白细胞1.5×
109/L
(二)肺气肿的治疗治疗目的在于改善呼吸功能。
有气急症状者可适当应用舒张支气管药物。
患者可进行呼吸肌功能锻炼,作腹式呼吸,缩唇深慢呼气,以加强膈肌等呼吸肌的活动,从而改善呼吸肌功能。
对明显低氧血症患者[PaO2<7.3~8.0kPa(55~60mmHg)]可进行长期家庭氧疗,每天10~15小时1~2L/min的吸氧,可减轻呼吸困难,延长生存期。
2.肺气肿患者为改善其呼吸功能,主要措施为
A.应用抗生素预防感染
B.长期服用祛痰止咳药
C.长期应用解痉平喘药
D.长期吸入糖皮质激素
E.进行呼吸肌功能锻炼
九、预防
(一)戒烟是防治慢支与肺气肿的首要措施,戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展患者戒烟后可使症状减轻,肺功能改善。
(二)注意保暖,避免受凉,预防感冒。
(三)增强机体的防御免疫功能。
(四)改善环境卫生,消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。
(7~9题共用题干)(2000)
男,55岁。
咳嗽、咳痰10余年。
近2年来加重,常咳黄色脓痰,伴有气喘。
1周前受凉后症状加剧,发绀,两肺闻及湿性NFDA6音及哮鸣音。
【ZL】7最可能的诊断是
A.支气管哮喘继发感染
B.支气管扩张症继发感染
C.慢性喘息型支气管炎急性发作
D.肺结核继发感染
E.尘肺继发感染
【ZL】8最能提示该病人并发慢性阻塞性肺气肿紫肿型的表现是
A.慢性咳嗽、咳痰痰量多
B.呼吸困难明显
C.肺气肿体征明显
D.肺功能检查残气量增加明显
E.血气分析氧分压下降明显
【ZL】9最重要的治疗措施是
A.吸氧+解痉平喘
B.抗生素+解痉平喘
C.祛痰剂+抗生素
D.吸氧+糖皮质激素
E.糖皮质激素+祛痰剂
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