第十五章肠内营养支持Word文件下载.docx
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–消化道损伤、梗阻或手术
–消化道瘘和短肠综合征
–胰腺炎/炎症性肠病
–高分解代谢和慢性消耗性状态
–术前准备和纠正及预防手术前后营养不良
–特殊疾病
✓多脏器功能障碍、器官移植、干细胞移植、代谢性疾病等
–家庭肠内营养支持
●EN禁忌证
–严重感染、衰竭和休克等
–术后消化道麻痹所致肠功能障碍
–完全性器质性肠梗阻
–活动性消化道出血
–高流量小肠瘘
–严重腹泻和极度吸收不良时
–严重腹腔内感染
第三节
肠内营养实施方法
●EN途径
–口服\鼻胃管\鼻肠管\胃造口\空肠造口
✓导管的尖端应达到幽门或Treitz韧带以下
✓鼻肠导管:
单腔,双腔
✓顶端螺旋状或带囊导管
管饲肠内营养途径选择
●短期置管EN
–鼻胃导管
–鼻肠导管
✓鼻十二指肠导管、鼻空肠导管
●长期置管EN
–胃造口术、十二指肠或空肠造口术
%鼻肠管与空肠造口更适用于危重病人
空肠穿刺置管
●空肠穿刺置管(NCJ:
needle-catheterjejunostomy)
–术后早期施行肠道喂养的最佳通路
–严重并发症仅1%
–NJC的主要适应症
✓手术时存在严重营养不良
✓较大上消化道手术
✓严重创伤行开放手术
✓手术后可能接受放、化疗治疗
经皮胃或空肠造口置管
●经皮内镜胃造口术(PEG—percutaneousendoscopicgastrostomy)
●经皮内镜空肠造口术(PEJ--percutaneousendoscopicjejunostomy)
–1980年美国儿外科Michael和Ponsky首先报道
–目前更多经空肠营养管施行肠道喂养,采用PEG/J可同时行胃肠减压
肠内营养的投于方法
●口服
●管饲
–定时灌注(Bolus)
–连续输注(Continuousdrip)
–间歇连续输注(Intermittentdrip)
肠内营养的输注方式选择
●连续输注优缺点
–腹胀、腹泻、腹痛少
–胃液酸度下降,肠内细菌易在胃内定居并移至呼吸道,发生肺炎机率高
●间歇持续输注法优点
–有一定的间歇期(16~18h/24h,1h/3h)
–胃液pH可降至正常范围
–肠腔维持生物周期节律
肠内营养输注设备
●喂养泵
–营养液较稠厚时
–十二指肠或空肠喂养时
–控制速度(高渗液体)
●喂养管
–细\粗
–软\硬
●输液系统
–储液器
–输液管
●操作要求
–①接头少
–②一个病人使用一套设备
–③输液管每日更换
–④储液器每日清洗消毒
–⑤营养制剂应在推荐的时间里输完
–⑥严格执行操作制度
–⑦定时冲洗输液管
第四节肠内营养制剂
●大分子聚合膳
–匀浆膳
–多聚膳
●半要素膳(低聚配方)
●要素膳(单体配方)
●专病配方
匀浆膳
●制备要点和缺陷
–根据病情来调整饮食处方,在无菌环境下准备
–需去掉配方中的粗纤维
–配制后需冷藏在7º
C下,室温下连续滴住不>
6小时
–为防止阻塞喂养管,配制后应该过滤
–只能用于鼻胃管或胃造瘘管喂养
–此配方热卡密度较低,需加强对病人的监测
–易堵塞喂养管,易污染
多聚膳
●主要成分
–氮源:
整蛋白(大豆蛋白、酪蛋白或乳清蛋白)
–碳水化合物:
低聚糖、麦芽糖或淀粉
–脂肪:
植物油
–足量的矿物质、维生素和电解质
●大多数制剂有以下特点
–热卡密度:
1~1.5~2kcal/ml
–含氮浓度:
5-7g/L
–NNC:
N=150-200:
1(kcal/g)
–不含乳糖和麸质
–渗透压在300mOsmol/L左右
–口味好,能口饮
–胃、十二指肠或空肠喂养有很好的耐受性
低聚配方(半要素膳)
●主要成分和特点(通常用于管饲病人)
双肽、三肽和一些游离氨基酸
低分子的麦芽糖糊精和双糖
不等量的LCT(-3和-6EFA)和MCT(能源)
–公认需要量的必需营养素:
矿物质、维生素、微量元素
–含有所有RDA推荐量的矿物质和微营养素
–热卡密度、含氮量和热氮比同要素膳,渗透压低于要素膳
单体配方(要素膳)
●主要成分(通常用于管饲病人)
结晶氨基酸
单糖和双糖
不等量的MCT和EFA
1kcal/ml
–含氮浓度:
6-8g/L
N=150:
–钠含量通常是较低的
–渗透压较高(400-700mOsmol/L)
–口味差
肠内营养制剂的研究进展
●小肠粘膜细胞
–具有游离氨基酸、二肽和三肽的转运系统
–低聚肽经刷状缘上的氨基肽酶水解为游离氨基酸、二肽和三肽
–游离氨基酸、二肽和三肽的不再需要消化,其氮的吸收较为迅速和完全
●比较短肽与整蛋白配方对ICU病人蛋白质代谢影响表明:
短肽配方使快速转换蛋白水平明显高于整蛋白组
特殊配方制剂(Specialformula)
●肝病专用配方(高支链氨基酸)
●肾病专用配方(必须氨基酸)
●胃肠功能不全配方(要素配方)
●应激和免疫调节配方(免疫增强)
●呼吸功能不全配方(高脂肪)
●糖尿病专用配方(低生糖指数)
肠内营养配方选择的主要标准
●氮源种类
–整蛋白:
EnSure、PediaSure
–水解蛋白:
Pepti-2000、Peptamen
–氨基酸:
Elental、VIVONEX-Pediatric
●热卡密度:
1、1.5、2Kcal/ml
●蛋白质含量:
<
20%vs>
20%总热卡
●应用途经:
Tube/oralvstubeonly
●费用
肠内营养配方选择的次要标准
●渗透压:
等渗、高渗
●乳糖含量
●纤维含量
●脂肪含量及来源:
MCT、LCT
●微营养素含量
●形式:
liquid/powder
●临床研究报告:
科学性、可信性
特殊营养素
●精氨酸(Arginine)
●谷氨酰胺(Glutamine)
●膳食纤维(Fiber)
●-3脂肪酸(-3FattyAcids)
●核苷酸(Nucleotides)
特殊营养素的相关研究
●谷氨酰胺(Gln)
–肠粘膜与免疫细胞等的重要能源物质
–增加配方中Gln含量,能够促进肠粘膜细胞的防御功能
–Gln在小肠吸收较好,可促进肠粘膜细胞的生长与防止细菌易位
–通过增加小肠对葡萄糖的吸收和肝细胞对葡萄糖的摄取来调节葡萄糖水平
●精氨酸
–食物中添加精氨酸可促进伤口愈合
–调节内分泌活性和改善免疫机能
–应激状态下的危重病人体内精氨酸不足
●膳食纤维
–可溶性纤维在结肠内酵解产生SCFA
–为粘膜细胞供能及改善血液循环
–有助于结肠粘膜上皮细胞增生,改善粘膜屏障
特殊肠内营养配方(举例)
●胃肠功能不全的配方
–低聚配方:
有利于消化和吸收
–谷氨酰胺:
提高小肠粘膜细胞的增殖和分化
–膳食纤维:
是SCFA的前体,营养结肠粘膜
●适应证
–胰腺功能不全/SBS/IBD/肠瘘等
危重病人肠内营养时机
●早期肠道喂养多建议在患病的24~72小时内开始
–有部分吸收、消化功能的肠道
●前提是病人的血流动力学基本稳定
–经过早期复苏与抗休克治疗,病人循环状态达到稳定
–水、电解质与酸碱失衡已纠正
–严重低蛋白血症纠正(血浆白蛋白水平>
25g/L)
●腹腔感染灶清除或得到控制,有条件建立胃肠道喂养的通路
●胃液贮留量<
200~300ml/d,无腹胀,肠鸣音(+)
第五节肠内营养并发症及其防治
–胃肠道:
胃肠道不耐受性
–机械性:
与导管相关的并发症
–感染性:
与EN相关的肺部感染
–代谢性并发症:
较肠外营养少
胃肠道并发症及其处理
●恶心、呕吐和腹胀
–占20%EN病人,增加吸入风险
–胃排空延迟、气味难闻、脂肪含量高、渗透压过高或输注速度过快等原因
–清醒病人的危险信号包括腹部不适和腹胀
–怀疑胃排空延迟,需减少镇静剂使用,改用低脂配方或降低营养液的浓度、减慢输注速率和给予促胃肠动力药
●引起腹泻相关因素
–2%~63%
–>
3次/天水样便/连续>
500ml/天×
2天以上软便或水样便
–制剂不耐受(乳糖\脂肪\渗透压)
–肠道菌群紊乱
–速度快\温度低
–低蛋白血症
–营养液污染
●处理步骤
–大便培养
–回顾病人用药情况
–调整输注速度
–腹泻持续,禁食24小时
–疑肠功能受损,选用要素或半要素配方,或添加特殊营养素
–上述方法不能解决,腹泻持续,则可考虑PN
机械性并发症及其处理
●粘膜压迫性坏死、溃疡和脓肿形成
–选择细软的喂养管预防
–长期管饲喂养经皮胃造瘘术(PEG)
–去除压迫原因
●喂养管的错位和移位
–可引起吸入、腹泻或腹膜炎
–在皮肤位置作好标记
–听诊吹气法、pH值的测定
–需要时X线检查
喂养管位置的确定
●置管时监测抽出液pH,有助于判断其导管顶端的位置
–pH<
2提示位于胃内
–pH>
45提示达到空肠上段
●X线摄片
机械性并发症及其处理
●喂养管阻塞
–最常见的并发症之一
–常继发于未正确冲洗而导致凝块形成
–相关因素:
导管的直径、护理质量、造瘘管的类型和持续时间
–用温水常压交替冲洗和抽吸可解决大部分阻塞
●造瘘口的渗漏
–显示喂养管可能已损坏
–造瘘口感染
–造瘘口直径大于喂养管的外径
感染性并发症及其处理
●吸入性肺炎
–危险因素
✓意识障碍、恶心反射减弱、咽部神经受损、食管括约肌无力、食道返流、胃排空延迟、喂养管移位、仰卧体位等
–处理
✓立刻停输,并抽尽胃内容物
✓鼓励或刺激病人咳嗽
✓吸出气道内残留,必要时气管镜帮助下清除
✓适当合理正规应用抗生素
–预防
✓45°
半卧位
✓Q4h检测胃潴留情况:
如胃潴留量>100ml,应减慢滴速或暂停
✓必要时联合应用促胃肠动力药
✓同时检查喂养管位置和刻度
✓高危病人优先考虑空肠喂养
感染性并发症及其处理
●微生物污染和感染
–不恰当应用
✓家庭自制匀浆较商品肠内营养制剂含有明显多的细菌
✓当受污染的喂养剂直接注入十二指肠或空肠,会引起很高的感染发生率
✓稀释、添加、调味、分装和用于冲洗和灌药的附加管道等都会增加污染的危险性
–合适的配方选择和减少操作步骤可降低污染的危险
✓选择商品化的配方
✓严格按照卫生操作顺序
✓无菌的密闭系统可防止污染
代谢性并发症及其处理
●同肠外营养,轻于肠外营养
●也需严密关注患者的代谢和水电解质平衡
–高血糖、低血糖
–高血脂
–水负荷过度、脱水
–钠、钾、钙、磷、镁等
–各脏器功能监测
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