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办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任,分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。
办公室应根据总公司要求制
定当地的工作方案,组织领导行动开展,上报相关数据及信息。
二、工作目标
(一)在短期时间内,在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮,引起社会各界的广泛重视,震慑违法犯罪分子。
(二)以各省级分公司为单位,集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙,完成总公司布置的反欺诈工作任务。
(三)建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系,将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。
三、近期重点工作任务
专项工作要按照“办实事,有实效”的要求,各省级分公司在近期须抓好以下几项重点工作:
(一)加强与公、检、法机关合作,从快、从严打击保险欺诈行为
各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作,对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为,力争从快、从严地追究违法者刑事责任。
对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。
(二)联合同业公司,加大行业内协同打假力度
要充分发挥公司在行业内的领导地位,积极协调、推动、联络同业公司,加大公司间的信息交流和沟通,建立行业内的协同打假机制,加大行业内协同打假力度。
(三)加大宣传力度,将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮
1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项
工作,切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材料;
2、对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法
分子的处罚结果进行宣传报道,对不法分子进一步起到威慑作用;
3、对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传,突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益,从而赢得社会公众对反欺诈工作的支持和响应。
通过宣传,力争形成社会公众共同参与打假,使得制假、造假行为无处藏身的社会良好氛围。
通过上述宣传工作,再次掀起专项工作的高潮。
(四)深化检查,保证不走过场
各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的基础上,通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方式,进一步深化检查,加大打击力度。
保证打假不走过场。
尤其对于第一阶段打假效果不显著,且赔付率居高不下的分支机构,应作为此次开展专项活动的重点地区。
(五)进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度
1、各省级分公司参考总公司设定的风险要素,结合本地区的情况,通过IT系统进行案件数据提取,锁定目标案件,集中力量进行检查;
2、从财务付款端入手,通过赔款支付对象、赔款流向等关键信息,发现问题,倒查赔案;
3、从201X年12月31日起,对出险时间在晚10:
00至凌晨6:
00,估损金额在1万元以上的案件,必须进行100%的第一现场查勘;
4、各分公司应对一个保单年度内出险5次以上(含5次)且赔付率高于200%的保单所涉及赔案提取清单进行逐笔复查;
对起保2个月内有效立案件数在3次以上的,且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查;
5、对201X年1月1日以后出险的,出险时间距离保单起保日期在15天以内的盗抢险案件,必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告;
6、对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查;
7、各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费用列支情况,对于明显超出正常范围的费用支
出,要一查到底。
(七)各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈工作举报电话和举报邮箱,并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实。
对于实名举报的,必须开展调查并出具调查报告。
四、近期重点工作安排
(一)工作方案确定阶段(201X年12月)
总公司制定专项工作方案。
各省级分公司应按照工作方案的要求制定本地区工作方案和配套的实施细则。
(二)集中打击阶段(201X年12月至201X年上半年)按照工作方案要求针对符合特定标准的案件进行集中
调查,完成此次专项工作的短期工作任务。
(三)总结验收阶段(201X年7月)
总公司将对各省级分公司开展情况和取得成果进行集
中验收,并根据验收结果和统计数据评选专项行动的先进单位和个人。
同时,公司将根据实际效果将此次专项工作中的一些举措固化为长期工作内容。
五、建立“专项工作”的长效机制
各省级分公司要在近期重点工作取得成果的基础上,着力构建“一支专门队伍,五项管理机制”,逐步建立公司车险理赔反欺诈体系。
(一)逐步建立反欺诈专门队伍
各省级分公司应根据当地人员情况,抽调反欺诈业务骨干组成反欺诈专业队伍。
该队伍的主要任务是:
对业务处理过程中发现的可疑赔案进行反欺诈调查;
委托外部机构对可
篇二:
湖北分公司打假减损管理办法
为了确保理赔案件的真实性,损失的准确性,有效打击虚假案件,保持客服队伍的战斗力和纯洁性,特制定本办法。
一、打假减损管理定义和职责
打假减损管理指减损、拒赔、移送公安机关等有效打击假案的行为。
假案指通过编造或隐瞒事故真相、扩大保险损失等方式诈骗保险金的行为。
打假主要针对以下造假者:
一是制造假赔案、虚增或扩大赔付金额的汽车修理厂、保险兼业代理机构等;
二是内外勾结制造假赔案的保险机构人员;
三是借假赔案牟取不正当利益的客户;
四是编造、制造假赔案的不法团伙;
五是人伤案件挂床住院、小伤大养、以伤养病和不合理评残等问题。
二、理赔风险管理的方式
1、内部调查
在整个理赔过程中,各环节发现问题并根据案件涉及的问题类型由湖北分公司内部人员自主开展的,无第三方参入的案件调查处理方式。
2、举报
接到外界的举报电话或者举报信件,再根据举报内容开展的调查等管理措施的方式。
3、聘请第三方调查
根据案件涉及问题情况的复杂性,聘请经侦、调查公司
等第三方来完成案件风险管理的方式。
其中经侦等公安机关根据具体情况个案沟通处理方式,调查公司需签订协议来确保双方合作的合法和合规性。
三、理赔风险管理风险的确认及奖励
(一)、减损基数确认
1、车物损可能赔偿金额以理赔流系统核损通过金额为基础,在保险限额内核准最终实际减损金额;
2、人伤可能赔偿金额以人伤核损通过金额为基础,在保险限额内核准最终实际减损金额;
3、通过车险理赔流各审核岗发现存在违约情节、依据交警或消防等行政执法部门出具的文书做为拒赔依据的案件以案件在保险限额内的实际赔偿金额为准。
(二)、减损奖励标准
1、内部调查案件
1、以实际减损金额为准,对内部人员奖励费用不得超过实际减损的2%,最低奖励100元,最高奖励201X元。
上述奖励费用,70%用于奖励案件执行取证调查人员,30%予以提供线索资源的工作人员。
2、举报案件
公司只受理书面实名举报。
举报人要实事求是说明情况,签署真实姓名,提供具体联系方式。
公司将严格管理举报材料,根据举报人要求决定是否公开举报人身份。
举报事实一经证实,举报人是涉案人的,其曾参与假案情形将作从
轻或免予处理。
举报人是非涉案人的,未决案件按照减损的2%奖励个人,已决案件按成功追偿金额的5%奖励个人,最高奖励5000元。
3、第三方调查案件
聘请第三方需要支付的费用依据约定和合同规定执行,未决案件调查拒赔或者减损成公司,奖励费用不超过减损部分的20%:
已决案件调查结果明确但未追回赔款的奖励费用不超过10%,追回赔款的奖励费用不超过赔款的30%。
第三方调查前期预支的费用应该从总奖金额中扣除。
四、对申请奖励案件提交材料的要求:
(一)申报部门必须将调查全过程详细记录并以报告形式上报分公司,报告中必须详细注明奖金分配方案及受奖人明细资料。
(二)对被保险人亲自参与的假案,必须按《保险法》规定解除保险合同并不退还保险费用。
对非被保险人参与的假案,必须提供被保险人自愿放弃索赔声明书、或被保险人本人录音,并提供被保险人联系电话。
被保险人为法人或者企事业单位的,应有被保险单位盖章(行政公章);
如果情况特殊确实无法取得被保险人放弃索赔的证明(如被保险人已经死亡、出国、正在服刑期间、下落不明等),提奖部门必须提供该案被认定为假案的显著证据,并经分公司相关部门审核确认,上报分公司总经理批准后,方可提取奖励费用。
(三)拒赔案件奖励费用支付后,被保险人反悔并通过
诉讼等程序取得赔偿的案件,获取奖励费用应由相关人员如数退出。
五、审核支付流程
经审核,确认该案符合奖励范围后,经分公司客服负责人签字上报分公司总经理审批后发放。
所有减损奖励费用在该案件查勘费中列支,系统录入对应的查勘费金额结案后支付。
六、其它规定
(一)在上报拒赔案件奖励费用申请时,应严格审查是否符合奖励范围。
正常拒赔案件或依据相关部门依法提供的证据拒赔的,不得申请奖励。
(二)依靠举报人提供证据材料拒赔的,举报人奖励包含在总奖励费中。
(三)严禁以公安介入为名,扩大提奖比例。
一经查出,对指使或制假者处以奖励金额2倍的罚款。
(四)凡是以虚假手段申报、骗取奖励或扩大提奖比例的,责成部门及个人追回奖励费外,并对相关人员按奖励数额1倍处以罚款。
情节严重、金额巨大构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任。
(五)对不符合提奖条件、重复提奖或扩大提奖比例的案件相关审核人员未经查实即上报客服部负责人的,经核定审核错误后,对审核人员按多提奖励金额10%处罚。
(七)如被查案件确认为假案或扩大损失案,(包括已
赔案件)而理赔流审核流程通过,破案所提的奖励金额由该案首问责任人分担。
如果该案已赔付,责令相关责任人员在限定时间内追回损失;
如果无法追回,从相关责任人工资中扣回。
案件性质的确认,由客户服务部认定,报总经理室审核确定。
个人处罚比例及责任追究,由审核组提议报总经理室处理批示。
(八)对举报或查处的重复领奖、不符合奖励条件获奖或扩大奖励比例获奖的人员,按处罚及追回金额总数20%的奖励。
(九)对调查的虚假案件涉及到湖北分公司内部人员,对直接参入虚假案件的公司人员直接解除劳动合同;
调查过程中发现客户服务部人员在案件处理过程中“吃、拿、卡、要”的人员将给与调离岗位或者解除劳动合同处罚。
本则规定即日执行,最终解释权为湖北分公司客户服务部。
篇三:
车险骗赔分析及对策
日期:
11-08-31
随着社会经济的不断发展,人民生活水平的不断提高,私家车数量已占到汽车销售量的大半以上,私家车已经成为车险市场的主导力量。
但是由于存在道德风险,加之不正当利益的驱使,保险骗赔现象层出不穷,增加了保险公司的经营风险。
要想防范骗赔案件的发生,保险公司必须强化承保理赔机制,并且在防止“病从口入”的同时,完善各项理赔管理环节,把被动“亡羊补牢”转变为主动“未雨绸缪”。
提高理赔员工的个人素质,加大理赔案件的甄别力度,有效调动起职能部门、保险公司和广大社会群众反欺诈的积极性,从而达到打击假骗赔案的目的。
一、车险“假骗赔”案件的主要特点
手法之一:
外地出险、本地报案
事故车辆在外地发生了碰撞,造成车辆受损。
由于对外地情况陌生、对修理厂不信任等因素,导致保户出险后并不及时报案。
将车辆开回本地后制造假现场进行理赔,或者发生双方事故后已经向对方索要了修车费用,再次报案谋取不正当利益。
在伪造现场的过程中极易造成车辆损失扩大,从而损害保险公司利益。
手法之二:
小事故扩大损失,修车偷梁换柱、以次充好
车主与修理厂相互勾结,制造车险事故,致使车辆损失加大,在保险公司对车辆查勘定损后,用较低档的材料为客户修理,以高档材料的价格向保险公司索赔。
维修费用与修车费用的“差价”,被车主与修理厂联合“吃掉”。
更为严重的后果是,虽然修好了车辆,但却给今后的行车留下了安全隐患。
手法之三:
无中生有、旧件装车制造事故
修理厂将同类型的车辆损坏旧件装到保险标的上,在易于造假的地段,制造保险事故,向保险公司索要高额赔偿金。
手法之四:
一次事故,多次理赔
发生一次保险事故后,寻找不同的地点,反复向保险公司索赔。
同一辆保险标的,不同的驾驶员、不同的出险地点,但是损坏位置相同。
例如,汽车玻璃损坏,汽车玻璃经常在行驶过程中被前方车辆带起的石子打坏,但是受损面积不大,以前并未采取相关措施的情况下,只是简单地进行拍照定损,造成车主下次将玻璃彻底打坏再次报案。
手法之五:
编造属于保险责任范围内的保险事故向保险公司索赔
事故性质本来不属于保险责任范围,骗赔者谎报案情欺骗保险人。
如车辆出险时存在酒后驾驶、无证驾驶等问题,但车主当时不报案,次日再索赔或者偷换驾驶员,使保险人无法掌握出险时的真实情况。
手法之六:
提供虚假证明向保险人索赔
车主或其代理人(修理厂)以技术手段伪造交警事故处理证明,或疏通有关部门伪造证明。
在已查处的假骗赔案中,一些责任认定书、赔偿调解书、简易程序处理书、消防火灾证明、公安派出所证明存在问题,这些主管部门出具的伪证使得保险公司的查处难度加大。
与机动车辆相关的保险欺诈骗赔手法可谓五花八门。
面对这些机动车辆保险欺诈疑案,保险公司虽然有时掌握一些外围线索和情况,但由于走访调查不及时、采痕取证不到位、反欺诈体制不健全及相关法律不完善等,在假象面前往往力不从心、束手无策,难以收集到确实充分的欺诈骗赔证据,致使一些理应拒赔的除外责任案件和蓄意欺诈案件骗赔得逞。
二、机动车辆保险骗赔的风险防范
车险骗赔行为屡禁不止,如何打掉这个影响公司发展的“恶疾”呢?
笔者认为,在公司内部,相关职能部门严把各个关口,不为骗赔者提供便利。
一是加强承保时的风险管控,严密防范风险,提升管理水平;
二是理赔人员要善于从案情的点滴中发现蛛丝马迹,通过严谨的工作作风,使骗赔者无机可乘。
在外部,一方面协同有关部门、同业主体共同营造大的舆论格局,大力宣传保险法规,增强保险法律意识;
另一方面联合职能部门充分运用法律手段维护公司利益,防范和打击机动车骗赔案件。
(一)加强风险评估,提高承保质量
加强风险评估,提高承保质量,是防止保险欺诈发生的第一道防线,也是保险公司分辩良莠的最有利机会。
因此,当投保人提出投保申请后,保险人应严格审查申请书中所填写的各项内容和与保险标的有关的各种证明材料。
必要时,应对保险标的进行详细的调查,以避免保险欺诈的发生。
(二)通过保监会或者行业协会联系、沟通,联合市场上各家保险主体,共同营造打击假骗赔案的氛围
打破以前各家公司各自为战的局面,相互配合、紧密联系,通过信息共享、开展联合打击假骗赔案、疑难案件通报等手段,建立一个反欺诈平台,实现资源共享。
(三)建立制度,完善机制,提高抵御和识别保险诈骗犯罪的能力
机动车辆承保风险的控制与管理是防止车险骗赔最直接、最重要的手段,各保险公司应坚持验车承保工作,并切实加强保险单证的管理,加快微机签单的步伐,有条件的地区应采用防伪保单。
理赔是保险赔款的重要环节,具体包括查勘、定责、定损、缮制赔案、支付赔款等。
加强理赔管理,尤其要落实以下措施:
一是提高现场查勘率,坚持双人查勘事故现场;
二是坚持定损员定损制度,实行机动车辆集中定损;
三是认真进行赔案审查和复核等等。
(四)加强理赔队伍建设,提高人员素质
目前,打击骗赔的方式主要限于保险公司内部建立专业理赔队伍,从事现场查勘、质询、调查等工作。
理赔人员对是否假赔案的判断只是依据本公司范围内的数据和经验,因此加强
理赔队伍建设,经常进行业务培训,提高人员素质,尤其显得重要。
此外也要加大对业务员的管理力度,如不定期进行赔案抽查,一旦发现业务员参与骗赔行为的,予以处罚,严重者应立即解除劳动合同,并在行业内进行通报,必要时移送司法机关处理。
其次,要加强监督队伍建设,强化纪检监察、稽核审计工作的职能。
再次,要搞好业务培训,使全体员工尤其广大营销员都能知法、懂法、守法,并把个人利益同公司的整体利益联系起来,从基本上规范市场行为。
(五)加强与公安刑侦部门协作,建立沟通桥梁,形成长效机制,对于事故较大、性质恶劣的,加大打击力度,对造假者形成强大的威慑力。
(六)充分调动广大群众监督能力,加强保险知识普及,争取社会公众支持
保险公司应该加大保险知识和相关法律、法规的宣传,增强公民的保险意识和法制意识。
一方面通过新闻媒体宣传保险知识及与保险有关的法律知识,普及社会的保险意识,让广大公民充分认识到保险不是福利事业,减少对保险认识的误区,在社会上形成一个良好的经营环境。
另一方面是加强反车险欺诈的宣导,使公众明白,从短期看骗赔者诈骗的可能是保险公司的钱,但是从长远和整体来看,其实损害的是广大投保者的利益。
激励广大群众参与反欺诈的热情,实行奖励机制,对举报核实的骗赔案件根据损失金额的大小兑现奖励费用。
同时,建立完善的保密制度,严格为参与打假者保密,解除参与者的后顾之忧。
车险骗赔行为日趋严重的危害性,为我们敲响了警钟,我们必须有所行动。
风险是客观存在的,防范和控制风险是保险公司稳健经营的必要条件。
保险公司应充分调动和依靠政府职能部门、保险行业和广大社会公众的力量,形成全民打击骗赔的风气和氛围。
切实加强防范措施和完善风险管理制度,提高抵御和识别保险诈骗犯罪的能力,使损失减少到最低限度。
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