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医疗差错界定标准
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医疗差错界定标准
重庆华仁医院文件
华医字【2017】第4号
关于下发医疗差错
识别与界定范围的通知
(试行)
院属各科室
根据国家医疗管理法律法规,结合我院的管理制度,为了便于员工在工作期间对出现违规行为及程度的识别与界定,便于员工在临床工作中自觉依法依规约束自身行为,经院部决定下发《医疗差错识别与界定范围》,请各科遵照执行。
附件《医疗差错识别与界定范围(试行)》
重庆华仁医院
2017年2月20日
重庆华仁医院2017年2月23日印发
附件:
《医疗差错识别与界定范围》
(试行)
一、临床及相关科室
一般差错:
1.应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者;
2.常规医嘱应在上午上班后2小时内开出,上级医嘱未执行,对诊断、治疗有负面影响,或非特殊情况当日安排患者出院者;
3.体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化,对比重要的辅助检查不及时而导致误诊者;
4.未记录药物过敏史,或漏开过敏试验,而导致误用过敏药物;
5.申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者;
6.违反无菌操作规定进行诊疗操作,或检查治疗中造成断针、断管等,但未造成严重影响者;
7.伤口、体腔内留置引流条(管)未适时取出者;
8.各类检查报告单24小时内未归存运行病历中,患者出院后24小时内病历资料未完善或未完成一级评分者,10日内未完成二级评分者,逾期病历资料未归档者;
9.未经管理部门同意违规向患者提供病历或检查资料(含复印资料)者;
10.未经管理部门许可,私自调换、截留、套取药品者;
11.择期手术当天,出现准备不充分,检查项目不全、报告单未回、医嘱未下、手术通知单未送、医患沟通未签字等违反手术管理基本程序者;
12.各项医疗文书资料出现基础信息错误、术语不规范、不严谨及逻辑错误,或丢失重要资料者;
13.未按时限要求提交各类统计报表或报表数据错误者;
14.院内生活垃圾与医疗垃圾混装者。
严重差错:
1.拒收、推诿病人,致使病情恶化,增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者;
2.各种诊疗操作未按《常见疾病诊疗规范》或违反无菌操作规定发生感染等并发症者。
3.各种检查或术中误伤重要组织、器官者;
4.因误诊或主观臆断而致治疗原则差错,延误治疗时间,影响治疗效果;
5.对急症、危重病人未能优先诊治,对危重病人未按规定随意转送而延误诊治者;
6.对危重病员抢救或特殊检查时医师不在场者;
7.用药过程中出现明显毒副作用未及时停用与有效处理者;
8.对手术指征掌握不严(急诊除外),而实施手术者;
9.手术止血不完善致术后出血较多,需二次手术止血者;
10.体内遗留异物,在离手术室前发现而拆开伤口取出者;
11.病理标本丢失,影响诊断治疗者;
12.错下医嘱(包括:
姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位)已执行;
13.对院领导及管理部门工作指令和上级医师的指示拒不执行,违反相关规定影响诊疗工作者;
14.急诊、危重病人会诊、抢救中,接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者;
15.收治超出我院诊疗技术能力及设备条件的患者并由此造成后果者(非医疗事故);
16.违反医疗原则与核心制度及操作规程,导致医院医疗仪器设备损坏或给患者造成严重后果者。
17.终末病历及原始资料丢失者。
二、麻醉科
一般差错:
1.硬膜外麻醉违反操作常规,致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房;
2.急诊手术通知单送达30分钟内麻醉医师未做好准备者。
严重差错:
1.麻醉医生临床抢救病人时,遗忘重要器械、药品影响抢救者;
2.麻醉医生因术中失职致病人呼吸循环骤停,经抢救恢复者;
3.因麻醉穿刺未按操作规程而造成气胸者;
4.麻醉医生因失职造成无氧供给或二氧化碳潴留者。
三、手术室
一般差错:
1.手术器械、药品准备不全,或手术间未定期消毒影响手术
进行者;
2.体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、增加探查次数而延
长手术时间30分钟以上者(体内找到为医师差错);
3.体位不当,使皮肤压伤或出现水泡者;
4.因责任心不强,用热水袋或电极造成轻度灼伤者。
严重差错:
1.因未严格查对,术中输错血或用错药;
2.接送病人或手术前后,坠车、坠床;
3.因交接班不严而误用未消毒物品;
4.病理标本丢失,影响诊断治疗者;
5.值班人员无故停止、拖延或推诿手术,影响手术按时进行。
6.手术未认真清点纱布或器械,在未离开手术室前发现,需拆开伤口取出者;
四、检验科
一般差错:
1.丢失或损坏标本不能检查者;
2.错、漏查检验项目、填错结果者,拿错标本而标本已处理
不能复查者;
3.错配、用错试剂,检测与申请项目不符、报告结果错误者;
4.未按规定时限发出报告,检验单填写不清楚、不规范或发
错报告,标本及报告收发未登记签字者;
5.使用未经校正试剂,或未做质控影响检测结果准确性者。
严重差错:
1.所查项目不按规程处理,影响结果的准确性、及时性以致延误诊断治疗者;
2.因工作粗疏,错发或遗失检查结果,影响诊断及治疗者;
3.因不负责任损坏或丢失检验等标本者;
4.违反操作规程,导致贵重仪器使用保管不当,造成主要部件损坏者;
5.值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。
6.发现危急值未报告及记录而影响诊疗者。
7.交叉试验错误导致错输血型者;
8.因保管不善,造成试剂变质、过期和失效;
五、放射科
一般差错:
1.投照部位错误,错排或漏排X光号码,损坏或遗失照片,需要重新检查者;
2.诊断报告写错姓名、X线号、左右部位等基本信息,报告已发或未发出(疑难病例除外),但未造成不良后果者;
3.未按操作规程操作,造成胶片报废者;
光片归档错误,致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者;
5.因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者;
6.各种特殊检查的预约超过时间,延误诊治者;
严重差错:
1.投照部位错误,导致治疗错误,但未造成不良后果者;
2.X片显示不清楚,导致漏诊、误诊;
3.违反操作规程,对机器设备保管使用不当,造成仪器损
坏影响工作者;
4.违反操作规程致造影失败造成病人痛苦及药物、卫材浪
费者。
5.X片或报告基本信息或投照部位错误,造成不良后果者。
六、药剂科
一般差错:
1.工作粗疏、遗漏或发错药,并及时发现纠正未产生不良后
果者;
2.违反药品管理相关规定,毒麻精神药品未按要求管理或账
物不符者;
3.药袋药瓶上的基本信息书写不清楚或错误或贴错瓶签者;
4.处方不符合规定,把关不严或擅自发出超限量药品者;
5.未定期对病房备用药品进行检查而出现过期失效药品,或
未定期到科室了解、指导临床用药情况者;
严重差错:
1.注有“急”字的处方,未立即配发而影响抢救治疗者;
2.毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者;
3.违反管理规定因保管不善造成药品变质、过期和失效者;
4.发错药(包括品种、剂型、剂量)已用于病人者;
5.违反药品法规,把关不严,造成不良后果。
七、功能科(B超、心电图、脑电图等)
一般差错:
1.违反操作规程,致导联标记或部位错误,已发出报告者;
2.检查错位、错项,遗漏检查部位,未发出报告者;
3.错发或漏发诊断报告者;
4.未按规定时间发出检查报告,影响病人诊治者;
5.违反操作常规,造成耗材、图片浪费者;
6.因保管不善,丢失和损坏原始资料者。
严重差错:
1.错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者;
2.违反操作规程,损坏医疗仪器或部件者;
3.图像与诊断不一致者,且发出了错误报告;
4.诊断与手术或病理证实不一致,且有重大遗漏者。
八、中医科
一般差错:
1.开错处方,错误执行医嘱者;
2.治疗时错置电极、部位或漏电,但后果较轻者;
3.未遵医嘱而扩大设备照射范围,其局部红斑范围超过2方
厘米以上或6个生物剂量者;
4.查对不严用错药打错针、电极极性错误,但无严重后果者;
5.针灸遗漏主穴、配错穴位或遗忘取针者;
6.治疗中出现二度烧伤、面积>cm2,<1cm2者;
7.封闭、针灸治疗造成小血肿(面积<2cm2)或轻度感染者。
严重差错:
1.针刺治疗中造成气胸,不需外科治疗自行吸收者;
2.治疗中出现二度烧伤,面积>1cm2者;
3.对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者;
4.保管使用不当造成贵重仪器或部件损坏而不能使用者。
九、护理差错
一般差错:
1.错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者;
2.错服、多服或少服药物,延后或提前两小时服药者;
3.漏做皮试或观察结果需再做者,错做漏做各种临床处置者;
4.采集血标本时错抽漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂,标
本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者;
5.发生二度以下压疮、烫伤经治愈,未造成不良后果者;
6.术前应禁食而未向患者交代,延误手术者;
7.未备皮或备皮划破多处,影响手术或检查者;
8.活体标本或各种急查标本未及时送检,影响诊疗者;
9.由于手术前准备不全,影响手术,未造成不良后果者;
10.供应室发错消毒包、发放过期物品、器械清洗或灭菌不
彻底,培养有细菌生长等,未造成不良后果者;
11.损坏或丢失重要标本,需要重新采集者;
12.床头牌信息与护士站病员一览表内信息不一致,未对患者做人员宣教,病房管理不规范,一日清单未按时发放者,急救车药品未定期检查记录者。
严重差错:
1.未做皮试注射青、链霉素等,皮试前未询问过敏史或阳性
皮试结果未及时记录,已发生过敏反应但未发生严重不良后果者;
2.错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量,出现毒
性反应未造成严重后果者;
3.将过期、污染、霉变的药物输入体内,未造成严重后果者;
4.合血标本采集错误并已送出者,取错血、输错血,未造成
严重后果者;
5.静脉注射时,将刺激性药物漏出血管,造成局部轻度坏死,
面积小于3×3cm;
6.发生二度以上压疮、烫伤,面积小于体表面积的%者;
7.错写、挂错患者姓名、性别牌,造成后果者;
8.无菌操作中,使用未经消毒或过期物品,经及时处理未发生感染者;
9.擅离职守或抢救配合不及时,有一定后果者;
10.错用、漏用关键性药物,造成明显后果者;
11.对生活不能自理的病人,未采取必要的措施,发生坠床,造成一定后果者;
12.未严格执行消毒隔离制度,造成环境或物品污染,影响工作者;
13.急救车药品账物不实或主要药品缺失而影响抢救,因管理不善设备在抢救时无法正常使用者。
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