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三、我国健康险落后的现状与广阔的未来22
1、历史的特殊性造成了保障险的落后22
(1)着急壮大规模、实现盈利23
(2)粗放式发展,供给渠道效能较低24
2、当前的转折意味着未来路很长24
(1)从产品入手加强创新,精准定位客户需求、细化场景保险25
(2)在营销团队上做好结构布局,提高健康险营销力26
首先单纯从投保人的角度介绍:
1)如何识别健康险2)如何选择健康险。
其次,从保险公司视角介绍:
1)产品如何定价2)公司如何盈利。
最后,憧憬行业的美好前景。
投保人视角:
商业健康险,这一由商业保险公司发售运作的市场化产品,则可大幅提高医疗费用支付力,解决个人医疗费用支付困难问题,预防因病致穷。
然而当前商业健康险认知度仍然很低,这一风险分散工具并没有发挥其作用。
截止2014年底,我国健康险保费支出占医疗费用仅2%,而美国为33%、德国10%。
不论是从国家还是个人层面,推广健康险必要且重要。
我国当前的健康险购买类别较为单一,80%为医疗险+重疾险。
然而作为人身健康风险预防的大类险种,健康险还包括失能收入损失保险、护理保险等共四类子险种,分别针对不同健康风险进行风险转移。
正文部分将逐一讲解四类子险种的功能与注意事项。
保险公司视角:
从单纯的经济利益看,保险市场是一场零和博弈,但叠加投保人的风险规避情绪,保险公司或许赚到了资金,但投保人也获得了风险规避的确定性,因此是场事实上的正和博弈。
1)投保人希望通过提前支付保费以换取未来可能出现疾病时的损失补偿从而消除未来财务的不确定性。
当投保人认为付出的成本小于未来的损失,则产生了购买保险产品的需求。
2)保险公司通过提供健康险将不同被保险人的风险集聚起来,收取一定费用后提供保障,并运用大数定律将分散的不确定性转变为大致的确定性,从中获利。
我国健康险发展的落后具有特殊性,放眼发达国家,均是先发展保障型产品再拓展理财业务。
但我国人身险市场却先行发展了具有理财属性的储蓄保险,再重新开拓健康险市场。
主要原因可以归结为:
1)着急壮大规模、实现盈利;
2)粗放式发展,供给渠道效能较低。
发展的滞后代表真实需求没有被满足,行业现在的“回归保障”转型就将刺激保障险的开发销售。
虽然开发时间短,但健康险近年来还是保持着高增的态势。
一、投保人视角
1、为何需要健康险
我国基本医疗保险“低水平、广覆盖”的基因定位,决定了赔付的局限性。
在构成上,基本医保包括城镇职工医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗;
在交费机制上,以参保人(雇主或雇员)为主、国家补贴为辅。
虽然参保基本医保的人数已超过95%,医保目录以外的药敏、医疗服务设施,以及支付标准以外的医疗费用均不予报销。
按世界银行2015年统计数据,我国医疗费用支出占GDP仅为5%,而同属东亚地区的韩国、日本分别为7%、11%,西方发达国家法国、德国均为11%,美国为17%。
相较而言,我国医疗费用的支付力不足。
而在所有的医疗费用支出中,政府出资占比60%,个人占比40%,个人支出占比仍然较高。
2、健康险有哪些,如何选择健康险
(1)重疾保险
定义:
当合同约定的重大疾病发生时进行赔付给付。
重大疾病如癌症、心脏病等一旦确认将给病人带来灾难性的费用支付,以较高保额的重疾险做保障,将在疾病确诊后一次性支付保额以支付病人的各类医疗费用,并提供患者可能长时间丧失工作能力的收入补偿。
在选择重疾险时,以下几点可能需要重点关注:
①重疾险的保障范围,广度并没有那么重要
虽然市场上各类重疾险的名称和宣传侧重点不同,但在保险业协会的规定里,冠名重大疾病保险的产品必须包含的险种只有6类:
恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病。
协会同时还给出了其余19中产检重疾定义,组成市面上最基础的25类重疾保障,而这25类重疾已覆盖导致疾病死亡的大部分情形。
根据卫生统计年鉴,2015年冠心病、脑血管病、癌症这三类重疾死亡发生占比高达63%。
因此,市面上众多的百种重疾覆盖产品虽然风险防范更为全面,但更多是概率较小的尾部风险,当然对应的保费收取也会略有提升。
投保人可根据自己的风险偏好选择适合自己的性价比产品。
②分辨重疾险类别,把握期限与给付形态
表面上,市场上重疾险琳琅满目各有不同,实际区分标准有两个:
按产品期限、按给付形态(上面我们已经说明险种覆盖面并足以作为核心区分标准)。
按产品形态分为定期产品、终身产品:
1)定期产品:
被保险人在固定期间内提供保障,固定期间可按年数确定或按被保险人年龄确定。
2)终身产品:
为被保险人提供终身保障。
按给付形态分独立型、附加给付型、提前给付型:
1)独立型:
主要针对重大疾病提供保障,不包含死亡保障。
当被保险人在保险期间罹患约定重大疾病时,保险公司给付保险金,保险合同终止。
这类产品较简单,保费较低。
2)附加给付型:
作为寿险的附加险,当保险人在保险期间罹患约定重疾时,保险公司给付重疾保险金,保单继续有效,被保险人身故时再给付死亡保险金。
这类产品优势在于死亡保障不因重疾给付而减少,但保费较昂贵。
3)提前给付型:
产品包含重大疾病和死亡责任,当被保险人在保险期间罹患约定重大疾病时,提前领取一定比例保险金额,剩余部分在被保险人身故时由受益人领取。
如果被保险人没有发生重大疾病,则全部作为身故保险金。
③轻症、豁免,不是必须可按需定制
随着医学技术进步、疾病检出率提高,重大疾病的早期(如原位癌)发现和治疗的需求提升,因此越来越多的重疾险开始将轻症保障纳入保险责任之中。
通常保险责任中的轻症发生后,投保人将获得保险金额一定比例的赔付。
由于轻症治疗花费并不是很多,因此市面上重疾险轻症的保额一般为重疾险的20%~30%,有些轻症甚至可以多次赔付,而有首次赔付轻症后还可豁免重疾险后续各期保费。
和重疾一样,轻症也有附加给付、提前给付之分,保费要求同样由低到高。
附加给付类的轻症不占用重疾保额空间;
提前给付与重疾保额共享,一旦罹患轻症保险公司赔付后,重疾保额等额减少。
由于轻症检出率较低(多数人没有检出轻症直接检出重疾),且多数轻症的治疗费用并没有太高昂且较易治愈,投保人可根据轻症保费的增加情况来定夺是否投保轻症、投保何类轻症。
④不可抗辩条款不是投保人隐瞒告知的保护伞
要克服理赔难的问题,除了要认清保障范围外,还要确保向保险公司如实告知了身体情况。
切不可以“不可抗辩”当成隐瞒告知的保护伞,因为“不可抗辩”实际上服从于“如实告知”。
我们复述下《保险法》第十六条关于不可抗辩的原文规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;
发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;
”
我们用通俗的语言翻译一下重点:
1)一般情况下,在投保人投保2年后保险公司不可解除合同(不可抗辩);
2)除非投保人因病投保,且投保时并未按保险公司提出的告知问卷如实告知病况,保险公司不承担赔偿。
在实例认定中,享受不可抗辩权利的保险事故必须是合同成立起超过两年新发生的保险事故;
如若认定的病情在投保前业已发生,则并不适用不可抗辩条款。
因此不论投保何种产品,在哪儿投保,都应该履行如实告知义务,才能尽可能的避免后期的理赔问题。
当保险公司掌握投保人提供的真实投保资料后,可能会针对某类既往症要求投保人体检,根据体检结果直接过保/加费/除外或者拒保。
此时一旦承保,则将受不可抗辩条款约束,保单责任始终成立。
(2)商业医疗保险
当投保人发生合同约定的医疗行为后,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
这里需要再解释下医疗保险的三大支柱:
1)基本医疗保险,2)补充医疗保险(企业支付),3)商业医疗保险。
其中基本医疗保险、补充医疗保险在看病地域、看病医院上都有限制,报销比例有限制(根据平均工资设最高限额),受保药品和治疗项目有限(医保目录)。
而商业医疗保险虽有保额上限,但这一额度由自己设定;
同时也打破了医保目录、医保地域的限制(通常国内医院为二级及以上公立医院即可),是应对所有超过基本医保和企业补充保险的费用支出的良方。
以下图为蓝本演示,梯形代表我们所需的医疗费用,基本医疗保险可报销的部分只有位于梯形这中间的医疗费。
起付线以下、封顶线以上需要自己承担,而位于两线之间的费用支出按比例报销,且进口药、特效药、进口医疗设备等不在报销范围内。
以北京为例,在职职工医疗保险门诊报销起付线1800元,本市社区卫生服务机构就诊报销比例90%(自付10%)、非社区卫生服务机构就诊报销比例70%(自付30%),封顶线2万元;
住院费用起付线第一次1300元、第二次及以后650元,报销比例因医院不同等级而有不同,封顶线累积30万元。
补充医疗保险可分担基本医保赔付比例外的自付部分,但封顶线以上部分、自费内容则需要商业医疗保险来负担。
费用补偿型、费用津贴型
两者之间不存在冲突,可以根据自身的保障基础来按需选择。
1)补偿型医疗保险:
是我们平日接触最多的医疗保险,赔付金额参考保险人医疗期间的实际花费,通常实际理赔金额低于或等于保险人的实际费用。
2)津贴型医疗保险:
通常作为附加险存在,不论实际治疗花费多少,保险公司按照合同规定补贴标准定额赔付。
在购买时,报销型医疗保险有限考虑低免赔额和高赔付率者,以在医疗风险降临时获取尽可能多的赔偿金;
津贴型医疗保险要关注医疗津贴给付天数和免赔天数,投保时优先考虑免赔天数少而给付天数多和给付额度较高者。
另外需要注意的是,报销型医疗保险医药费的报销遵循补偿原则及不可重复报销原则,即各家公司为某一客户报销的医药费加总不可能超过客户自费所付医药费的100%;
而津贴型医疗保险理赔时无需提供发票,可重复理赔。
②补偿医疗保险关注报销范围与报销比例
特别留意保险责任、免赔额、保额、是否限社保用药、等待期、免责条款、续保情况。
按偿付方向分,商业医疗保险主要分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险和综合医疗保险。
其中综合医疗保险最为全面,费用范围包括医疗和住院、手术等一切费用,但所需保费也最高。
按赔付方式分,商业医疗保险包括费用报销型医疗保险、定额给付型医疗保险,前者通常有免赔额,后者通常有免赔天数。
1)报销型医疗保险:
与重疾险的给付功能不同(发生合同约定的重大疾病即获得相应保额保险金),报销型医疗险定位于损失补偿,在规定的最高保额之内,按被保险人所发生的费用按比例偿付。
赔付金额通常=(保险责任范围内的医疗费用-社保报销-其它商业保险已赔部分-免赔额)*补偿比例。
各类险种的免赔额不一样,有些可能为0;
补偿比例按有医保和无医保相差较大,若有医保补偿比例可高达90%甚至100%,否则多为60%。
③高端医疗保险的保障力度、保障范围均高于中端医疗保险
1)就医范围上可选择全球承保;
2)就医地点上可不限于公立医院普通部,公立医院特需部、国际部、国际医院、私立医院费用同样可以报销;
3)可免现金结算(直付结算),保险公司网络医院内直付,免去后续繁琐的理赔流程;
4)保障范围突破医保目录,涵盖了自费药、进口药、进口医疗器械、中医理疗费用,甚至看牙、体检、生育费用,只要是“医疗必须”无论是全球紧急救援、精神疾病等都可以赔付。
从普通商业医疗保险到高端医疗保险,保障范围拓宽、保额提升保障力度增强,但所需保费也同样水涨船高。
为了更具体的演示高端与普通商业医疗保险的不同,我们以30岁女性投保人为示例,分别展示来自两家不同保险公司的百万医疗保险和高端医疗保险:
④商业医疗保险保费承担将动态变化,如实告知责任也同样生效
短期险虽然可以通过每年续保,变相能提供一年以上的保险期间,但若产品停售产品则不可再续保。
同时,今年保监会“19号文”也明确将“保证续保”等概念列入负面清单。
此外,即便可连续投保,保险费率无法一致,会因年龄变化、是否交社保等因素改变。
以下是图表5述普通百万医疗保险的保费变化演示:
注:
计划一、计划二是部分保障额度不同
(3)失能收入损失险
这是个大众比较陌生的险种,翻阅各大保险公司产品目录可能也寻之不得,但确是海外成熟保险市场的重要组成。
从字面意义来看,这是当被保险人发生合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失时,保险公司提供一定时期的保险金,以预防收入减少或中断的风险。
在德国、美国、英国等成熟保险市场,失能收入损失险已成为工业化国家应对劳动者失能风险的重要措施,大部分由雇主投保,是补充社会保障体系的必不可少的组成部分。
根据美国人寿保险协会的调查,商业失能收入损失保险在2007年的保费收入为220亿美元,约占总保费收入的5%左右。
失能收入损失险一般分为两种,一种是补偿因疾病造成残疾而导致的收入损失;
一种是补偿因伤害而导致残疾的收入损失。
在实践中,因疾病导致残疾比因伤害造成残疾更多见一些。
1)按给付方式分,可按月或按周提供金额相一致的收入补偿,补偿金额的最高限额通常低于被保险人在伤残以前的正常收入水平(如果没有这一限制,残疾的被保险人会是去重返工作岗位的动力)。
2)按给付期限分,失能收入损失保单支付保险金的时间有长有短,从13周、26周、52周到两年、五年,或给付至60岁、65岁,甚至终身。
这里可能会有质疑声:
重疾险能弥补收入损失、医疗险能分担治疗费用,失能收入险多余了。
在我国连重疾险渗透率尚且低下的当前,这种质疑声造成了失能收入损失险的空白。
为解答失能收入险是否多余,我们先回顾下失能收入险的特性:
“残疾”、“一定时期内分期给付”。
首先,致残性疾病并不一定等同于重疾险中所涵盖的重大疾病,因此虽然被保险人是因为疾病致残,但可能并不属于重疾险的理赔范围。
其次,重疾险是给付型保险,被保险人往往一次性领取约定保额的保险金,而一次性赔付并不足以承担长期失能者今后的整体开支,生命的延续意味着多年的治疗、护理和其他费用,仅凭一笔资金对前期的治疗是有帮助的,但对长期失去工作的生活保障远远不够。
如果被保险人已有足够多的重疾保额(比如能覆盖几十年的生活水平),或购买了足额的长期医疗保险,那么失能收入险也只是个可选项。
只是通常情况下,重疾险由于保费较高,被保险人的保额覆盖大多不到3年,甚至不到1年,完全无法支撑失能后的长期收入需求。
而医疗险也大都为1年期,不存在真正的“保证续保”,也就无法承诺失能后的长期治疗费用。
但由于因病致残无法工作的发生率小于其它重疾、医疗治病发生率,因此在投保优先顺序上失能收入险靠后。
另外,海外大部分失能收入险由雇主为员工购买,已在保障和留住人才,降低劳动成本;
但我国目前尚在人口红利期,劳动成本本就低廉,雇主在基本社保压力下能够为员工购买的补充福利有限。
但对个人而言,灾难性疾病的低龄化、养老负担的加重、个人杠杆的加大,都对失能收入损失保险这一保障断层的补充提出了更迫切的需求。
(4)长期护理险
这是另一在我国健康险市场缺失的险种,主要是为被保险客户在丧失日常生活能力、年老患病或身故时,侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排,比如六项中的三项或三项以上已不能满足。
这里所指的六项基本日常生活活动是指:
穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。
长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级,价格也由高到低。
长期护理险的给付期限有一年、数年和终身等几类不同选择,自然也是保障期限越长保费越贵。
国内市场上也有一些险企在做长期护理险,但由于没有固定的核定标准,导致险企在这方面的投入大、收费高。
截至2016年底,我国60岁以上老年人口已达2.3亿。
其中,有4000万是生活不能自理、长期患病卧床甚至是植物人的失能、失智老人。
据中国保险行业协会发布的《2016中国长期护理调研报告》显示,全国7%的家庭有需要长期护理的老人,绝大部分由配偶、子女或亲戚照料,还有一些老人选择长期住院,既浪费了专业医疗资源,也加重了家庭负担。
建立长期护理保险制度既是为了履行社会责任,也是引领保险业务发展的重要一环。
3、需要购买哪种疾病险,多少保障额度算合理
购买类型上,伴随财富积累和年龄的增长,不同时期下风险变化和保障诉求不同。
从购买时间顺序上来说,持续终生的风险主要是意外伤害风险,并在幼年和老年时期表现得更为突出,而中年时期的主要风险为工作能力丧失风险,该风险在老年时期将转换为生活能力丧失风险。
中老年常见风险还包括重大疾病风险、看护照料风险、财富转移风险。
因此结合不同时期的财富状况、风险程度和承受能力,个人及家庭的风险保障需求可以转换为保险需求,体现在保险产品方面,包括意外伤害保险,两全险、年金、失能险,投连险、分红保险,医疗保险(含大病保险)、长期护理保险和遗产类寿险。
购买额度上,可参考保监会于2012年公告提出的合理购买建议(【2012】6号):
保障型产品可以用相对较低的保费获得较高的保额,通常建议投保人将意外伤害保险保险金额设定为自身年收入的10~20倍;
重大疾病险保险金额设定为5~10倍。
长期储蓄型人寿保险的金额则根据到期需要使用金额与已有储备和其他投资渠道获得金额之间的缺口确定。
一年期以上的人身保险保费缴纳方式分一次性缴费和分期缴费两种,选择一次性缴费的,通常缴纳费用较高,投保前需明确这部分资金属闲置资金,暂时无需使用;
如选择分期缴费,投保前需充分考虑是否有持续稳定的财力支付保费。
否则,投保人可能会丧失保险保障并承担退保损失或者丧失部分保险合同利益。
总的来说保险费的支出应与自身的经济条件相适应,一般在年收入的5%~15%之间为宜。
人寿保险产品规定有犹豫期(一般指自投保人收到保险合同并签字起的10日内)。
在犹豫期内撤销保单,通常可以收回全部已缴纳保费,保险公司将扣除不超过10元的工本费。
在犹豫期后退保,投保人将承担一定的损失,保险公司将只退还保单的现金价值或账户价值。
因此,对于符合需求购买的保险产品,建议通过保单抵押贷款等方式缓解对资金的一时之需,避免退保产生不必要的损失。
二、保险公司视角
1、看似对立的投保人和保险公司,不是零和博弈而是正和博弈
从单纯的经济利益看,保险市场是一场零和博弈,不是保险公司赚了投保人的钱,就是投保人“赚”了保险公司的钱。
但叠加投保人的风险规避情绪,保险公司或许赚到了资金,但投保人也获得了风险规避的确定性,因此是场事实上的正和博弈。
健康险的职能在于分散疾病风险,鉴于人性的求生欲,大部分民众都是疾病风险厌恶型。
这是健康险产生的基石,也是保险公司的定价基础。
2、健康险如何定价,保险公司如何赚钱
不论是哪种健康险,都是为人类健康提供财务支持的保险。
由于投保人的健康风险厌恶本性,其效用函数一定是严格的凹函数。
那么在相同情况下,投保人的预期资产效用会大于他未来真实情况的预期效用:
他们愿意为了减少不确定性而支付高于损失期望的金额。
在不考虑费用和附加利润(附加保费)的情况下,保险公司愿意接受的最低保费也是损失的期望现值。
简言之:
投保人愿意支付的最大保费≥保险公司愿意接受的最大保费>损失的期望现值。
因此,在供需平衡的时候,保险公司可收取的保费=纯保费(预期损失)+附加保费(风险升水),而附加保费即包含了险企的成本、费用和利润。
大数定理下,保险公司对于损失概率的测算较为精准,因此定价时预留的附加保费利润空间同业表现平稳。
虽然保险利润表中有异于其它行业的“准备金”,但这部分是为未来赔付所做的现值准备,只会延迟利润实现时间而不会改变利润实现空间。
同时,由于提前提取了赔付准备形成了资金沉淀,以准备金和自有资金投资形成的投资利益形成了保险公司的另一利润来源。
以上对于赔付与给付、费用、投资在定价时的假设可能与真实发生情况有差异,这就形成了我们常见的人身险的利源三差“死差异”“费差异”“利差异”。
因此通过承保,投保人获取了确定性的效用溢额,而保险公司获得了超额收益和投资收益,这项业务是一场买卖双方的正和博弈。
三、我国健康险落后的现状与广阔的未来
1、历史的特殊性造成了保障险的落后
先摆几个数字,看看我国健康险的发展现状:
1)健康险密度(人均健康险保费支出)316元,2)健康险深度(人均健康险保费支出/人均GDP)0.5%,3)医疗费用承担比2%。
而这几项指标在与我国类似医疗保障制度的德国分别是3742元、1.2%、10%,分别为我国的10倍、2倍、6倍。
中国统计年份为2017年,其余国家为2015年
这以变化符合先保死、病,再保财富的生命周期进化。
主要原因可以归结为以下几点:
(1)着急壮大规模、实现盈利
国际上,传统人身险公司通常有“7亏8盈”(7年亏损第8年盈利)的规律,而造成盈利期较长的原因包括:
产品上提前支出后期赔付准备金、初期搭建销售渠道的支出费用较大,同时初期投资资产较少投资收益不足。
当资产负债表不断扩张,准备金不断释放,费用规模效应不断显现时,人身险公司才会进入盈利期。
但我国保险公司从20世纪90年代才开始市场化发展,已具备了较强的经济需求和基础,为了迎头赶上海外体量,快速实现盈利,国内寿险公司将重心放在了储蓄险上。
储蓄险的高件均、低死/病差属性,可以迅速壮大保险公司规模,并通过资产和负债的
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