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对肠蠕动功能作出判断,7、直肠指诊:
有无肛门异常、有无胎便、有无血便
诊断原则-五辅检:
1、实验室检查:
血Rt(WBC、HB)、血生化、粪Rt+OB、血培养
2、X线检查:
重要-胸腹立位片膈下游离气体、肠梗阻的部位和程度、肠壁、门V积气3、B超:
实质脏器的损伤、破裂、出血、占位,4、CT:
对实质脏器、肠扭转、NEC有重要价值,5、诊断性腹腔穿刺-腹腔积液(血)
消化道系统的胚胎发育:
E4w:
胚盘向腹侧包绕、弯曲形成原始消化管即原肠,原肠从头到尾分为前肠、中肠、后肠。
E5w:
前肠分化为咽、食道、胃至十二指肠降部胆胰管开口处以及肝外胆道、胰腺,中肠分化为胆胰管开口以远的十二指肠至横结肠右2/3,后肠分化为横结肠左1/3至肛管上段。
E6w:
内脏突出至腹腔外形成生理性脐疝。
E10w:
内脏回纳至腹腔,腹腔关闭。
E16w:
胃肠功能建立,吞咽羊水,消化道内出现液体
新生儿常见急腹症:
先天性胃壁肌层缺损,肠旋转不良伴中肠扭转,肠闭锁,胎粪性腹膜炎,肠扭转,消化道穿孔,新生儿坏死性小肠结肠炎,重症先天性巨结肠,肛门闭锁,实质性脏器出血、破裂,腹裂、脐膨出
先天性胃壁肌层缺损-概况:
少见,生后正常,多于生后3~5天突发穿孔,手术时确诊。
病因:
胚胎发育异常,胃壁局部缺血,胃内压增高。
部位:
贲门-胃底-前壁-胃窦,局部破裂穿孔,周围紫黑色。
先天性胃壁肌层缺损-诊断:
症状:
生后3-5天突然腹胀、拒奶、气急;
体征:
面色苍白、休克、腹胀如鼓、腹式呼吸消失、腹壁红、亮、肿、肌紧张、移动性浊音;
X线:
腹腔大量游离气体、巨大气液平、胃泡消失
先天性胃壁肌层缺损-治疗:
纠正水、电、酸碱紊乱,纠正休克、腹穿减压,紧急修补穿孔;
术后综合支持治疗-重要。
预后:
90年代前:
九死一生,世纪末:
50%存活,新世纪70-80%
肠旋转不良:
胚胎期肠管以肠系膜上动脉为轴心的旋转或固定异常,使肠管位置变异或系膜附着不全,引起上消化道梗阻和肠扭转肠坏死。
肠旋转不良的诊断:
产前超声:
羊水过多、双、三泡征;
生后诊断:
胆汁性呕吐,腹不胀,有胎便排出,影像学检查:
胸腹立位片:
双、多泡征,GI:
十二指肠梗阻,BE:
回盲部位置异常?
CT增强:
肠系膜上A位置异常
肠旋转不良伴中肠扭转:
中肠扭转诊断:
胆汁性呕吐,便血,腹痛、腹胀,腹膜炎体征。
后果:
中肠坏死-死亡。
早期诊断、急诊手术
肠闭锁:
定义:
肠道闭塞、断裂。
管腔空化障碍、肠扭转坏死、血运障碍。
胆汁性呕吐,腹胀,无胎便排出。
腹胀如鼓:
肛检:
无胎便(特征)
肠闭锁诊断:
产前诊断:
羊水过多,超声:
肠腔扩张。
胆汁性呕吐,腹胀进行性加重,无胎便排出;
影像学检查:
肠梗阻、大液平
胎粪性腹膜炎:
胎儿期发生肠道穿孔,胎粪进入腹腔引起的无菌性化学性腹膜炎。
分型:
腹膜炎型:
呕吐、腹胀、腹膜炎;
肠梗阻型:
呕吐、腹胀、肠梗阻;
无症状型。
腹腔内钙化斑块,羊水多,腹水,肠腔扩张
胎粪性腹膜炎-诊断:
产前超声异常,生后:
胆汁性或粪汁性呕吐,腹胀、腹壁发红、触痛、腹膜炎,胎便:
有或无胎便;
辅检:
钙化斑、液气平,包裹性液气腹。
CT
胎粪性腹膜炎-治疗:
检查异常但无症状:
不需治疗;
腹膜炎或肠梗阻:
尽早手术;
肠管通畅:
单纯腹腔引流;
有肠闭锁或坏死:
切除吻合或造瘘;
分离粘连、肠管切除吻合或造瘘。
死亡率:
20-30%;
重点:
围手术期管理
肠扭转:
各种原因引起局部肠系膜发育异常或异常索带的牵引造成肠管扭转。
胎儿期扭转,生后多已发生坏死。
胎儿期系膜异常或有异常索带,生后肠管充气或进食,重量改变引起扭转或血供障碍,需紧急手术挽救肠管
肠扭转-诊断:
胆汁性呕吐,腹胀进行性加重,肠鸣音亢进-减弱,腹膜炎,血便或肛门停止排便排气;
肠梗阻;
CT:
螺旋征
肠扭转-治疗:
早期诊断、早期治疗;
手术方法:
扭转复位,扭转复位+肠切除肠吻合;
扭转复位+肠切除肠造瘘;
取决于感染、中毒程度;
取决于剩余肠管长度
消化道穿孔:
各种原因引起胃肠道破裂、消化液及粪便外流造成化学性、细菌性腹膜炎。
变化迅速、进展快,缺乏典型表现,穿孔原因与部位术前不易明确。
可发生任何部位,主要在小肠特别是回肠,其次结肠,少部分广泛分布。
穿孔原因多,分继发性和特发性。
继发性:
新生儿NEC、胃壁肌层缺损、巨结肠、肠闭锁等。
特发性,医源性
消化道穿孔-诊断:
病史:
多发生于生后3~16天,全腹胀92%,可以是反复腹胀后突然加重如NEC、HD、IA等;
亦可是原不明显而突然加剧如肌层缺损、特发性穿孔等。
呕吐也是早期、常见症状,其它包括便血、不解胎便或排便困难、呼吸困难。
对非特异性表现需注意:
发热、激惹或嗜睡、拒奶、体温不升、反应突然转差、呻吟、休克等,与感染、败血症等表现无显著区别。
体征:
腹胀明显,腹壁静脉曲张,腹壁发亮红肿、肌紧张,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。
腹腔穿刺获可以排出气体、或浑浊、粪便样液体。
部分患儿出现阴囊水肿、积液、发紫。
X线:
膈下游离气体影(占83%),也可表现为气腹伴腹水、气腹伴梗阻等。
消化道穿孔-治疗:
手术方法取决于:
穿孔部位;
肠坏死腹膜炎的程度;
远端肠管的功能。
手术方法:
简单修补缝合;
肠切除+吻合;
肠切除+造瘘;
单纯腹腔引流术。
并发症:
败血症;
切口感染;
MODS;
吻合口瘘;
短肠综合征;
死亡率高-20~30%
新生儿坏死性小肠结肠炎:
是新生儿特有的肠道炎症,为小肠、结肠广泛出血坏死的一种急腹症,是NICU的常见并发症,确切病因和发病机制不清楚;
发病率:
每个国家报道不一,90%以上为早产儿,0.1-0.3%活产婴儿,1-5%ofallNICUadmissions,5-10%ofallverylowbirthweight;
高危因素:
早产低体重-最密切,早产低体重儿胃肠发育不成熟,胃液胰液分泌少,细菌繁殖多;
杯状C分泌黏液少,细菌易移位。
足月儿仅占NEC的7-13%,喂养:
70%的NEC发生于开始喂养后,配方奶---渗透压高,缺乏生长因子和免疫因子、损伤肠粘膜,诱发细菌移位;
肠道缺血缺氧:
肠黏膜损伤;
感染:
细菌过渡增殖,肠道菌群减少;
药物:
氨茶碱等黄嘌呤衍化物降低肠道活性并代谢产生氧自由基,吲哚美辛引起血管收缩,增加肠系膜血管阻力,减少血流
病理:
肠粘膜受损:
早产儿肠免疫、粘膜屏障功能低、通透性高、肠动力低、消化酶少,缺血损伤:
各种应激致肠粘膜血流减少—细胞缺氧、损伤,高渗奶—损伤肠上皮,细菌定植、移位—感染;
80%的NEC患儿有内毒素血症,血培养G-阳性,各种炎症介质增加粘膜通透性—细菌移位—产生炎症介质毒素损伤肠上皮,细胞因子—各种因子EGF、PAF、氧自由基连锁反应及强烈的免疫应答,损伤肠粘膜和肠壁
临床表现:
早期:
轻微腹胀、轻微触痛。
进展期:
腹胀明显、腹部触痛、触及肠袢。
后期:
腹部触痛、腹壁发红发硬、腹部有团块、捻发音、阴囊水肿脱色,肠鸣音减弱或消失。
NEC三联症:
腹胀、便血、喂养不耐受
实验室检查:
血常规:
白细胞升高或降低,尤以中性粒为著,血小板减少,降低则预后不良。
大便隐血阳性,血气:
代酸。
微生物学:
血培养30-50%阳性:
大肠埃希氏菌、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等;
大便培养:
大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌等;
腹腔渗液培养:
大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌等
关于肠壁积气和门静脉积气:
肠壁积气:
主要成分是氢,是细菌代谢产物,发生率:
19-98%,喂养过得比未喂养的多见。
积气是暂时性的,在其他疾病如HDEC、IA也可见,不表示疾病严重程度,不是绝对手术指征。
门V积气:
细菌侵入引起肠壁气体积聚并扩散至放射状门静脉系统。
发生率10-30%,门V积气是短暂的,大范围肠管坏死病例出现率高。
治疗:
非手术治疗(Ⅰ期和部分Ⅱ期或无肠坏死、穿孔、肠梗阻或出血不止证据时),停止喂养、胃肠减压,液体复苏,广谱抗生素的使用(不仅要针对厌氧菌,球菌也要兼顾),多巴胺5-15ug/Kg.min,改善肠道微循环,增加心排出量,治疗休克,监测血常规、血气分析、血生化、血培养,密切临床观察:
经常反复体检、每隔6-8小时X光和血液检测。
疗程:
1-2周,腹片缓解,大便隐血转阴,症状消失,血指标正常。
喂养:
从5%的糖水和低渗透压奶开始,由少到多。
手术治疗(laparotomy)(〉25%):
目的:
切除坏死肠管,尽量保留肠管的长度。
理想的手术时机:
肠管发生全层坏死但未穿孔(很难确定和把握),初期床边腹腔引流(peritonealdrain),局麻下右下腹置入腹腔引流管:
引流出气体和渗液,缓解腹胀和毒素吸收,适应症:
极低体重儿;
体重大于1500g但全身情况极差不能耐受剖腹手术。
56%需再剖腹手术。
建议:
把PD作为极低体重儿或生命不稳定患儿在进行。
手术前的复苏和维持稳定的最初治疗手段。
引流24小时无改善者即作剖腹手术:
坏死肠管切除+肠造瘘术(被认为是经典术式,最好双腔,便于日后处理),坏死肠管切除+一期吻合(适用于病变范围局限),单纯减压或/和腹腔引流术(适用于病情危重、肠管病变广泛难以承受手术),其它:
吻合+造瘘;
修补+造瘘。
术后并发症:
肠管继发坏死和穿孔,吻合口瘘,腹腔残余感染,肠粘连肠梗阻,造瘘并发症:
造瘘口狭窄、脱垂、回缩、周围皮肤溃疡,早产儿相关疾病
先天性巨结肠:
定义:
神经嵴细胞向消化道迁移增殖障碍导致消化道缺乏神经细胞,病变肠管痉挛狭窄,出现排便困难和肠梗阻的一种消化道发育异常性疾病。
发病率:
逐渐上升。
结局:
长期慢性肠梗阻影响患儿生长发育,引起肠道感染坏死、多器官功能衰竭,甚至导致患儿死亡。
症状:
胎便排出困难,腹胀,呕吐。
腹胀、腹壁静脉显露。
直肠指检裹指感或爆破征
诊断方法:
灌肠造影,肛门直肠抑制反射,直肠粘膜活检,直肠全层活检
内科治疗:
禁食,胃肠减压,开塞露通便,清洁回流灌肠,留置肛管
外科治疗-切除无神经节细胞肠管:
先造瘘二期根治,一期根治,经肛门手术,开腹手术,腹腔镜辅助手术
肛门直肠畸形:
生后无胎便排出,腹胀逐渐加重,呕吐;
腹胀、腹壁静脉显露,会阴区无肛门开口
方案:
低位:
一期会阴肛门成形术;
中位:
后矢状入路肛门成形术;
高位:
分期手术:
一期造瘘,二期后矢状入路肛门成形,三期关瘘;
脐膨出、腹裂
新生儿肝脾破出血:
罕见,具有不可预见和不可预防性。
症状和体征缺乏特异性
主要原因:
产伤:
直接损伤-对着肝脾进行心肺复苏韧带撕裂;
凝血障碍(Vk缺乏)、细菌感染;
其它包括胎儿红细胞增多症、先天性梅毒、孕母糖尿病等引起的肝脾肿大以及肝脾血管瘤、血友病等;
主要是机械性因素,高危因素包括巨大儿、早产儿、产钳助娩、胎吸助娩、异常胎先露和产程延长等
新生儿肝脾脆而嫩,体积相对较大,胸腹壁肌肉薄弱,在分娩过程中,任何外力作用于胎儿,如产道压力、牵引和手术操作所产生的压力,再加上骨盆狭窄、胎位异常或胎儿较大等因素都可致肝脾损伤;
异常分娩常并发胎儿宫内或产时窘迫,导致缺氧缺血,引起血管内皮细胞和血管壁完整性破坏而出血,对这些患儿需警惕肝脾出血的发生;
病理分娩史,生后反苍白、进行性贫血等,腹胀、血色素下降,B超-首选(诊断率69.6%),CT,诊断性腹腔穿刺。
紧急情况下可以直接进行腹腔穿刺,抽出不凝血即可诊断腹腔内脏器出血
新生儿肝脾出血-治疗
新生儿肝脾出血的出现一般分两个阶段:
早期包膜下血肿,后来包膜破裂-大量腹腔出血,患儿病情恶化。
包膜下出血或出血缓慢未影响血液动力学时,采用输注新鲜血液及纠正凝血缺陷等保守措施。
但须严密、连续监测生命体征、血色素和出血进展。
若出血不止或包膜破裂、血液动力学不稳定,需紧急手术。
对新生儿肝脾出血需早期认识、早期治疗,严密观察,紧急干预,方能获得良好效果
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