肝病五种穿刺术Word格式文档下载.docx
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1.用临床常规检查方法已可达到目的者。
2.有出血倾向的患者。
如血友病、海绵状肝血管瘤病、凝血时间延长、血小板减少达80×
109/L以下者。
3.大量腹水或重度黄疸者。
4.严重贫血或一般情况差者。
5.肝昏迷者。
6.严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。
7.肝缩小或肝浊音界叩不清。
8.严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。
9.右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者,穿刺处局部感染者。
10.不能合作的患者。
操作步骤(快速活检枪穿刺术)
1.术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定,如有异常,应肌注维生素K110mg,每天1次,3天后复查,如仍不正常,不应强行穿刺。
同时应测定血型以备用。
术前B超定位,确定穿刺部位、穿刺方向深度。
2.穿刺时,患者取仰卧位,身体右侧靠床沿,并将右臂上举于脑后。
3.穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋间,腋中线第9、10肋间肝实音处穿刺(依据B超定位点),疑诊肝癌者,宜选较突出的结节处穿刺。
4.常规消毒局部皮肤,铺巾,用2%利多卡因由穿刺点的肋骨上缘的皮肤至肝包膜进行局部浸润麻醉。
5.术前先用破皮针在穿刺点皮肤上刺孔,以160mmx16G穿刺针装入快速活检枪沿穿刺点垂直进针至B超定位的深度后嘱患者深呼吸,呼气末屏住呼吸,按动肝穿枪开关,拔出穿刺针,用碘伏再次消毒穿刺点,敷以无菌敷料,用沙袋及腹带加压包扎。
6.穿刺后每隔15-30分钟测呼吸、血压、脉搏一次,连续观察4小时,无出血可去除砂袋,再1-2小时测呼吸、血压、脉搏一次,观察4小时,卧床休息24小时。
胸膜腔穿刺术
1.诊断性:
原因未明的胸腔积液,可作诊断性穿刺,作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因,并可检查肺部情况。
2.治疗性:
通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状;
向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或减轻胸膜粘连药物等)。
禁忌证
1﹒体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者,穿刺可引起感染扩散,不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
操作步骤
1.患者取坐位面向背椅,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。
不能起床患者可取半坐位,患者前臂上举抱于枕部。
2.选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间;
也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定,穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
3.常规消毒皮肤:
以穿刺点为中心进行消毒,直径15厘米左右,两次。
4.打开一次性使用胸腔穿刺包,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾,检查胸腔穿刺包内物品,注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅,同时检查是否有漏气情况。
5.助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶,术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。
如穿刺点为肩胛线或腋后线,肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针,如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。
6.将胸穿针与抽液用注射器连接,并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。
术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤,另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突感消失时,打开开关使其与胸腔相通,进行抽液。
助手用止血钳(或胸穿包的备用钳)协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后,关闭开关(有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计,也可以不关闭开关,视具体情况而定)排出液体至引流袋内,记数抽液量。
7.抽液结束拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定。
腹膜腔穿刺术
1.抽液做化验或病理检查,以协助诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。
3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4.腹腔内注射药物。
5.进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血。
1.严重肠胀气。
2.妊娠。
3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4.躁动、不能合作和肝性脑病先兆。
5.有出血倾向者。
6.穿刺点局部有感染者。
操作方法
1.嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。
2.取卧位或斜坡卧位。
如放腹水,背部先垫好腹带。
3.穿刺点选择:
①.脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点作为穿刺点,放腹水时通常选用左侧穿刺点。
②.脐和耻骨联合的中点上方约1CM,偏左或右1~1.5CM。
③.若进行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。
4.常规消毒皮肤,术者带无菌手套,铺洞巾,用1~2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层(深达腹膜),当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。
5.作为诊断性抽液时,用17~18号长针头连接注射器,直接由穿刺点自上向下斜行进入,抵抗感突然消失时,表示以进入腹腔。
抽液后拔出穿刺针,揉压针孔,局部涂以碘酒,盖上无菌纱布,用胶布固定。
6.腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒胶皮管,用血管夹住橡皮管,从穿刺针自上向下斜行徐徐进入,进入腹腔后腹水自然流出,在接乳胶管放液于容器内。
放液不宜太多,过快,一般每次不超过3000ml,放液完毕后拔出穿刺针,用力按压局部,消毒后盖上无菌纱布,用纱布固定,绷紧绷带。
7.腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的方法。
骨髓穿刺术
适应证
1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化等。
2.某些寄生虫病,如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3.长期发热,肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查,以明确诊断。
4.观察某些疾病的疗效。
1.可疑颅高压、脑疝。
2.可疑颅内占位变变。
3.休克等危重病人。
4.穿刺部位有炎症。
5.有严重的凝血功能障碍患者,如血友病患者等。
1.穿刺部位选择①髂前上棘:
常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;
②髂后上棘:
位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;
③胸骨柄:
此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;
④腰椎棘突:
位于腰椎棘突突出处,极少选用。
2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位,前者还需用枕头垫于背后,以使胸部稍突出。
髂后上棘穿刺时应取侧卧位。
腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°
角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。
腰椎穿刺术
1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断。
2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断。
3.肿瘤性疾病的诊断与治疗。
4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。
5.椎管内给药。
2.可疑颅内占位病变。
穿刺方法
1.嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;
或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。
2.确定穿刺点,以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,一般取第3-4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3.常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。
4.术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。
当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落空感。
此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。
5.在放液前先接上测压管测量压力。
正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40-50滴/min。
若了解蛛网膜下腔有无阻塞,可做Queckenstedt试验。
即在测定初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉;
正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20s,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅。
若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;
若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。
凡颅内压增高者,禁作此试验。
6.撤去测压管,收集脑脊液2-5ml送检;
如需作培养时,应用无菌操作法留标本。
7.术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。
8.术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4-6h,以免引起术后低颅压头痛
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