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人类对麻疹病毒普遍易感,易感者接触患者后90%以上均可发病,病后可获得持久免疫力。
6个月以内婴儿因可从母体获得抗体很少患病,该病主要在6个月至5岁小儿间流行。
(四)流行特征
麻疹是一种传染性很强的传染病,发病季节以冬、春季为多见,但全年均可发生。
[发病原理与病理变化]
麻疹疯毒经空气飞沫到达上呼吸道或眼结合膜,在局部上皮细胞内复制。
并从原发病灶处侵入局部淋巴组织,病毒迅速大量复制后入血,于感染后第2-3天引起第一次病毒血症。
随后病毒进入全身单核。
吞噬细胞系统并进行大量增殖。
感染后第5~7天,大量复制后的病毒再次侵入血流,形成第二次病毒血症。
病毒随血流播散至全身各组织器官,主要部位有呼吸道、眼结合膜、口咽部、皮肤、胃肠道等,此时引起一系列临床表现。
在病程第l5天以后,由于机体特异性免疫应答清除病毒,临床进入恢复期。
麻疹的病理改变以呼吸道病变最显著,肠道黏膜病变相对较轻。
并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。
[临床表现]
潜伏期为6~21天。
平均为10天左右。
接种过麻疹疫苗者可延长至3~4周。
(一)典型麻疹
典型麻疹临床过程可分为以下三期:
1、前驱期从发热到出疹为前驱期,一般持续3~4天。
此期主要为上呼吸道及眼结合膜炎症所致的卡他症状,表现为急性起病。
发热、咳嗽、流涕、流泪,眼结合膜充血、畏光、咽痛、全身乏力等。
部分年长儿童可诉头痛,婴幼儿可出现胃肠道症状如呕吐、腹泻等。
在病程2~3天,约90%以上患者口腔可出现麻疹黏膜斑(科氏斑),它是麻疹前驱期的特征性体征,具有诊断价值。
科氏斑位于双侧第二磨牙对面的颊黏膜上,为0.5~lmm针尖大小的小白点,周围有红晕,初起时仅数个,l~2天内迅速增多融合。
扩散至整个颊黏膜,形成表浅的糜烂。
似鹅口疮,2~3天后很快消失。
前驱期一些患者可见颈、胸、腹部一过性风疹样皮疹,数小时即退去,称麻疹前驱疹。
2、出疹期从病程的第3~4天开始,持续l周左右。
此时患者体温持续升高,同时呼吸道等感染中毒症状明显加重,特征性表现是开始出现皮疹。
皮疹首先见于耳后、发际,渐及前额、面、颈部,自上而下至胸、腹、背及四肢,2~3天遍及全身,最后达手掌与足底。
皮疹初为淡红色斑丘疹,大小不等,直径约2~5mm,压之褪色,疹间皮肤正常。
出疹高峰时皮疹可融合,颜色转暗,部分病例可有出血性皮疹,压之不褪色。
随出疹达高峰,全身毒血症状加重,体温可达40℃。
患者可有嗜睡或烦躁不安,甚至谵妄、抽搐,咳嗽加重,咽红、舌干,结膜红肿、畏光,表浅淋巴结及肝、脾肿大,肺部可闻及干、湿啰音,可出现心功能衰竭。
成人麻疹中毒症状常比小儿重,但并发症较少。
3、恢复期皮疹达高峰后,持续l~2天迅速好转,体温开始下降,全身症状明显减轻,皮疹随之按出疹顺序依次消退,可留有浅褐色色素沉着斑,l~2周后消失。
疹退时有糠麸样细小脱屑。
无并发症者整个病程为10~14天。
麻疹过程中,呼吸道病变最显著,可表现为鼻炎、咽炎、支气管炎及肺炎,还可并发脑炎。
此外,麻疹病毒感染过程中机体免疫反应明显降低,可使原有的变态反应性疾病如湿疹、哮喘、肾病综合征得到暂时缓解,但患者易继发细菌感染,结核病灶可复发或恶化。
(二)非典型麻疹
由于感染者的年龄不同、机体的免疫状态不同、病毒毒力的强弱不一、侵入人体数量及是否接种过麻疹疫苗及疫苗种类不同等因素,临床上可出现非典型麻疹,包括:
1、轻型麻疹多见于对麻疹具有部分免疫力者,如6个月前婴儿,近期接受过被动免疫,或曾接种过麻疹疫苗。
表现为低热且持续时问短,皮疹稀疏色淡,无麻疹科氏斑或不典型,呼吸道症状轻等。
一般无并发症,病程在1周左右。
病后所获免疫力与典型麻疹患者相同。
2、重型麻疹多见于全身情况差、免疫力低下或继发严重感染者,病死率高。
(1)中毒性麻疹:
表现为全身感染中毒症状重,起病即高热,达40℃以上,伴有气促、发绀、心率快,甚至谵妄、抽搐、昏迷,同时皮疹也较严重。
(2)休克性麻疹:
除具有中毒症状外,出现循环衰竭或心功能衰竭,表现为面色苍白、发绀、四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等。
皮疹暗淡稀少或皮疹出现后又突然隐退。
(3)出血性麻疹:
皮疹为出血性,形成紫斑,压之不褪色,同时可有内脏出血。
(4)疱疹性麻疹:
皮疹呈疱疹样,融合成大疱。
发热高、中毒症状重。
3、异型麻疹主要发生在接种麻疹灭活疫苗后4—6年,再接触麻疹患者时出现。
表现为突起高热。
头痛、肌痛、腹痛,无麻疹黏膜斑,病后2—3天出现皮疹,从四肢远端开始,逐渐扩散到躯干。
皮疹为多形性,常伴四肢水肿,上呼吸道卡他症状不明显,但肺部可闻啰音。
肝、脾均可增大。
异型麻疹病情较重,但多为自限性。
其最重要的诊断依据是恢复期检测麻疹血凝抑制抗体呈现高滴度,但病毒分离阴性。
一般认为异型麻疹无传染性。
【实验室检查】
(一)血常规
白细胞总数减少,淋巴细胞比例相对增多。
如果白细胞数增加,尤其是中性糙细胞增加,提示继发细菌感染;
若淋巴细胞严重减少,常提示预后不好。
(二)血清学检查
酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清特异性IgM和IgG抗体,敏感性和特异性好。
其中lgM抗体病后5~20天最高,阳性是诊断麻疹的标准方法,IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性,也可以诊断麻疹。
抗体包括血凝抑制抗体、中和抗体或补体结合抗体。
(三)病原学检查
1、病毒分离取早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本接种于原代人胚肾细胞,分离麻疹病毒,但不作为常规检查。
2、病毒抗原检测取早期患者鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞,用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原,如阳性,可早期诊断。
上述标本涂片后还可见多核巨细胞。
3、核酸检测采用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)从临床标本中扩增麻疹病毒RNA.是一种非常敏感和特异的诊断方法,对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者,尤为有价值。
[并发症]
(一)喉炎
喉炎以2--3岁以下小儿多见,继发于细菌感染导致喉部组织水肿,分泌物增多。
极易引起喉梗阻。
表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发绀等,严重时须及早做气管切开。
(二)肺炎
肺炎为麻疹最常见的并发症,多见于5岁以下患儿,占麻疹患儿死亡的90%以上。
麻疹病毒本身引起的肺炎多不严重,而继发的肺部感染较为严重,病原体可为细菌或病毒,也可是多种细菌混合感染。
表现为病情突然加重,咳嗽、咳脓痰,患儿可出现鼻冀扇动、口唇发绀,肺部有明显的啰音。
(三)心肌炎
2岁以下婴幼儿易致心肌病变,表现为气促、烦躁、面色苍白。
发绀,听诊心音低钝、心率快。
皮疹不能出全或突然隐退。
心电图示T波和ST段改变。
(四)脑炎
麻疹脑炎的发病率为0.01%~0.5%,即使无神经系统症状.麻疹患者中50%可有脑电图异常。
脑炎可发生于出疹后2-6天,亦可发生于出疹后3周左右。
主要为麻疹病毒直接侵犯脑组织所致。
临床表现与其他病毒性脑炎类似.病死率约l5%,多数可恢复正常。
部分患者留有智力低下、癫痫瘫痪等后遗症。
(五)亚急性硬化性全脑炎
亚急性硬化性全脑炎(subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE)是麻疹的一种远期并发症,属慢性或亚急性进行性脑炎,罕见,发病率约(1~4)/100万。
其机制主要与病毒基因变异有关,病毒变异后机体不能产生对基质蛋白的抗体,导致病毒在脑细胞中长期潜伏而引起。
病理变化为脑组织退行性变。
本病常在原发麻疹后2—17年(平均7年)发病,患者逐渐出现智力障碍、性格改变、运动不协调,语言和视听障碍、癫痫发作等症状,最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。
[诊断]
典型麻疹不难诊断,根据当地有麻疹流行,没有接种过麻疹疫苗且有麻疹患者的接触史,同时出现典型麻疹的临床表现,如急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹等即可诊断。
非典型患者难以确诊者,依赖于实验室检查。
[鉴别诊断]
1、风疹前驱期短,全身症状和呼吸道症状轻,无麻疹黏膜斑,发热1—2天出诊,皮疹分布以面、颈、躯干为主。
1~天皮疹消退,无色素沉着和脱屑,常伴耳后、颈部淋巴结肿大。
2、幼儿急疹突起高热,持续3~5天,上呼吸道症状轻,热骤降后出现皮诊,皮疹散在呈玫瑰色,多位于躯干,1~3天皮疹退尽,热退后出疹为其特点。
3、猩红热前驱期发热,咽痛明显,1~2天后全身出现针尖大小红色丘疹,疹间皮肤充血,压之退色,面部无皮疹,口周呈苍白圈,皮疹持续4~5天随热降而退,出现大片脱皮。
外周血白细胞总数及中性粒细胞增高显著。
4、药物疹近期服药史,皮疹多有瘙痒,低热或无热,无黏膜斑及卡他症状,停药后皮疹渐消退,血嗜酸性粒细胞可增多。
[预后]
无并发症的单纯麻疹预后良好,重型麻疹病死率较高。
[治疗]
对麻疹病毒尚无特效抗病毒药物,主要为对症治疗,加强护理,预防和治疗并发症。
(一)一般治疗
患者应单病室呼吸道隔离至体温正常或至少出疹后5天;
卧床休息,保持室内空气新鲜,湿度适宜;
眼、鼻、口腔保持清洁,多饮水。
对住院麻疹患儿应补充维生素A,来降低并发症和病死率。
(二)对症治疗
高热可酌用小剂量解热药物或物理降温;
咳嗽可用祛痰镇咳药;
剧咳和烦燥不安可用少量镇静药;
体弱病重患儿可早期注射丙种球蛋白;
必要时给氧,保证水电解质及酸碱平衡等。
(三)并发症治疗
1、喉炎蒸汽雾化吸入稀释痰液,使用抗菌药物,对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。
喉梗阻严重时及早行气管切开。
2、肺炎治疗同一般肺炎,合并细菌感染较为常见,主要为抗菌治疗。
3、心肌炎出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物如毛发苷C或毒毛花苷K,同时应用利尿药,重症者可用肾上腺皮质激素保护心肌。
4、脑炎处理基本同乙型脑炎。
SSPE目前无特殊治疗。
[预防]
预防麻疹的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗,提高其免疫力。
(一)管理传染源
对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗,患者隔离至出疹后5天,伴呼吸道并发症者应延长到出疹后10天。
易感的接触者检疫期为3周,并使用被动免疫制剂。
流行期间,儿童机构应加强检查,及时发现患者。
(二)切断传播途径
流行期间避免去公共场所或人多拥挤处,出入应戴口罩;
无并发症的患儿在家中隔离,以减少传播和继发医院感染。
(三)保护易感人群
1、主动免疫主要对象为婴幼儿,但未接种麻疹疫苗的儿童和成人均可接种麻疹减毒活疫苗。
2、被动免疫新生儿可从母体得到特异抗体,免疫力半衰期大约有3周,随后便对麻疹病毒易感。
体弱、妊娠妇女及年幼的易感者接触麻疹患者后,应立即采用被动免疫。
(四)隔离防护
1、严格按《隔离技术规范》中的要求进行隔离。
2、诊疗用品《消毒技术规范》进行消毒灭菌。
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