山东医疗技术临床应用能力Word文档下载推荐.docx
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一、医疗机构基本情况
名称
性质
□综合性医院□专科医院其它:
所有制性质
□全民所有制□股份制□民营
医院等级
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责人
医疗机构医务科联系人
手机号
办公电话
电子邮箱
传真
该技术项目
负责人
总占地面积
平方米
床位数
张
人员
人
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二、主要技术人员情况
1.技术项目人员总体情况
职称
总计人数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
学历
学位
博士
硕士
学士/
本科
专科
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
从事本
专业时间
2.技术项目负责人简况
职务
专业
专长
医师资格证书编号
医师执业证书编号
1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作
2.本技术项目专业培训(进修)情况
a)时间:
b)地点:
c)指导医师:
d)操作例数:
e)参与例数:
f)其他需说明情况:
3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
3.主要工作人员简况A
4.主要工作人员简况B
4.何时何地开始从事本技术项目的专业工作
5.本技术项目专业培训(进修)情况
g)时间:
h)地点:
i)指导医师:
j)操作例数:
k)参与例数:
l)其他需说明情况:
6.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5.主要工作人员简况C
7.何时何地开始从事本技术项目的专业工作
8.本技术项目专业培训(进修)情况
m)时间:
n)地点:
o)指导医师:
p)操作例数:
q)参与例数:
r)其他需说明情况:
9.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
独立病区个
独立病床张
其它场所情况(包括专用实验室等)
①名称;
平方米。
②名称;
③名称;
④名称;
总面积平方米
设
备
名称
型号及产地
台数
必备设备
应有设备
相关核准登记的
诊疗项目
技
术
开
展
情
况
技术名称
该技术开展时间
工作量
(例/年)
手术成功率(%)
备注(存活情况)
四、相关辅助设施情况
手术室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
参与项目相关人员(1—3人)
学历学位
职务职称
从事专业年限
参与本项目例数
重症医学科
面积平方米
病床张
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
麻醉科
卫生标准类
医学影像科
其它相关主要科室
①
②
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
1.目的和意义
2.实施方案
六、本项目的基本情况
1.国内外应用情况
2.适应证
3.禁忌证
4.不良反应
5.技术路线
6.质量控制措施
7.疗效判定标准和评估方法
8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、费用、疗程等方面)
9.完成相应的临床试验研究情况(有安全、有效的结果)
10.近3年相关业务是否有不良记录
七、本机构医学伦理委员会意见
负责人:
年月日
八、申报医疗机构意见
声明
本医疗机构申请对所申报技术进行临床应用能力审核。
申报过程中,将严格按照有关要求按时、完整、真实报送有关资料、数据。
承诺所提供资料、数据真实、有效,愿承担相应法律责任。
技术项目负责人(签字):
__________
医疗机构法定代表人(签字):
医疗机构意见:
(医院盖章)
九、市级卫生计生行政部门审核意见
(请注明该项医疗技术的实施是否符合当地卫生发展规划,该医疗机构是否具备开展此技术的设施、人员条件,是否同意该医疗机构申报开展此项技术)
(盖章)
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- 山东 医疗 技术 临床 应用 能力