临床医学第十九讲呼吸重症监护室的管理Word下载.docx

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6、危及生命的顽固性或张力性气胸病人

7、各种呼吸系统疾病伴多脏器功能障碍病人

8、各种呼吸系统疾病伴休克病人

9、急性肺血管疾患致右心功能障碍的病人

而下列情况不属于RICU的收治标准

1、无急性症状的慢性呼吸系统疾病病人

2、慢性呼吸系统疾病病人的康复治疗

3、脑死亡病人

4、急性传染病病人

5、无治疗价值或放弃抢救病人

（二）、危重病人的收治途径：

RICU的病人来源主要有四种途径，一是呼吸科病房的危重病人转入，二是由急诊科转入，三是由非呼吸科病房的其他临床科室转入，四是经RICU医生会诊后由外院转入。

呼吸科病房急诊入院其他临床科室外院

RICU

呼吸科病房其他临床科室

出院

（三）、RICU的组织形式及功能

RICU是临床医疗的一种特殊组织形式，是在这样特殊的场所对危重病人进行强化医疗的需要。

通过将高水平的监护与各种检查技术结合于床旁，连续监测，了解病人出现的各种危及生命的异常情况，指导治疗，并为治疗效果的判断提供依据。

一）、RICU包括下面三个主体部分

1、训练有素的呼吸专科医生和护士，具有全面、扎实的临床基本功，能对病人进行呼吸监护和实施各种呼吸支持，24小时随时应召且善于随时配合抢救。

经过专门训练，具有一定理论和临床实践的呼吸治疗师能熟练地负责氧疗、呼吸机的使用和维护、胸部理疗及雾化治疗。

专职的技术人员负责随时保养和维修RICU内使用的各种监护、治疗仪器。

2、先进的监测系统和技术，能进行动态、连续的监护，并及时反馈治疗效果。

3、应用各种支持技术，如机械通气、理疗、雾化、营养支持、呼吸肌锻炼等进行长时间的支持，为治疗原发疾病争得时间。

二）、RICU的基本功能

1、通过严密监护，对危重病人各器官系统，特别是呼吸系统功能作出全面的动态观察，减少并发症和降低死亡率。

2、在临床实践中不断评价、发展和完善现有的治疗理论和技术，发展新的理论和技术。

3、针对临床抢救过程中存在的难点、疑点，进行临床和基础研究，寻找危重的呼吸系统疾病发生、发展的规律，并探讨新的监护和治疗技术。

4、检验RICU护理理论，完善呼吸专业危重病人的护理心理学。

5、作为临床呼吸专业危重病人强化医疗的培训及教学基地。

（四）、RICU的设置及建设

一）、RICU的设置

RICU的设置应综合考虑

（1）与呼吸科、胸外科病房相毗邻；

（2）交通方便，便于收治危重病人及进行RICU内不能开展的辅助检查；

（3）环境安静，减少病人受周围环境的干扰；

（4）RICU内医护人员、技术人员的供应量；

（5）与RICU相关的附属服务人员的供应；

（6）计算机及网络配置情况。

二）、RICU的室内布局

基本内容：

1、中央化系统

（1）中央监护台：

要求与每个危重病人床旁的监护仪器连接。

（2）中心供氧：

要求每个监护床头有2套供氧装置，一套供鼻导管吸氧用，另一套供机械通气时呼吸机用氧。

（3）中心负压装置：

要求每个监护床旁有2套中心负压吸引装置：

A.供吸痰用B.用于某些顽固性气胸病人持续性胸腔闭式引流＋负压吸引。

（4）充分满足监护、治疗需要的电气装置

（5）中央空调

（6）中央空气过滤、净化装置

（7）中央换气装置

2、附属空间

（1）无菌配药室：

专门用于静脉药物或静脉营养药物的配制。

（2）特殊治疗室：

实施部分治疗操作及放置血流动力学监护导管等。

（3）监护、抢救用仪器储藏室

（4）医护人员值班室

（5）医护办公室

（6）家属接待室

（7）更衣室

（8）消毒室

3、RICU病房结构

RICU室内布局可为长方形、方形、圆形及半圆形，其原则为

（1）监护、抢救方便；

（2）单位病床面积较大（10~20m2），防止或减少院内交叉感染；

（3）中央监护台至每个监护床等距离；

（4）监护病房与辅助空间比例以1:

1为佳。

如监护床位总数达15张以上，可考虑分成2个或2个以上的监护病房。

近年来，随着抗生素的大量临床使用及免疫功能低下病人的大量增加，严重肺部感染，特别是耐药菌株致肺部感染的发生率逐年增高，为了防止或减少院内交叉感染，现主张将大房间分隔为数个房间，有利于各种感染的控制。

三）、床位设置

床位设置应考虑以下情况

（1）医院总的住院床位数及呼吸科的床位数

（2）RICU病人的来源情况

（3）发病季节时RICU病人高峰数量

国外ICU病床数约为病床总数的3~25%不等，一般推荐RICU的床位数为呼吸科病床数的8~10%，其平均使用率维持在60%左右较为合适。

为适应病情相对稳定或需长期机械通气病例的需要，减少医疗费用和侵入性医疗技术的应用，可考虑附设监护和治疗强度相对较弱，并优先采用无创性医疗手段的中间型呼吸重症监护室（RespiratoryIntermediateIntensiveCareUnit，RIICU）。

四）、RICU设置应考虑的其他因素

（1）、RICU病人的每天出入量

（2）、病人亲属探视人数

（3）、药物的供应、储存和分发

（4）、RICU病人的平均住院天数

（5）、病人进出RICU的流量

（五）、RICU的人员组成

包括各级医生、护士、呼吸治疗师及其他辅助服务人员。

其中医生和护士应保持一定的比例。

医生:

床位＝1.5～2:

1

护士:

床位＝2～3:

第二节、呼吸监护室开展的项目

一、设备和监护内容

（一）、临床常规监护内容

（1）神志变化、体温、呼吸频率、血压和脉搏；

（2）体温监测：

可反映病情的缓解或恶化

（3）口唇、肢端甲床粘膜有无发绀

（4）颈静脉有无怒张、下肢有无浮肿

（5）血压、尿量及末梢循环

（6）痰量、颜色、气味

（7）肺部体征变化

（8）心音、心律

（二）、心血管功能的监测

1、心脏电活动监测：

常采用床旁心电监测或床旁24小时心电图等，了解心率、心律及是否发生心律失常。

2、循环功能监测：

（1）、心率：

正常人心率为60－100次/分钟，心率能灵敏地反映各脏器出现的病理生理情况，如感染、发热、缺氧、抽搐、机械通气过程中人机不配，病人烦躁，心功能及血压、血容量的异常等。

（2）、动脉血压：

心输出量、机体的循环血容量、周围血管张力、血管壁弹性和血液粘滞度等均可影响动脉血压。

可使用无创性的袖带式血压计或有创性的动脉导管测量。

（3）、中心静脉压：

由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉收缩压和张力以及静脉内壁压（静脉内血容量）等组成，能反映右室前负荷，其高低与血管内容量、静脉壁张力和右心功能有关。

临床上常用于休克的鉴别，脱水、输液时容量的控制，以及心功能的判断。

（4）、血流动力学监测：

常采用床旁漂浮导管（Swan-Ganz导管）插入法，测量肺小动脉嵌契压（PAWP）和肺动脉压。

采用热或冷稀释法测心血管功能的各项参数。

可鉴别心源性和非心源性肺水肿，判断心功能与前、后负荷的关系，指导危重病的抢救。

（三）、呼吸功能监测

1.机械通气病人的监护

（1）临床观察

A神志、瞳孔。

对光反射、肌力、肌张力、病理反射等

B皮肤颜色和温度、出汗及浅表静脉充盈等

C喉部有无漏气声，胸部活动度和对称性，两肺呼吸音强度。

如自主呼吸和机械通气相对抗，应立即手法加压呼吸并检查有无管道漏气、痰液阻塞，呼吸机通气量是否足够，病人是否在咳嗽或翻身。

如经相应处理效果仍不满意者，可给安定或吗啡镇静。

D如机械通气过程中发现血压降低，应注意区分为血容量不足或正压通气影响循环系统；

如为血容量不足可适量补充晶体及胶体溶液；

如为机械通气所致，可适当降低潮气量、吸气时间或PEEP，使吸气压相应降低，必要时联合补充晶体及胶体溶液和（或）应用血管活性药物。

E腹部胀气情况：

严重者可外敷芒硝或口服消胀片，并注意除外低钾血症和严重的低钠血症。

（2）.呼吸机及其管道连接

A检查鼻（面）罩是否紧贴病人面部，经鼻（口）气管插管和气管切开套管的位置和深度。

B注意呼吸机送气声，估计频率和吸、呼时间比。

C记录气管插管、气管切开套管的气囊充气量。

D检查呼吸机、空气压缩泵、瓶装氧气及中心供氧情况。

E注意呼吸机通气模式、工作参数的设置及报警的设置（高、低压报警，高、低通气量报警，呼吸机不工作报警及窒息报警）。

F呼吸机部分重要指标的监测（气道峰压，气道平台压，气道呼气压等）。

2.血气监测指标

1）、动脉血气分析

通过动脉血气分析可了解pH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3-、BE等重要指标，进而了解机体的通气和换气功能。

常通过有创性的动脉穿刺或动脉置管获取，SaO2亦可经皮脉搏血氧饱和度测定仪，但高氧分压时测定不准确，局部血流灌注不良时测定值偏低，局部皮肤有色素沉着、黄疸时也影响结果。

2）、混合静脉血氧分压和氧饱和度测定

当对危重病人应用Swan-Ganz导管测量血流动力学状态时，直接取右心或肺动脉的血样测定混合静脉血氧分压和氧饱和度，用于监测组织供氧情况和心肺功能状态及组织氧合功能。

3）、氧气交换效率

反映氧气交换效率的指标有：

肺泡气－动脉血氧分压差[P（A-a）O2]、动脉血氧分压/吸入气氧浓度比值（PaO2/FiO2）、动脉血氧分压/肺泡气氧分压比值（PaO2/PAO2）、肺内分流量/心输出量比值（Qs/QT）、及死腔通气/潮气量比值（VD/VT）。

4）、呼出气二氧化碳的监测

使用呼出气二氧化碳监测仪连续监测呼出气二氧化碳（PECO2）浓度或压力，在机械通气过程中具有较大的临床实用意义，可通过PECO2的测定调整机械通气的工作参数，减少有创性的动脉血气分析，且可测量二氧化碳产生量及VD/VT。

3、肺功能监测

1）、肺功能指标的测定

潮气量（VT）、分钟通气量（VE）、肺活量（VC）、功能残气量（FRC）、用力肺活量（FVC）、一秒钟用力肺活量（FEV1）。

2）、呼吸力学的监测

呼吸力学监测，主要从力学的观点对呼吸运动进行分析，有利于了解机体的呼吸功能，为临床治疗提供依据。

监测的主要内容为气道压力、顺应性、气道阻力、呼吸中枢功能及呼吸肌功能。

A、气道压力：

最大吸气峰压、吸气末压力、呼气末正压等。

B、肺顺应性

C、气道阻力

D、呼吸中枢功能（P0.1）

E、呼吸肌功能：

最大吸气压、最大呼气压

4、呼吸形式的监测

监测内容包括：

呼吸频率和节律、胸腹运动情况、呼吸道通畅情况。

（四）、临床实验室常规的检查内容

（1）血常规、红细胞压积

（2）尿量、尿蛋白

（3）大便潜血试验、大便找虫卵

（4）痰找病理细胞、痰找真菌、痰抗酸杆菌染色

（5）痰细菌培养＋药敏试验

（6）肝、肾功能、电解质

（7）心电图改变

（8）胸部影像学改变

第三节、呼吸监护室的管理

RICU的管理一方面需要进行正规严格的专业轮训和实践培养，建立稳定的、高素质的专业队伍；

另一方面需要通过有效的组织管理，充分发挥和加强监护设备、空间和人力资源的效益，通过合理的配置与协调，处理好RICU与普通呼吸科间、RICU与其他临床科室间的关系，保证这些昂贵的氧疗资源得以充分有效的利用。

一、RICU的特点

1、发病急骤，病情危重：

RICU内的病人大部分肺功能低下，在各种诱因的作用下，病情突然加重，能否得到及时有效的诊治，往往是抢救成功的关键。

2、病情易发生突变：

危重病人常常由于某一因素，病情可突然出现恶化，要求密切监护，积极处理。

3、病情危重，常涉及其他临床科室：

危重病人发生呼吸衰竭时，易影响全身各个脏器功能，需要RICU医护人员有全面、扎实的临床知识，需要加强与其他科室的密切配合。

4、任务繁重、责任重大：

RICU内的病人病情危重、易变化，常常需要接受血流动力学及呼吸监护，需要接受气道管理、机械通气、气道雾化、气道湿化、营养支持等各种高水平的治疗，工作量大，要求RICU的医护人员技术水平高、责任心强。

二、人员配备及其职责

（一）、人员配备

人员的配备应根据RICU的床位总数确定，如为一个监护单元（6~8张床），可配备正、副高级医师一名，主治医师一名，住院医师5~7名，护士长一名，呼吸治疗师1~2名，护士8~10名，公务员1~2名。

（二）、正、副高级医师资格和职责

1.正、副高级医师资格及要求

（1）.经过严格训练，有长期大量的RICU实践经验，热心于RICU工作的呼吸科（内科）医师，应该有大量的时间从事RICU的抢救、管理、科教研及负责下级医护人员的继续教育等工作。

（2）.负责RICU内医务工作的质量、安全管理及特别监护。

（3）.熟知当代急症医学、重症监护医学及呼吸专业的发展并参加该领域的继续教育、科研及国内外学术活动。

（4）.负责沟通与上级领导机关及重症监护医学等学术组织的联系。

2.正、副高级医师临床职责

每周全面查房1~2次，指挥重大抢救工作，并对治疗方案提出改进意见。

新病人入院后2天内，全面查房（了解病史、查体、分析病情及提出诊疗计划）。

负责指导主治、住院医师的工作，负责抢救病人时的疑难技术的操作。

（三）、主治医师职责

负责RICU的日常临床工作。

每个工作日上午查房，了解每个病人的病情变化，提出诊治方岸，并随时将危重病人的病情向上级医师汇报。

新病人入院后当天，了解病史、查体，提出诊疗计划。

负责指导住院医师的临床工作；

负责掌握气管插管、拔管的指征；

负责呼吸机的连接、工作参数的设定及调节；

负责沟通上级医师与住院医师的工作。

（四）、住院医师职责

具体负责病人的监护及治疗，并及时地处理病情及向上级医师汇报。

新病人入院后，立即采集病史、查体，提出初步诊治方案并及时向主治医师汇报。

上级医师充分前，准备胸片及有关材料，及时执行上级医师医嘱。

负责动脉血气、胸腔穿刺抽气（抽胸水）、留置胃管（导尿）等各项操作，并在上级医师指导下应用各种类型呼吸机。

负责湿化、雾化和氧疗等治疗工作。

（五）、护士长职责

（1）要求3年以上ICU临床护理经验

（2）具有一定的护理管理经验

（3）负责RICU的日常工作的管理

（4）负责护士临床监护和护理治疗的质量控制

（5）负责护士日常的专业学习及危重病人的护理查房

（6）参加医学继续教育学习及一定数量的学术活动

三、医疗仪器

RICU内集中大量的技术性能较高的仪器和设备，为保证这些仪器、设备的良好工作和运转，有必要明确转人或专门小组管理这些仪器和设备，并及时处理使用前及使用过程中发现的问题，对于自己难于解决的仪器故障，应及时与仪器生产厂家的维修人员取得联系，积极解决；

一般要求每周了解仪器的使用情况，并每天、每周统计仪器。

设备的需求、使用情况，了解使用前、使用后仪器工作是否良好，各种配件是否齐全，管道是否消毒，各种配件安装是否正确，以避免延误RICU病人的抢救。

RICU内各种监护、治疗仪器须由工程师或专业人员定期进行安全测试，以保证呼吸机及其他各种监护、治疗仪器各部件的正常工作，保证病人进入RICU时呼吸机及其监护仪器能正常工作。

四、RICU管理方法：

1、抓好RICU人员的选配：

严格执行岗位责任制，严格掌握RICU内医护人员必须具有一定的医学专业知识和熟练的治疗技术，严格遵守RICU的各项规章制度；

原则上RICU的医生应以呼吸专科医生为主，具有全面的临床技能和呼吸专科技能，并保持RICU医生队伍的稳定性；

当然，亦接受从事涉及呼吸支持、呼吸抢救方面的专科医生（如急诊科、麻醉科医生）进入RICU工作。

由于RICU内涉及的病人危重，要求专科护理明显，RICU护士具有高水平的监护和护理，并保证护理队伍的长期稳定。

2、严密组织危重病人的抢救：

加强科室间的协调，参与抢救的医务人员严肃认真、一丝不苟、应具有能吃苦的精神，强调主任教授负责制。

3、重视危重病人的监护：

RICU病人病情危重，需要接受大量的气道管理、机械通气及各种呼吸支持，医务人员监护水平的高低，常常影响病人的整个治疗和预后。

4、重视病史的书写：

病史是记载病人病情变化及治疗情况的重要数据来源，严格、及时的病史可为下一步的治疗提供重要的依据，注意病史的保管。

5、重视规章制度的建立：

建立RICU的管理制度，规范RICU医务人员的各项行动，指导病人的抢救。

五、医务人员的管理

1、制定、评价、修改与病人护理有关的各项管理、规章制度及研究计划。

2、对原制定的各项标准、病人安全问题、工作模式及质量护理进行修改。

3、监测和评估病人的护理问题，应强调感染的控制、血制品、抗生素及各种创伤性检查所需的导管进行管理。

六、RICU内危重病人的感染问题：

（一）、危重病人发生院内感染的危险因素：

1、具有基础疾病：

RICU病人以老年人群为主，存在长期的慢性呼吸系统疾病，易发生营养不良和免疫功能低下，极易发生各种感染。

2、许多病人存在误吸的可能：

RICU病人病情较为严重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受经鼻胃管营养支持，极易发生误吸，反复发生肺部感染。

3、大量广谱抗生素及免疫抑制药物的应用：

抗生素的作用极易诱发和发生耐药菌株感染，特别是条件致病菌的感染，免疫抑制药物的使用，降低机体的免疫防御功能，使危重病人极易发生感染。

4、人工气道和机械通气：

人工气道的建立，使上呼吸道防御功能丧失；

长期的气管插管、机械通气；

胃内容物的返流；

正压通气及使用呼气末正压的使用；

呼吸机导管及冷凝水的返流均可增加肺部感染的机会。

5、医院内交叉感染：

RICU内收治大量的危重病人，其中大部分存在严重的肺部感染，此时不注意空气的净化、通风及各种器械的消毒，更易增加病人发生医院内感染。

此外，研究发现RICU内医护人员的手是细菌传播的重要途径。

（二）、RICU发生医院内感染的控制

1、管理组织：

RICU医院内感染的控制离不开完善的管理组织，应在医院内感染监控中心的直接指导和协调下，组成由RICU医护人员及医院内感染控制专职人员组成的小组

2、监控计划：

对RICU内日常的医院内感染防治工作进行评估，连续动态地监控危重病人肺部感染及RICU工作环境发生感染的情况，并提出意见和处理措施。

3、建立严格的RICU管理制度：

加强RICU的管理是预防院内感染分基本条件，要求RICU具有良好的通风换气条件，如条件具备，可建立空气层流病房。

对医疗设备制定出严格的消毒措施，对RICU内工作人员加强医院内感染的宣传教育，制定措施，并有完善的监督机制。

4、指导合理地使用抗生素：

依据致病微生物的流行病学情况及各种标本的致病微生物药敏结果，提出合理使用各种抗生素。

七、预防和消毒隔离措施

1、切断交叉感染的传播途径、减少发生感染的机会：

（1）、消毒

RICU内的房间地板、桌椅及其他用具应当每日清洗2次，室内温度保持在24~28℃，相对湿度40~50%，每日更换4次空气，以清除或减少飞沫核心携带的细菌。

同时还可采用空气净化器减少空气中的细菌或应用紫外灯、臭氧杀灭空气中的细菌。

（2）、隔离

A.为防止传染力强的致病菌（结核菌、金葡菌、不动杆菌、阴沟杆菌及黄杆菌科细菌），特别是一些耐药菌（耐MRSA的金葡菌、产EBSL的大肠埃希氏菌及克雷白杆