机械伤害事故案例汇编一Word文档格式.docx
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3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。
系统不检测 导致人夹伤
事故概况
杭州市某单位2007年3月发生了一起电梯夹人致伤事故。
事故电梯为一台杂物电梯,型号为TWJ500/0.35,由有资质单位于2003年安装,且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。
事故经过大致如下:
该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时,电梯突然启动,搬运人员慌乱之中往外逃未果,致使严重夹伤。
事故现场勘查情况
该电梯为杂物电梯,4层4站4门。
除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外,其余的都保留了事故现场原貌。
经勘查可知,事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。
在机房内,检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况,均无异常;
检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况,均属正常。
对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查,主接触器、上下行接触器均无异常情况,安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;
对动力回路、控制回路进行排查时,发现安全回路继电器线圈负极无接地装置,在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;
对各层站入口进行检查时可见,仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。
其余层站入口处未有相应警示标语。
1.直接原因
在通常情况下,产生电梯开门运行的原因有两种,即:
曳引能力下降导致溜车;
由于制动力矩不足导致溜车。
经过现场的检查,本事故梯不存在以上2种情况。
在机房的现场勘查中,调查人员找到了替换下的几只安全继电器,经过辨认,该安全继电器是微型继电器,而非DC-13型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588以及JG135中都明确指出,用于安全回路的继电器应选用DC-13,控制直流电磁铁)。
现场勘查发现,在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。
对照该台杂物梯的控制回路,可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况时,虽然地下层楼厅门未关,但是安全回路也会发出错误信号,认为厅门关闭正常。
这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮,电梯就会在开门情况下启动运行,而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能,但对开关触点粘连状况未作监控。
因此可以推断出,由于采用非安全继电器、触点粘连是造成此次事故的原因之一。
其次,对照机房控制柜中的线路和该梯的PLC与安全回路电路图,发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。
由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作,地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作,在继电器线圈负极无接地连接的情况下,其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时,由于负极无接地,安全回路不会跳闸),致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号,造成电梯开门运行。
从以上的分析可以看出,该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患,成为导致事故发生的直接诱导因素。
2.间接原因
(1)电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内,是造成事故的主观因素。
(2)从现场勘查情况看,该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语,地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容,但不够具体。
(3)该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置,也是造成事故的客观因素之一。
(4)该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V,但现场检查中发现其采用的是微型继电器,与图纸要求不符。
电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位,责任心不强;
在关键电气元件的更换工作中,维修保养单位管理缺失,没有落实维修保养工作的相关质量控制程序,没有严格履行相关的审核程序。
(5)电梯使用单位管理制度不健全,管理责任不落实,也没有特种设备的持证操作人员,对使用人员上岗前的教育培训流于形式,使用人员安全意识淡薄,缺乏相关的应急知识。
事故预防对策
1.加强检测检验
从该案例的原因分析可以看出,造成事故的原因是多方面的:
既有电气元器件配置的问题,又有控制系统设计上的缺陷,还有制造、安装方面不到位的因素。
就该案例而言,使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。
结合笔者参与的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看,电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。
笔者认为,应加强对门锁回路、安全回路的检验,特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到保护等方面应给予高度重视。
2.增加电梯控制系统的型式试验要求
现行的GB7588—2003版标准中,要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安全钳、缓冲器、上行超速保护装置5项。
笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发现:
电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。
因此,笔者建议,应该把电梯控制系统(控制柜)也作为一个安全部件,增加对电梯控制系统(控制柜)的型式试验要求,并在安装后的验收检验中要求提供该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表),以便在检验中对控制系统(控制柜)对照检查,要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。
3.加强管理
在大多数情况下电梯发生伤人事故,除了设备本身的故障或缺陷外,与设备的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。
因此,对使用单位而言,应健全、完善的电梯使用管理制度,管理应到位,责任应明确;
加强对使用人员的教育培训工作,强化安全意识,做到持证上岗;
加强对电梯维修保养单位维修保养工作的监督力度,并要有书面的记录确认。
4.建立完善的监督机制
对维修保养单位而言,应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度;
聘用持有效资质证件的人员上岗工作;
定期进行技术培训和安全教育,使维修保养人员熟悉所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图;
完善在维修保养工作中的现场记录资料,特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求;
从管理制度上强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性;
对所辖维修保养人员及其工作建立完善的监督机制。
1989.6.28上海某钢铁厂卷扬机开式齿轮脱离事故
(一)事故概况
1989年6月28日21时50分左右,上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。
当钢水包上升约1m时,钢水包突然坠落,使其倾斜在钢包车上,且又正对着钢包车操作室,使钢水倒出7.8t引起大火。
站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。
当消防队到现场灭火后,发现在操作室内傅某被烧伤,抢救无效死亡,司机也被灼伤,直接经济损失12万元。
(二)事故原因分析
1.导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离,造成卷筒反转所致。
2.开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造,而制造厂将起升系统按中级制配套。
因开式齿轮轴承支座强度不足,支腿焊接质量不符合安全要求,防罩结构不尽合理,又加上制造厂在组装轴承时,未按规定认真加油,现场安装中又未检查运转润滑状况,引起轴承损坏,致使轴承1只支腿水平变形30mm,另1支腿焊缝脱落,支腿支撑面板下陷9mm,使开式齿轮中心距拉开40mm,造成大小齿轮完全脱离。
3.起重机安装后未经检验验收便投入使用,使设备有缺陷未被发现。
4.钢包车操作室只有一扇门,没有安全门。
(三)预防同类事故的措施
1.起重机安装后应按规定进行验收检验。
2.钢包车操作室应设有安全门。
3.应进行经常性的检查维护,发现异常情况及时处理。
违章操作脚趾被夹掉
1、2006年2月3日,某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵,抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修理。
2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子,冲了几分钟仍未折下。
3、万某想可能是滑轮卡得太死,想让滑轮转动一下,便指挥陈某将抓斗提一下。
此时龚某由于站位不合理,右脚正处于抓斗开口危险部位,抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。
这是一起因无协调配合违章蛮干而造成伤害的误操作事故。
检修时龚某站位不合理,将脚放在抓斗开合位置,万某指挥上提抓斗前没有检查人机安全状态,而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧,司机陈某没有认真观察便起吊,在违章指挥和误操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。
加强特种作业安全教育和技能培训,倡导规范化训练,提高自我保护意识,确保检修作业中安全措施落实到位。
戴手套违规操作 被缠绞拽掉两指
1、某机械厂车工孙某正在加工—批轴类零件,因为零件比较脏,孙某戴着帆布手套进行操作。
2、这批零件光洁度要求较高,为达到要求,孙某每加工完—件就要用砂布包轴用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。
3、—次打磨中,只听孙某“哇!
”的大叫—声,右手套被卡盘缠绞,孙某本能地把手往回抽,但两指被拽掉,手腕骨折。
原因分析
因为怕脏孙某戴手套操作转动设备形成习惯性违章行为,在转机中,又采用较危险的手握砂布包轴打磨法,因长时间打磨零件多次,反复熟练操作中渐渐掉以轻心,一不留神,戴手套握砂布的手过于靠近转动的卡盘,造成伤害事故。
1、严禁戴手套操作转动设备。
2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。
3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。
别锯切割锯断伤人
1、某机床厂木型车间工人李某准备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。
2、为准确切割曲线,操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条,锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声,李某对此不管不顾。
3、“咔!
”的一声锯条崩断,飞甩出将李某脸、手等多处割伤。
事故原因
带锯条接头处是用火焊连接,经打磨后使用,连接处要比其它部位强度低,受到拉力或磨损时是最先被损坏的部位。
李某操作中为图省事,没有直线走锯,而是强行扳锯条走曲线,而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。
而且这次切割,李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位,又失去锯条走偏的保护,锯条崩断时造成飞甩伤人事故。
防范措施
1、认真遵守木工机械安全操作规程,使用带锯前必须按木料厚度调整锯条夹板保护装置。
2、切割曲线应使用专用线锯床,在带锯床切割较大弧线尺寸时应分段直线切割,赶出圆弧,严禁别锯条走曲线切割。
3、升降式带锯条夹档装置最好采用可调升降式带全封闭安全罩的锯条夹档装置,以免故障中锯条飞出伤人。
违章用手拨绳 四指被夹骨折
1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。
2、两人装好钢丝绳后,接着调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。
试车时卜某指挥吊车司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。
3、吊车司机黄某在操作点动升降过程中,王某见钢丝跑偏了一点,突然下意识地用手去拨钢丝绳调位。
滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上,造成四指被夹多处骨折的事故。
1、王某思想麻痹,安全意识不强,机器运转中,违章用手代替工具调整钢丝绳是事故发生的直接原因。
2、调整时王某在滚筒位置,看不到司机,信息传递要经由卜某,检修人员与吊车司机配合不协调,卜某作为王某在具体操作中的监护人监护不力,这些是间接原因。
1、严格执行检修作业安全操作规程,机器运转中严禁将身体任何部位置于转动危险区域,严禁直接用手代替工具调整运行中的钢丝绳。
2、加强安全管理、落实每项检修安全措施,确保检修作业中的协调配合。
强化安全教育,克服习惯性违章行为。
一起砂轮爆飞致人死亡事故引发的思考
事故经过2005年12月29日中午10:
50左右,某公司田某,在打磨钻头时,砂轮片突然爆裂,飞出的砂轮片击中其左侧颈动脉,致失血过多,经医院抢救无效死亡。
经调查发现,该打磨设备属于自制简易打磨设备,转动装置简单地固定在临时的板子上。
可见该设备不是专门生产厂家的合格出厂设备,更无安全检验。
这是最大的患所在。
进场设备的安全性能没有保证,即使后继安全管理工作怎么做也不能从根本上改变设备的不合格。
施工机具(设备)本质安全控制出了问题,是这起事故留给我们的第一个教训。
第二个教训就是对机具设备的管理、日常检查、维护与监督不到位。
必须建立机具的管理档案,从进场登记、检查到日常检查、维护和监督记录都要进行备案。
主要工作还是要在常规的大检查中把检查工作做细,及时开出限期整改的通知单,将整改落实到人,确定时间,确定措施,事后必须进行复查监督。
对于不整改的班组和个人要进行严厉的处罚直至清退出场。
同时要求作业队对于常用的工具进行每次使用前机具自检,发现问题及时维护保养修理,防患于未然。
此外还要有针对性地制定各项操作规程并公布。
要组织机务、安全、电工等部门班组制定各个机械操作岗位的操作规程并公布,张贴在各岗位附近,让操作工人熟悉该规程的内容并按照规程操作。
要步步抓紧加强管理。
这里的管理包括几个方面,首先是上岗安全操作资格审查。
第二是进场安全教育。
第三是日常管理。
上岗安全操作资格审查,针对技能和熟练程度要求较高的工种,必须审查上岗人员资格证明和材料。
进场安全教育包括三级安全教育和岗位安全教育。
日常管理则是员工的日常行为规范和环境、职业健康安全方面和文明施工等的管理。
这种管理要延伸到员工的工作、生活的各个方面,包括作业区和非作业区等地方。
特别是对操作层面上的员工要加强监管力度。
要进一步严肃事故报告制度。
事故发生后,如何保证报告的准确性、及时性,如何进行应急处置,如何在最短的时间内获得最大的支持与帮助,将损失降到最低。
所有这些情况,都取决于事故报告制度是否健全有效落实。
许多事实证明了这样一个结论:
事故上报的及时程度与事故损失密切相关。
基于这样的一个事实,各个单位都应根据国家相关规定逐级制订出严格的事故上报制度,要求各基层人员严格按照规定执行这种制度,同时确保上报渠道畅通。
对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人,应给予严厉的处罚。
这起砂轮爆飞事故给我们留下了太多的沉痛思考。
这不仅仅是一次疏于防范而引发的事故。
它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚至是空白。
化工厂离心机解体致3人丢性命
1995年3月4日下午2:
20分,溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体,造成3人死亡的重大死亡事故。
事故经过
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产,产品为对甲苯磺酸。
工艺上布设离心工段,共四台离心机,离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回,该离心机属SS型三足离心机,是用于麻纺产品脱胶用,在本厂使用时间较短,购回时经认定为九成新,当时,配套电机为普通电机,转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。
该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。
现已使用两年并历次修理,该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时,1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断,经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮,渗水引起短路所致。
后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。
3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试,史用万用表12×
1K测量绝缘程度,指针不动,认为可装,并装好后空试电机时发现调速电机不转,控制器失灵,随即便换上一只新控制器,经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机,转速额定50一100转/分,于上午10时左右开始投料生产,由操作工陈百根、徐金根一组投料四次,出成品约400kg左右,未发生异常现象,在第五次投料完毕后,即下午2:
20分左右,离心机突然解体,外套和机座、机脚向西南方向飞出,离心机内衬向东北方向飞出,将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤,并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤,事故发生后,车间人员立即向厂部汇报,全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。
徐孝全于当日下午4:
00分抢救无效死亡,徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。
陈百根于3月5日上午6:
00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
这起事故是由于设备老化,腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力,因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
直接原因
1、1号离心机完好程度差,无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只),直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作,强度也下降,所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍,而实际上没有,这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。
转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽,断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用,使得离心力在局部增大。
2、因调速电机及电气线路等原因,离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符,电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右,并带动离心机增速20%以上。
离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速,使得离心机的离心力突然增大。
由予以上两方面的原因,导致在下午上班后的离心机运行过程中,线路发生短路或断路打火,控制器失控,电机增速带动离心机的转速增大,离心力成倍增加。
(速度是影响离心力最突出的因素),转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处),转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化,由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力,同时也产生一个向上方的分力,以致于造成转鼓与鼓底的分离,并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩,因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台,飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离,同时本身还进行着自转,因而增大了作用力和破坏力,导致三人被当场砸伤。
间接原因
1、公司设备管理职能部门软弱无力,缺乏专门的技术人员及必要的管理手段,公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度,对离心机的技术性能和危险性认识不足,也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。
公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定,公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
2、岗位操作规程不健全,操作工没有严格的岗位操作规程可循。
3、安全教育不力,职工的安全知识较差,职工来自农村,文化低、素质差,没有接受过正规的培训和技术教育。
公司虽分企业职工技术素质较低,但未经较大努力开展培训等工作。
1、进一步提高对安全生产认识,要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件,企业转换经营机制过程中,安全工作只能加强,不能削弱。
在新建项目,新增设备过程中,要高度重视安全工作并采取切实有效的措施,加强安全工作特别对技术较复杂,危险性大的设备,更要把安全生产工作摆在重要位置,努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为,杜绝各类事故的发生。
2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;
细化各部门和各级各类人员的安全责任,做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人,工作到位。
3、化工企业对员工素质要求较高,公司应全面开展、落实安全教育培训工作,努力提高全厂干部职工素质,尤其是安全素质,要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。
重点设备,特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、鉴于离心机局属于连续性生产设备,又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度,做到该降级限制使用的降级限制使用,该淘汰报废的坚决淘汰报废,并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度,以防止类似事故发生。
5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定,对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。
要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
机械行业典型事故分析
尽管国家和企业对安全工作非常重视,但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。
原因虽然是多方面的,但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。
要想降低机械事故的发生率,提高大家的安全意识是非常重要的,下面我们引用了一些事故案例,希望大家看后,对事故发生的原因能有一个更深的认识;
能吸取这些事故案例的经验教训;
得到一些有用的启示,真正把安全放在我们一切工作的首位。
一、装置失效酿苦果,违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌,十起事故,九起违章。
在实际操作中,有的人为图一时方便,擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;
更有一些职工,工作起来,就把“安全”二字忘得干干净净。
下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。
(案例一)2001年5月18日,四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板,木板尺寸为300X25X3800毫米,李某进行推送,另有一人接拉木板。
在快刨到木板端头时,遇到节疤,木板抖动,李某疏忽,因这台刨床的刨刀没有安全防护装置,右手脱离木板而直接按到了刨刀上,瞬间李某的四个手指被刨掉。
在一年前,就为了解决无安全防护装置这一隐患,专门购置了一套防护装置,但装上用了一段时间后,操作人员嫌麻烦,就给拆除了,结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日,某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。
5时40分朱某在向烘干机放料时,被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。
待旁边的同事听到呼救声后,马上关闭电源,使设备停转,才使朱某脱险。
但朱某腿部已严重擦伤。
引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业,机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。
安全意识低是造成伤害事故的思想根源,我们一定要牢记:
所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。
机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”,安全装置就是关老虎的“铁笼”。
当你拆除了安全装置后,这只“
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