医院后勤工经验交流会召开文档格式.docx

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深圳市卫生经济学会

二○○六年六月六日

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中国医改的回顾与展望

——记2006年深圳市医院后勤工作经验交流会专题讲座

2006年5月25～26日，深圳市卫生经济学会在大梅沙芭缇雅酒店召开了“医院后勤工作经验交流会”专题研讨班。

广东省卫生经济学会名誉会长、广东省中医院管理研究室主任叶煜荣教授应邀作了题为《中国医改的回顾与展望》的演讲。

为使与会者和因故未能参加会议者作参考，现将部分内容介绍如下。

一、对未来5～10年医疗市场格局的预测

根据目前医改形势和医疗市场竞争态势，以及国家即将出台的相关政策，叶教授认为，未来5～10年中国医疗市场将极大可能出现5个方面的格局，即：

超大型医院急剧“瘦身”；

大城市原2级医院急剧分化或转变为专科医院，或转为社区卫生服务中心；

社区卫生服务机构蓬勃兴起；

民营医疗机构稳步发展；

覆盖全民的医保体系走向健全。

二、现存医疗市场格局的病根

为了证实以上预见，叶教授列举了大量事例和数据，说明了现存的医疗格局病根存在的一些原因。

主要有以下几个方面：

1、医疗资源结构失衡

我国医疗资源80％集中在城市，城市中的医疗资源主要集中在大型医院。

近年来，全国各大医院均不同程度进行了规模扩张，近2年，富甲一方的北京某医院出资3.36亿元买下金朗大酒店进行病房改造；

四川某医院三年之间，床位从1700张扩张到4200张；

北京某医院近日又获政府拨款3.2亿元……这些，只有加速我国医疗资源的结构失衡。

2、财政投入严重不足

过去一段时间内，国家对卫生财政投入不足的隐患，在医疗市场的发展进程和群众卫生服务需求不断增加中，日益显现出来。

以1998～2003年为例，尽管卫生总费用占GDP比重已上升到5.62％，但政府出资占卫生总费用却由38.86％下降到15.69％，家庭出资从21.65％上升到57.72％，卫生事业费占财政支出的比重由上世纪80年代的平均3.1％下降到2002年的1.7％。

这一切，源于开始于我国80年代的医改政策导向有误。

上世纪末，公费、劳保医疗费用猛涨，国家不堪重负。

而改革开放以后，农村的三级医保迅速解体，城市居民的公费医保和劳保医疗又维持了很多年。

在“第三方付费”的机制下，医疗费用飞速增长。

1953年到1995年间，全国公费医疗支出增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；

1978年至1996年，全国劳保医疗支出增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长了8.6倍。

国家从为国企职工的医疗埋单的责任中解脱出来，财政对公立医院的拨款越来越少，从而不得不允许医院将药品加价15％～20％销售，促成了以药养医局面的出现。

3、医疗市场监管不力

目前，我国医疗市场的主体已经逐步形成：

多数医院成为具有独立利益的主体；

医疗体系建设和发展均由市场选择；

医院趋于企业化管理；

价格形成走向市场定价；

医疗服务体系进一步扩大；

等等。

到2002年底，中国共有医疗机构30.6万家，专业医疗技术人员427万人，床位数313.6万张，与改革初期的1978年相比，分别增长了80.0％、73.5%和53.6％。

全国每千人口医生数由1978年的1.07人上升到2002年的1.47人，每千人口医院和卫生院的床位数由1978年的1.93张上升到2002年的2.32张。

这种扩张进一步大幅度提高了医疗卫生服务的供给能力，但是，也给政府和卫生行政主管部门增加了调控和监管难度，并且在近年来监管不力的趋势越来越明显，造成了一些不良后果。

如：

（1）医疗费用超过GDP和居民收入增长幅度

据测算，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了393％，而在同一时期，平均每一门诊和日均住院费分别增长了965％和998％。

在卫生总费用方面，从1978年到2001年，卫生总费用从110.2亿元，增加到5150.3亿元，增长了46.7倍；

去除物价影响因素，增长了14倍。

同期中国GDP增长了26.5倍，剔除物价影响，增长了7.92倍，卫生总费用以每年平均比GDP快2.7个百分点的速度增长。

（2）贫困居民无力就医

根据两次国家卫生服务调查的结果，1993年，因经济能力问题应就诊而未就诊的比例为14.28％，其中城市为4.31％，农村为19.92％；

至1998年，这一比例上升至35.8％，其中城市为32％，农村为36％。

在住院方面，1993年未住院率为35.9％。

其中城市为26.2％，农村为40.6％。

在所有该住院而未住院的人中，因经济能力问题无法住院者的比例为40.9％，其中城市为39.8％，农村为58.8％；

至1998年，该住院而未住院的比例变动不大，为33.45％，但其中因经济原因未住院的比例大幅度上升至62.7％，其中城市为60.09％，农村为63.69％。

（3）政府干预不力，医疗资源布局进一步扭曲

首先是城乡差距以“此消彼长”的方式迅速扩大。

1982年到2001年，城镇医院床位数从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3％；

而农村医院床位则从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7％。

其次，贫困地区和富裕地区之间的差距也在扩大。

1982年，按每千人拥有的床位数计算，最高与最低（上海和广西）之比为3.1:

1，至2001年，最高与最低（北京和贵州）之比已扩大至4.2:

1。

（4）医院的服务重点和技术路线选择逐步偏离群众的基本需求，导致医疗资源向大型化、高档化、专业化方向集中，而适合大众需要的基层医院日渐萎缩，医疗服务的可及性非常低下。

4、医疗保险发展缓慢

目前为止，医保体系只覆盖了不到两亿的城镇居民，在农村地区，参加新型合作医疗的人口为1.7亿，不到8亿农民的1/4而且保障能力非常有限，每个人只有30元。

占人口绝大部分的中国人在医疗上没有任何保障，同时又要面对价格飞涨的医疗市场。

5、公立医院“公益性”衰减，“逐利性”上升

这种情况表现为：

（1）财政性投入日渐减少，医院的公益性产出受阻。

（2）医院各项服务要素的购进均为市场价，且不断飚升，而服务供给却是多年不变的计划价。

（3）巨大的“价差”迫使医院在费用上“做手脚”。

（4）公立医院不适当地充当“医疗福利分配者”的角色。

政府缺位与医院越位搅和到一块，民怨沸腾，“火”都烧向医院。

医院的逐利性是怎么来的？

问题的症结不是“市场化”，而是“金钱化”。

市场化的真谛是以客户（患者）为导向，一切为了客户的的利益；

而“金钱化”，则尽量将患者口袋中的钱掏空，将诊疗活动异化为赚钱的工具。

问题还在于垄断，垄断是市场经济所不容的。

政府垄断了医疗供给，这就带来一系列问题：

（1）医疗市场进入无自由；

（2）价格无自由；

（3）医务人员流动无自由；

（4）医务人员薪酬无自由。

现实的状况是，某些卫生政策的出台自以为是为了穷人，其实，不少的卫生政策却是补贴了富人。

6、药品流通秩序混乱

到2005年底，我国已经历了17轮药品降价，不仅未能祛除药价“虚火”。

医药行业中的商业贿赂，愈演愈烈，据说连国家药监局一位高官也栽了跟头。

药品回扣每年侵吞国家资产7.72亿元，约占该行业全年税金16％。

三、新一轮医改的方针和路径

去年以来，医院和医务人员经受了太多的社会压力和尖锐的批评。

先是国家发改委有关研究人员指出前段医改“不成功”，后来是“看病贵,看病难”问题。

其实，说医改“不成功”有点过于武断，毕竟到目前为止我国已经能够解决相当一大部分群众的就医问题，并且提供医疗服务的能力也在不断增强。

至于“看病贵,看病难”，“难和贵”的实质是没人为贫困患者埋单。

约60%的人没有任何保障，怎不难，怎不贵？

居民收入分配不公，贫富差距扩大，处在社会底层的群众能不叫苦连天？

各级政府在卫生工作上的财权与事权分离，使医院的经营管理以及监督出现了方向性偏离。

再者是纳税人意识的觉醒，即改革开放以来，广大人民为经济发展创造了巨额财富，但却得不到必要的公共服务（如教育、医疗、住房等）。

疾呼难难难，实际上是纳税人向政府提出要求，以遏止生态环境恶化的趋势。

1、指导方针

对未来中国医改，专家们给出的处方是什么呢？

首要，指导方针应该是政府主导。

但问题是主导什么，怎么主导？

第一种说法，主导就是公立医院包打天下。

其二，主导就是政府包起所有公立医院的运行费用。

这显然力不从心！

因为，我国人均政府卫生支出在WHO191个成员国中，仅列131位。

其三，主导就是政府直接介入医院管理。

这也很难，如果患者没人埋单，你把医院管理得再严也无济于事。

我们来看看以下几个数据表：

表1卫生部门综合医院医生人均的服务量与收入增长的对比

中

央

属

日诊疗人次

日住院床次

年业务收入（万元）

年业务收入增长指数

1990

6.4

2.0

9.8

100

1995

5.2

1.6

29.0

296

2000

5.9

1.8

72.8

743

2001

7.4

84.7

864

2002

7.8

102.0

1041

2003

7.5

1.9

104.9

1070

2004

7.3

2.2

113.8

1161

表2卫生部门综合医院医生人均的服务量与收入增长的对比

省

5.4

2.0

6.5

4.5

1.6

20.5

315

6.2

1.8

54.0

831

58.2

895

6.6

1.9

66.6

1025

6.0

69.5

1069

76.1

1171

表3卫生部门综合医院医生人均的服务量与收入增长的对比

辖

市

5.5

4.7

1.7

14.6

281

5.0

1.5

30.4

585

4.9

32.6

627

4.5

35.9

690

5.1

38.7

744

42.6

819

表4卫生部门综合医院医生人均的服务量与收入增长的对比

地

6.2

4.2

1.4

10.6

252

1.2

20.6

490

4.4

22.3

531

5.3

25.4

605

1.3

27.6

657

4.8

28.7

683

表5卫生部门综合医院医生人均的服务量与收入增长的对比

县

2.1

3.7

4.1

211

3.9

15.2

411

3.8

15.8

427

4.3

17.6

476

18.8

508

4.0

20.5

554

上述统计表明：

公立医院在1990～2004年中，医疗服务量仅仅在部属、省属医院中稍有提高，其他反而下降；

2004年医生人均业务收入则大幅上升。

十五年间，部属的上升11.6倍，省属的上升11.7倍，省辖市属上升8.2倍，地辖市属上升6.8倍，县属上升5.5倍。

所以说，“难”和“贵”是人民生态环境恶化综合征。

如果没有经济发展战略的调整，没有分配制度改革，没有财权与事权的统一，单打一地今日搞个“平价医院”，明日搞个单病种限价……都不过是隔靴搔痒。

2、医改的路途选择

医改的路径选择，简单地说，就是要有人为贫困患者埋单。

即政府主导全民医疗保障制度的建设，大力发展社区卫生服务。

（1）建设和健全全民医保体系

建设和健全全民医保体系，在财政的有力支持下，将成为可能。

这样做有两大优势。

其一，可以使医疗费用在庞大人群之间、在人的健康与疾病时段之间分摊，实现风险对冲。

其二，参保人群结成强大的需方联盟，从而具有足够的谈判能力，遏制供方过渡的牟利冲动和行为。

据有关人士测算，实现全民医保只需要财政投入554.2亿，仅相当于2005年财政收入增量的1/9,对财政的压力并不大。

（2）发展社区卫生服务，扶持基层医院

前些时候，卫生部副部长蒋作君预言：

社区卫生服务的发展壮大，可使三级医院门诊病人65%、住院病人77%回流到基层医院。

大力发展社区卫生服务，为百姓提供适宜服务，既能方便百姓就近就医，免受长途奔波之苦，又能进一步优化医疗资源结构。

同时，实行双向转诊制也能为病人适当减负。

3、公立医院的产权制度改革仍将继续

在今后一段时间内，公立医院产权制度改革仍将继续。

原则是“奋力推进，规范操作”；

大致方向：

（1）部分公立医院实行国有民营，部分转为民办；

（2）建立国有医院的出资人制度（建立卫生系统国有资产管理机构）；

医院将出现三种分类，即：

政府办非营利医院、民办非营利医院、民办营利医院。

但是，国家不会从下列领域退出，实力强大的大型国有医院、承担公卫任务的机构（慢性病、传染病、地方病）、急救中心、妇幼保健院、乡镇卫生院等领域，国家将继续保证投入和管理优势。

4、在政府宏观指导下培育医疗市场

近期，有人将“看病难”、“看病贵”归咎于市场化改革，这是片面的。

因为，在一个真正的市场上，“难”和“贵”是不可能并存的。

市场化可能带来“贵”，但不会带来“难”。

如今，又贵又难，只能说明我们没按照市场规律去做。

首先，“市场化”没有错，问题是怎样把握。

从宏观上讲，政府应承担卫生投入的责任，承担宏观调控的责任，不应把公立医院一卖了之，更不应向医院收取利益。

因此，政府行为的市场化是错的。

从微观上讲，医院走市场化之路是现实的选择。

医院的微观运行决不可忽视医疗服务的营销。

有著名的服务营销“木桶理论”——木桶盛水量的多少是由最短的那块木板决定的，它形象地告诉我们，要想取得整体绩效的提高，不能忽视医院的薄弱环节（短板）——营销。

营销决不是推销。

它是坚持“以顾客（患者）为中心”的，即：

（1）理解顾客；

（2）了解顾客的一般需要和特殊需要；

（3）尽一切可能满足顾客的需要。

引用卡尔.阿布里奇的“服务大三角”模型，大三角的中心是“顾客（患者）”；

顶点是“服务策略”，主要指优化的服务环境、便捷的服务流程、可靠的诊疗技术、真诚的服务态度等；

底线左端是“服务系统”，主要是指临床辅助诊疗及后勤保障的相互配合和高效运作；

底线右端是“服务人员”，是经过精心培育的一支医德高尚、人性丰满、技术过硬的医护队伍。

其次，现在医院应该着力于改善内部管理。

（1）建设优秀的医院文化。

用共同的价值理念教育人，在医院与员工之间建立“心灵契约”，这比单纯的经济合同灵得多。

（2）经济管理出新招。

取消开单提成，不许向科室下达收入指标并与奖金脱钩；

大力推行临床路径（ClinicalPathway），规范诊疗行为；

重视《医院财务制度》要求的一些含金量较高的指标，如每职工平均诊疗人次、三次门诊确诊率及其升降、抢救成功率、每职工的成本控制指标、住院日控制指标等。

（3）推行全成本核算。

把核算单位尽量划小，成本责任落实到科室，压缩成本，结余也就上来了。

第三，要调整医院的发展思路。

即：

（1）从粗放式经营转向集约化经营；

（2）从向病人谋利转向从内部管理要质量，向管理要效率，向管理要效益；

（3）办精品医院而不是办“恐龙”医院。

精品医院的特征是：

人员精干高效、管理精细到位、技术精益求精、费用精打细算。

当前，医疗界正处在一个新的“拐点”，具体政策尚不明朗。

我们所要做的，只能是做好自己的事，狠抓医院的内涵建设，推行精细化管理，实现人力资源的最佳配置，优化诊疗服务流程，打造技术品牌优势，从而更广泛地赢得医院的知名度和美誉度。

可以说，“转折时期”出现的某些消极现象是暂时的。

作为医院管理者，一定要明辨是非，把握航向，努力开创医改的新局面，推动医院再上新台阶。

作者简介：

吴凡伟，字家瑱，MPH（公共卫生硕士），中医学学士，IRCA审核员。

早年毕业于广州中医药大学，后考入中山大学攻读全国首届MPH，先后师从叶煜荣、方积乾等国内知名教授。

2000年至今一直从事医院管理方面的工作，在国内医院较早引入ISO9001:

2000质量管理体系，有多家医院标准化管理成功经验。

与叶煜荣教授共同主编《医疗服务营销实务》，参编《国际医院通用管理标准》、《医疗卫生组织如何实施2000版ISO9000族标准》等书。

现致力于医院一体化管理体系、医院管理模式和顾客满意度模型、医院文化建设与打造核心竞争力等方面的研究。

联系方式：

地址：

深圳市松岗人民医院吴凡伟（邮编：

518105）

电话：

手机22005563，办公室29627955

邮箱：

wfwiso9000@

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医院后勤管理的心得

深圳市中医院总务科刘传

我国医院的后勤社会化改革，同样有效地加速了医院后勤服务标准化的进程，在对后勤保障工作实施目标管理、加强服务质量考核、实行成本核算、对消耗性物资进行定额管理、提高保障能力、增加经济效益、加强队伍建设、建立有效运行机制、完善各项规章制度、强化人员服务意识的同时，使医院后勤服务质量大大地上了一个台阶，达到医院后勤工作与后勤人员结构的规范化、合理化、科学化，从而实现医院后勤服务效率、效益的最大化。

医院后勤管理是医院现代化建设的重要组成部分，深化后勤管理改革，是医院管理体制改革的重要内容。

后勤管理改革，特别是后勤社会化改革以后，如何通过监管提高服务质量是关系后勤管理改革成败的一个重要问题。

医院后勤服务社会化是医院后勤改革的方向，是在社会主义市场经济条件下，医院后勤服务突破自我配套的封闭模式，引进竞争机制，使医院后勤与社会上的服务行业融为一体;

以商品交换的形式，为医院提供优质、高效、低耗的后勤服务，最大限度地发挥人、财、物的综合效益。

其基本内容是后勤服务的商品化、专业化、社会化。

很显然，医院后勤服务的社会化改革将会彻底改变传统的医院后勤管理模式，在引入社会性竞争机制的条件下，根本性提高医院后勤服务的水平，使其融入一种全新的更专业化、更科学化、更现代化的经营管理模式;

为医院医疗技术及服务水平的进一步提高和发展提供更为牢靠的物质和技术保障，同时使医院领导将全部业务精力投入到医院的医疗建设上来。

医院后勤工作的基本特点就是服务性，医院后勤管理的目的是为了实现医院的目标和任务。

后勤工作的性质决定了它的工作必须坚持为医院的医疗、科研和教学工作服务，特别是为临床一线服务，服务上门，及时有效地保证各种物质供应，做好维修工作。

医院后勤工作项目繁多，涉及面广，而且给医院医疗工作的随机性带来务必实时保障要求。

医院诊疗工作决定了后勤供应保障必须保持不间断性，在事关病人生命的分秒必争救治中要保持各种供应的畅通。

强化后勤管理服务意识，优化服务质量。

就是要根据科室的要求，提供更好的服务。

加强后勤经济核算，完善材料费用管理，后勤要根据材料市场行情变动趋势，结合本院实际供求状况，参与文具、日用杂品及原材料的供货等洽谈招标和签订合同，利用专业的经济头脑做出市场分析，避免不必要的商务纠纷，使库存数量和采购价格趋于合理，避免因供应不及时造成停工待料现象，又防止了盲目采购造成库存积压而带来的经济损失。

根据各项期间费用对比，即与上期、往年、预算等指标对比做出分析后查找原因，提出可控制和节约费用方案;

对采购、保管、维修各环节进行全面跟踪监控，促进后勤改善经营管理，不断提高后勤工作效率。

统筹规划的观念，用发展的眼光去设计、去规划。

规划不好是最大的浪费，凡事要通盘考虑，要一步规划到位，再根据实际情况逐步实施。

在实际工作中找出不足和薄弱环节，不断完善和改进。

医院定期和不定期对物管理公司进行工作考评和满意度调查。

对服务质量的问题，接到反映和投诉后，及时查证并迅速改正。

实行物资采购公开招标，大型基建维修项目公开招标，使后勤服务更有利于公开、透明化。

有利于广大职工民主参与，有利于加强职工民主监督，有利于