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(二)妇女产后容易出现的病征
一是体虚卫弱,容易受风抽筋。
抽筋就是痉病。
产后女性亡血失阴,会出现贫血,失血之后就出汗多,气血亏虚体质就会很差,特别容易中风。
产妇本身血虚肝旺就容易抽筋,再加上风邪趁虚而入,外风和内风夹杂在一起,产妇更容易出现抽筋、抽搐等症状。
二是荣气不足,容易受寒郁冒。
产妇失血、贫血,又大量汗多而荣气受损,这时候非常容易受寒,所以这时候要保暖,中国人讲究坐月子,就是不能受寒,以产后女性最少是满八日不能沾冷水,不能穿凉鞋,不能吃冷的东西,包括刷牙都不能用冷水。
这时候如果受寒,或接触寒性东西多了,容易出现头昏冒胀,甚至眩晕休克,并且容易长期留下头昏头痛的毛病,这就是这个体质容易出现的问题。
三是阴虚火旺,容易胃燥便秘。
亡血,汗多,整个津血就少了,胃就偏干燥,所以大便容易干结。
这时候不能用通便泻下的药。
四是恶露不尽,容易寒瘀气滞。
产后受寒,除了会造成头昏头痛外,还容易造成恶露排不干净而瘀在体内,恶露寒瘀又反过来影响气血运行,造成更厉害的头昏头痛,也是造成长期病的一个原因。
五是中气不足,容易乳虚烦乱。
这一点将在后面讨论。
(三)现代产妇与古代产妇之异同
一是剖宫产大量取代了自然生产。
自然生产的特点是过程长、消耗体力大、产后妇女身体弱,但是自然生产对产妇身体的损伤较小,只需悉心调养,很容易就能身体复原。
现在大量采用的剖宫产,虽然减少了产妇生产的苦楚,缩短了生产时间,但却容易对产妇身体造成长期的、难以估量的损害:
一是恶露难尽。
身体发出的生产信号不足,催产素只能起到部分替代作用,因此身体向外排出恶露的机制不健全,造成恶露排不干净。
二是身体受寒。
剖宫产也会丧失大量血液,身体本身虚弱,又要遭受大量的点滴和消炎药,使身体全面受寒,而发生寒疝、寒瘀,造成恶露淤滞更难向外排泄,近年来西方医学研究指出,剖宫产的妇女患妇科疾病、子宫、卵巢、乳房恶性肿瘤的几率比自然生产的妇女要高出很多倍。
三是乳房成乳机制不健全,剖宫产的小孩多以奶粉为食。
二是产前产后调养条件好。
与古代妇女相比,在物质条件上现代妇女要幸福很多,不用说饮食调养,过去穷苦人家妇女生孩子没有被子盖,都是用稻草做成的被褥,在晴天时候把稻草拿去晒晒,产妇一般稻草盖得厚一点,所以叫草蓐期,产褥期。
本身产后体质就很差,再加上条件不好,风寒之邪很容易趁虚而入。
现代产妇条件好,受风寒的几率大降。
但也有很多产妇受西方思想的影响,认为生产后不能受凉是老思想,不科学,于是在月子期间洗澡、刷牙,甚至吃冷饮、吹空调,这都将为以后埋下祸根。
以下将讨论妇女产后的主要病症及治疗。
二、妇女产后阴虚阳结的证治
产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。
所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。
以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。
所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。
大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。
(参阅《伤寒论·
辨太阳病脉证并治下》“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。
脉沉,亦在里也。
汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。
脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。
设不了了者,得屎而解。
”)
(一)主要症状与病理
一是脉微弱。
脉微弱就是脉稍微弱,体质有些差。
脉“微”在张仲景很多条文就是“稍微”的意思,即脉比正常情况下稍微弱一些,而不是现在所说的“微且弱”。
如果产妇头昏、晕厥,脉又微又弱,则说明已经到了贫血甚至休克的程度,小柴胡汤是绝对不能用的。
二是头昏呕吐且厥逆。
对于此等症,张仲景的解释是“血虚而厥,厥即上逆”,血虚上逆,上逆就会出现头昏。
血虚之人为什么会上逆?
为什么会呕吐而不能食?
第一,前面我们讲过,产后女性,因为生产出汗、出血,消耗体力很大,气血亏虚,这时候非常容易受风寒,这时表阳不固,很容易邪陷少阳,阳气郁滞在半表半里之间,影响到脾胃功能,从而出现呕不能食。
第二,血虚之后阳气容易上浮,阳气向上走,气血津液也跟着往上走,不往下走,从而出现下肢冰冷,而头晕烦躁症状。
出现阳气郁滞的根本原因,一个是血虚,孤阳上出;
一个是外有风寒闭束。
三是头部汗出不止。
为什么产后病人容易汗多,且汗从头上走?
因为女性生产出血过多而血虚,阴阳失和,身体会启动阴阳平衡机制,当阴血亏虚而虚阳过亢时,人体就会通过出汗将过多的虚阳散发出去,达到一个新的阴阳平衡。
这是人体的一个自我修复机制,是生来俱有的机制,尤其是女性生产之后,血虚且气血不走下焦而上泛,从头部出汗便成了调节阴阳平衡的唯一机制。
这种新的阴阳平衡,虽然没有以前那么好,但慢慢恢复也能达到中、高水平的平衡。
所以这是一个自然选择的结果。
所以说产妇喜汗出,是身体的一种自稳功能修复机制,通过出汗达到一个新的平衡,我们要明白这个道理。
张仲景说的很清楚,是血虚下厥,孤阳上出,亡阴血虚,阳气独盛,通过汗出达到一个新的阴阳平衡,所以这种情况不要治疗,不用止汗药治疗,治了就是错误。
一些没有经验的大夫会开黄芪、人参止汗,这是错误的,容易造成一些新的问题。
四是大便坚硬,呕不欲食。
身体通过出汗,达到阴阳的平衡,但却容易带来新的问题,就是津液丧失过多,出现胃肠燥火,从而大便坚硬甚至多日不行。
为什么在新的阴阳平衡下却出现实火?
在前面提到亡血阴虚,本身孤阳气独盛,需要发泄口,三焦是其正常通道(气血津液都走三焦通道),但受风寒后通道被堵住了,三焦通道郁滞,虽有头部出汗,但不足以解决问题。
这与风寒郁滞少阳的少阳证(邪郁滞少阳胆经,导致三焦气血不通畅)是一样的道理。
阳气郁滞后犯胃,三焦堵住后胆经也郁滞,犯胃不想吃东西,阳气郁滞后,气血津液都不下行,出现大便干燥。
(二)治疗方法
阳气本来从三焦,往头上通过出汗发出去,现在正好被风寒闭在里面,导致三焦不通畅,胆经郁火犯胃,那怎么解决呢?
用小柴胡汤。
小柴胡汤原则上是邪结在少阳胆经,影响三焦经不运、胆经不运而设的方子。
现在是阳气独盛,阻郁三焦,仍然是小柴胡汤去疏通少阳三焦经郁火。
一是疏通郁火,使阳气得发。
三焦通畅之后,上焦得开,阳气通畅,汗就出来了,文中也提到“冒家欲解,必大汗出”。
产后郁冒只有大汗出才容易解。
这里面有一个非常重要的提示,就是眩冒病人,头上有点汗出为什么没有解呢?
原因就是这种小汗或者仅头上出汗不足以把郁结的阳气疏解,必须大汗出,或者并非大汗出,而是全身出汗而不仅是头上出汗。
服用小柴胡汤后,阳气舒展,整个人大汗出。
汗出阳气郁结解决后,头昏、胃气上逆,大便硬都会转好。
我们在临床看病时,碰到很多头昏的人,高血压的人,颈椎病的人,很多都是但头汗出,实际上是阳气郁结,治疗时必须让病人出汗使阳气真正舒展开,只有阳气真正舒展,高血压、颈椎病、颈肩腰腿痛才能彻底好。
对此我深有体会。
二是津液下行,使大便通畅。
小柴胡汤吃了后,三焦通畅,清气上升,浊气下降,津液也能下行,大便就下来了。
很多大夫都有体会,用小柴胡汤治疗便秘,尤其是有些女性便秘特别管用,就是因为小柴胡汤能调畅三焦,调畅肝胆,有很好的治便秘的作用。
有些脾胃虚寒的人,它不是通便的作用,如果脾胃偏虚寒,它不是通便,它是拉稀。
我们当医生,很多人有这种体会。
(三)用药的注意事项
柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,甘草三两炙,半夏半升洗,生姜三两,大枣十二枚。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
一是小柴胡汤的煎法。
用水一斗二升,十二升水,煎到一半,把渣滓去了再重煎。
除了小柴胡汤之外有哪些方子是去滓重煎?
大柴胡汤、柴胡桂枝汤,还有三个泻心汤。
二是药物用量。
小柴胡汤中大枣十二枚相当于多少克?
一枚大枣一般4-5克左右。
很多人用小柴胡汤甘草用二两,原方是用三两,甘草一般用炙甘草,如果有火的情况下如喉咙痛则用生甘草加桔梗。
半夏没有明显黏痰用15克左右,如果痰多用30克。
三是小柴胡汤不宜多用。
产妇受风寒,不想吃东西,但头汗出,甚至郁冒,便秘,小柴胡汤能治疗,但不宜多吃,三焦一通畅就不要再吃了。
四是不可拘泥于小柴胡汤,要随证用药。
例如出汗太多,气血亏虚,乏力怕冷,而无便秘症状,也可以用桂枝汤证,也可以用桂枝加黄连汤。
三、产后胃肠燥实的证治
病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。
(一)病机是郁热成实
产妇受了风寒之后,呕不能食,不大便,郁冒,小柴胡汤治了以后,病也解了,也能吃东西,但过了七八天之后又开始发热,问题出在哪里呢?
这个发烧是由于小柴胡汤把表邪解了之后,但还有阳明的热没有清除,胃里有实热。
张仲景所谓的实就是有实实在在的东西,在此是硬屎,热结在里大便结块排不出去,摸起来有包块,甚至腹部有拒按的情况就叫实。
就是热已经结实在里面,在胃里面、大肠里面。
(二)治疗应以大承气汤清阳明实热
产后产妇身虚力弱,一般情况下尽量不用寒凉药物,尤其是石膏、大黄、芒硝等峻烈药物。
但对于里热郁结一段时间而成燥实之症的,这时候就不要顾及产后,而不敢用大承气汤。
此处强调用大承气汤有两层含义,一是明确此热来源于产后的阴虚阳结,服用小柴胡汤之后,表证已经完全没有了,完全热郁在里面而结成实证;
二是明确阐明不能因为产后气血亏虚都去补,碰到胃实的病人也要敢于用大承气汤。
这里是重点地提醒你,第一要关注这个热是从哪里来的,其线索就是外感入里化热;
第二是不要畏惧产后虚弱,甚至胃实发热也不敢用大承气汤;
第三,既然是阳明燥实,就要对胃实进行辨证,比如潮热,手足疲软汗出,腹部疼痛拒按,舌苔厚黄,干燥,右脉沉滑等等。
四、产后寒瘀气滞的证治
产后腹中疞痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足。
(一)病机是虚寒气郁
腹中疞痛,就是绵绵不绝的隐隐作痛,不同于剧痛、绞痛。
如果产妇产后腹部总是幽幽疼痛,隐隐痛,长期不好,就说明是寒瘀。
产妇亡血多汗,体虚气弱而易受寒,过去产妇不像现在条件这么好,产后特别容易受寒,受寒之后身体就难将恶露尽快排尽,容易留在里面,就会这恶露不尽,隐隐作痛,这就是因寒而血瘀气滞,这时候当归生姜羊肉汤就特别好。
(二)当归生姜羊肉汤温寒散瘀
当归生姜羊肉汤完全是补虚的方子。
当归养血活血,既能养血,又能排瘀;
生姜能温经散寒,既能温肝经,又能温胃经,散寒止痛,还能养胃;
羊肉是温补补虚的药,羊肉本身就能温肝,养血温经又散寒。
这对腹中绵绵幽幽不尽的疼痛非常管用,尤其是女性产后受寒或者经期受寒。
不仅对于腹中隐隐作痛的管用,对于疼痛很厉害的时候也能用,把生姜加量,甚至可以加黑附子。
(三)当归生姜羊肉汤的应用
对于虚寒体质的女性,比如气血亏虚,贫血,冬天怕冷,手脚冰凉,月经量少色暗,脉(尤其是右脉)弦而无力的人,这个方特别特别管用,比温经汤还管用。
温经汤治疗寒而瘀,当归生姜羊肉汤治疗虚而寒,本质是虚,贫血,有寒。
当归生姜羊肉汤特别适合女性朋友,冬天即使没病,也可以吃几副,如果手脚冰凉,腹中疼痛严重,性冷淡,加些黑附片进去。
对于当归生姜羊肉汤,辨证要点就是气血亏虚,表现是虚寒,腹中隐痛,绵痛比较好,手脚凉,月经偏暗,量少。
五、产后血瘀(血分实证)的证治
产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。
枳实芍药散,枳实烧令黑,勿太过,芍药等分。
右二味,杵为散。
服方寸匕,日三服,并主痈脓,以麦粥下之。
(一)病机是恶露瘀堵
产后腹痛,无缘无故地腹痛,还出现心烦,肚子胀,烦得躺不下去、睡不着觉。
这是为什么?
本质是恶露排不出去,恶露也是不再用的血,肝藏血,血跟心相通,心主血脉,所以血瘀在胸腹排不出去就会烦、憋得慌,“人卧,血归于肝”,所以睡觉时更难受,憋闷、烦躁更严重。
女同志恶露不下大致是两个原因,一个是产后受寒,恶露排不尽,用生化汤就管用;
二是产后气也不畅,烦满不得卧,气血不畅,用枳实芍药散管用。
(二)枳实芍药散通瘀散结
张仲景治疗恶露不下是用枳实芍药散。
我们后世治恶露不下是用生化汤。
如果仅仅是腹痛,恶露排不尽,生化汤管用,但生化汤解决不了烦满不得卧的问题。
所以,如果腹痛,兼有烦满,睡觉不得安宁的话,证明血分有瘀,气也不畅通,气血都瘀,这时生化汤效果就不好,只有用枳实芍药散。
枳实芍药散又叫排脓散。
所谓排脓就是排出痈脓,不管是肺痈、肠痈,还是牙齿、口腔溃疡出脓,用大麦粥送服枳实芍药散效果非常好。
枳实芍药散能让气血排得更畅通,对于瘀血有较强的排泄作用,所以叫排脓散。
但要注意两点:
一是只有在脓肿已经溃破的情况下才有排脓作用,如果没有破溃脓是排不出来的,没溃破时只有加三七等才能排脓。
二是如果病人体质太差不能单用枳实芍药散,要加黄芪、当归,增加排脓的力量。
(三)枳实芍药散的注意事项
一是方中的枳实要“烧令黑”。
方中枳实行气而不破气,且入血分,具有较强的破瘀行气血之功,为君药,但因为枳实这味药偏凉,所以要烧黑或炒黑,能去掉寒气。
二是要用散剂。
枳实、芍药等分,杵为散。
为什么打散呢?
因为产妇产后气血亏虚,体质不好,汤剂药专力猛,容易伤身,且药力持续不久;
散剂反而平稳,持续时间长。
产妇本身具有自动排出恶露的功能,不用去吃药,但因血瘀气滞排除不去,所以散剂能较好地助力机体缓慢排出恶露,且不伤气血。
三是每次服用小量。
方中要求每次服用大概6-9克,一天三次,用大麦粥下,麦粥养胃。
如果服用量大也有效,但太猛了不稳妥。
四是如果没有烦满不得卧可用生化汤代替。
生化汤主药是当归24-30克,川芎6-9克,桃仁3-6克,炮姜温经散寒,3克左右就行。
如果瘀堵比较重,就黄酒加童便各一半煎生化汤,不加水。
过去吃奶小孩的童便是好东西,既能补虚、养血、引血下行,又能化瘀。
没有童便,就单用黄酒煎。
六、产妇原有瘀堵(实证)的证治
师曰:
产妇腹痛,法当以枳实芍药散。
假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利。
下瘀血汤,大黄二两桃仁二十枚蟅虫二十枚,熬,去足,右三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合。
顿服之,新血下如豚肝。
(一)病机是原有实物瘀堵在腹部
产妇恶露不尽出现的腹痛,一般枳实芍药散就能解决问题,如果枳实芍药散解决不了,那这个腹部痛就不仅仅是恶露不尽那么简单。
“此为腹中有干血着脐下”,原来老早就有瘀血(不是新血)着于脐下,脐下是小腹、胞宫里面,可能原来就有子宫肌瘤。
这时候枳实芍药散就无效了,必须要用下瘀血汤。
下瘀血汤主通经破瘀,治女性经水不利(闭经)。
(2)下瘀血汤注意事项:
一是药物用量。
我们来看看下瘀血汤,很多人不会用。
下瘀血汤,大黄二两,桃仁二十枚(10克左右),土鳖虫二十枚,大概一枚2克左右,相当于40克左右,现在是用干的,一般用10克左右,5-10克。
二是虫类化瘀药物的区别。
土鳖虫在活血化瘀药的虫类化瘀药里面。
关于虫类化瘀药,最猛是虻虫,虻虫是十八位虫邪最猛的药,效力最快,副作用很大,用时要小心,一次不要用太多,我曾经没经验时用3-5克,厉害得不得了;
第二位是水蛭;
第三位比较平和就是土鳖虫,又叫蟅虫。
所以水蛭、虻虫太厉害了,不适合产后用,会伤气血或大出血,土鳖虫既化瘀血又比较平和,能够入络脉,在胞宫里面、附件里面,将络脉里面形成干血、瘀血去掉。
三是桃仁和虫类化瘀药物的区别。
桃仁是化瘀药,主血闭,大方向排瘀,但主要是排大络的瘀,真正到了细小的络脉中的淤血、小的血管里的瘀血却不管用,必须要用虫类药,搜剔它,这个非常有讲究。
四是做成丸药再用酒熬。
先打成粉,再做成蜜丸,再用酒去煎蜜丸,因为是产妇,一般人不用这样,“取八合,顿服之,新血下如豚肝”,如果这个人不是素有干血的病人,下的血整块整块像猪肝一样,非常管用。
五是小火慢慢熬。
张仲景所有煎药,只有两个讲了火候,桂枝汤讲了火候,张仲景所有药都是小火慢慢熬,没有先武火,后小火,只有后世有这一说。
为什么张仲景没有说先泡多长时间,因为都是小火慢慢熬。
(三)下瘀血汤的拓展应用
下瘀血汤是非常好的方,在别的方面应用也很广。
一是治疗狂犬病。
很多狂犬病病人,对西医来说一旦发病就是百分之百的死亡率,但这个方却能百分之百地治愈。
用法是:
酒大黄6克,桃仁10克,如果瘀得很重,痛得很厉害,腹部有明显压痛就用土鳖虫5-10克,病重的也可以用30克,打成粉后,将药渣子用酒煎,煎了之后,连渣滓一起顿服。
二是破伤风。
这个方子对于破伤风效果非常非常好。
我曾到江苏盐城为朋友的叔叔治疗破伤风,当时从上海买的血清,用了效果也不太好,颈项僵直,后来请我去江苏省盐城人民医院会诊,我就用蝉蜕用黄酒煎着吃,买一斤回来,头足去掉,用黄酒煮着吃,一天就好了。
七、产后实热结于膀胱的证治
产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。
不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。
热在里,结在膀胱也。
(一)主要症状与病机:
一是小腹痛硬不得按。
产后一周左右,没有头痛、脉浮、恶寒等太阳证,但“少腹坚痛”。
少腹即小腹,脐下叫少腹,这与后世对少腹的理解不同。
脐下不仅痛,还坚硬不得按,这说明有实物瘀在里面,也就是恶露没有排出来。
二是脉实燥烦发热。
理论上恶露不尽之腹痛燥烦用下瘀血汤治疗即可,但病人如果不大便,烦躁发烧,脉象偏实(瘀血病人是入夜烦躁,此病是“日晡时烦躁”,阳明旺的时候更烦躁,至夜即愈),还不想吃东西,一吃东西就谵语说胡话,到了晚上就好了。
吃东西谵语肯定是胃有热,日晡时烦躁,说明有恶露,但还不全是恶露,还是有燥屎在里面(少腹坚痛不得按)。
三是下午厉害晚上安静。
另外一个很重要的辨证就是至夜即愈,如果是瘀血发热是晚上厉害,此证是下午加重,到晚上反倒好了。
因此这个病人不是血分病,少腹坚痛还不全是恶露,而很容易被当成恶露。
四是病机为实热结于膀胱位置。
“热在里,结在膀胱”,这个病人还是个热结在里,在膀胱这个部位,并不是在膀胱里面,因为膀胱在少腹这个部位,在膀胱这个部位腹诊,有坚痛的情况。
所以我们碰到少腹坚痛的病人,因为正好产后七八天,特别容易当成瘀血,用下瘀血汤治疗,如果确实是瘀血,可以用下瘀血汤。
但如果脉微实,日晡时烦躁,吃东西就说胡话,体温更高,晚上就好了,这绝对不是瘀血的问题,因为瘀血病人入夜时烦躁,说胡话,这是辨证要点。
(二)阳明里结用大承气汤
少腹坚痛,脉实,说胡话,至夜即愈,这是阳明热结,不是瘀血,不能用下瘀血汤治疗,这个情况要用大承气汤去治疗。
因为大承气汤里有芒硝、大黄泻火泻瘀,既能排瘀又能排燥屎,重点是芒硝这味药,让燥屎变成软便排出去,没有芒硝通不了,下不去。
八、产后中风的证治
产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时发热,心下闷,干呕汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。
产后中风发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。
竹叶汤,竹叶一把,葛根三两防风,桔梗,桂枝,人参,甘草各一两附子一枚,炮大枣十五枚生姜五两。
上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。
颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药,扬去沫。
呕者,加半夏半升洗。
(一)产后中风兼少阳证
一是女性产后中风容易少阳生热
产后中风,拖了几十天不好,头微痛,但没说头痛在哪个部位,可能是表证,也可能兼有少阳证的情况;
恶寒,时时发热,似乎是太阳表证没有完全好;
心下满,干呕汗出,如果是头汗出,就明显指向是少阳证,但没说头汗出;
出现干呕、心下满,在柴胡桂枝汤证中提到“心下支结”,即太阳病病人如果兼有少阳证的时候,少阳胆经郁火犯胃,就容易出现胃胀满,不想吃东西,临床有经验的医生都知道,通常感冒病人(桂枝汤证)如果出现胃胀满,胃不舒服,不想吃东西,多半兼有少阳之热,再摸脉象,左关脉如弦细有力,头痛偏重太阳穴疼痛,颈部不舒服,就证明是兼少阳证的情况。
以个人临床经验,感冒太阳中风的病人,出现心下胀满,心下支结,心下闷,再加干呕,可以肯定有少阳证。
二是关于阳旦汤的争论
关于阳旦汤的争论,自古就有,且一直在争论,阳旦汤到底是桂枝汤,是桂枝汤加附子,还是桂枝汤加黄芩?
阳旦汤是古时候的方子,包括大阳旦汤、小阳旦汤等几个阳旦汤长沙马王堆出土的文物里就有记载,张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中提到阳旦汤有两条,一是在桂枝加附子汤中,第二就是本条,可见阳旦汤也不是张仲景创立的方子,而是古已有之。
我认为古人提到的阳旦汤是桂枝汤加黄芩(桂枝汤加黄芩二两)比较合适。
例如在本条中,既有太阳表证,又有少阳证,而桂枝汤只能解决体质较差的太阳中风久不好,但解决不了心下闷、干呕这些部分少阳证的情况,所以上述症状不仅仅是桂枝汤就能解决得了的,但黄芩能清少阳胆经的热,胆经热不克犯脾胃,心下胀满、干呕就会好。
所以这个条文阳旦汤是桂枝汤加黄芩,而不是单纯的桂枝汤。
阳旦汤更不是桂枝汤加附子,桂枝汤加附子叫阴旦汤,回头我们在《伤寒论》里面有机会再讲。
三是阳旦汤、小柴胡汤与黄芩汤的异同
这个条文里面,病人是太阳表证,兼有少阳热,所以用了桂枝加黄芩汤,即阳旦汤,而没有用小柴胡汤。
学过《伤寒论》的人都知道,小柴胡汤是半在表,半在里;
半在表是柴胡配黄芩,治半在表也治半在里,这个没有半在表,黄芩汤是典型半在里,少阳胆经热下伐大肠,下利,少阳经的症状没有,如头侧疼痛、胸胁疼痛,没有经的症状,只有里的胆热,我们用黄芩汤就够了,不必加柴胡,加柴胡就是画蛇添足。
如果是有半在表的经表的症状,我们一定要加柴胡。
如果没有经表证,只有胆经、三焦经的热,里的热,用黄芩就够了。
如果病人没有恶心呕吐、痰涎多,没有胃虚停饮的情况,半夏、生姜都没有必要用。
四是阳旦汤在临床上的应用
阳旦汤证和柴胡桂枝汤证在临床上很多见。
女性产后出汗,体质差,气血亏虚,比较容易出现柴胡桂枝汤证,也比较容易出现阳旦汤证,如果有不想吃东西,恶心呕吐,就小柴胡汤和桂枝汤合方用;
如果没有少阳经的症,如偏侧疼痛,偏侧颈肩不适,胸胁疼痛等经表症状,就是阳旦汤,不必加柴胡、半夏、生姜,加了反而画蛇添足。
在临床上柴胡桂枝汤、阳旦汤非常常用,不必拘泥于女性产后受风,老年人体质差的人感冒之后,拖了很久不好也可用。
感冒病人拖了很久不好,桂枝汤加附子、桂枝汤加参附或者是柴胡桂枝汤的合方,大致是这些方子。
(二)产妇中风阳浮
一是产妇中风后易阳浮
因为产妇出汗特别多,生产消耗大量体力,所以体质差,毛孔张开,体表的包围机制涣散,风一吹就钻到里面去,钻到肌肉层了(伤寒是体质比较好的时候才会得,“伤寒”是表卫受伤,“中风”是风直接钻进去)。
所以在太阳病篇中太阳中风用桂枝汤,太阳伤寒用麻黄汤,桂枝汤调营卫,营卫在肌肉层,脾胃是营卫化生之源,所以桂枝汤是解肌,是调脾胃。
产后中风,发烧,“面正赤”,有经验的医生
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