放射科质量检查评审内容扣分得分.docx
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放射科质量检查评审内容扣分得分
浙江省综合性医院放射质控检查标准(2015年版)
医院,总200分(二级医院除缺项外,计应得总分),扣分分,得分分,得分率%
评审项目
分值
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放
射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要
(30分)
3
放射科诊断(包括常规X线、、)实行统一管理
查任命书,排班表,各自独立扣3分,有轮转计划但未实施扣1~3分。
3
服务项目符合放射诊疗管理规定,与医院诊疗科目和功能任务一致
查服务项目,医院诊疗科目许可登记。
2
影像设备与三级医院服务功能相匹配,能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。
包括:
64排及以上、数字X线(、)、1.5T及以上、、数字胃肠机、乳腺X线线机、胃肠X线机、移动式C臂机等(、二级医院可以缺项)。
每缺1项扣1分
3
开展放射服务项目满足临床工作需求
X线摄片、X线造影、乳腺钼靶X线、数字胃肠透视和造影、平扫和增强、特殊三维成像、平扫、和增强、水成像及血管成像、特殊检查、介入诊疗等(介入诊疗,二级医院可以缺项)。
每缺1项扣1分
3
有明确的服务项目、时限规定
现场查看,急诊检查半小时内出具报告,普通检查2小时内出具报告。
、、造影检查后24小时出具报告,疑难讨论病例报告时间顺延。
3
提供每天24小时X线摄片、床边摄片和服务
查资料。
每缺1项扣1分
2
提供24小时介入诊疗服务
查登记(二级医院可缺项)。
2
普通报告时间精确到时,急诊精确到分
查诊断报告。
6
根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。
三级医院科主任具备主任医师职称得3分,具备副主任医师得2分,二级医院科主任具备副主任医师职称人员得3分,具备主治医师职称人员得2分。
从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。
(二级医院可缺项)。
按照系统设立亚专业组,三甲医院应由副高以上负责得1分,(二级医院可缺项)。
3
重点学科建设
三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分,省级质控中心或重点专科2分,市级质控中心或重点专科1分。
三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分,市级质控中心或重点专科2分。
(二级医院可缺项)。
二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定
(15)
3
介入技术、介入诊疗项目符合准入要求
查卫生部门认定的资格。
(二级医院可缺项)
3
介入诊疗人员取得准入资格
(二级医院可缺项)
介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分,医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。
3
从事放射诊断应有执业医师资格
查相应证书,1人不符合扣1分。
4
从事、医技人员及技师应经上岗培训
三甲医院、上岗证医技各8本,技师上岗证2本,三乙医院、上岗证医技各6本,技师上岗证2本,
二甲医院、上岗证医技各4本(注:
上岗证可代替上岗证。
二级医院可缺项),缺1人扣1分。
2
大型乙类设备具有配置许可证
查配置许可证,缺1份扣分。
三、影像质量控制与持续改进
(50分)
3
建立放射科各级人员岗位职责
查制度建立情况及工作人员知晓情况,缺1项扣1分。
3
建立放射科管理制度
按《放射科管理与技术规范》,查制度建立情况及工作人员知晓情况,不完善扣1~3分。
15
诊断报告质量
抽查X线、、报告各20份,按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求,1份不符合扣1分。
15
图像质量,图像质量责任人可以追踪
抽查X线、、报图像各20份,按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求,并图像采集责任人可以追踪。
1份不符合扣1分。
5
建立综合读片及疑难病例讨论制度
每周不少于3次,查记录(综合读片及疑难病例讨论记录可以合并,允许电子文挡)。
未开展,无记录扣5分,不完整扣1~3分。
5
建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度
制度与随访记录不完整扣1~3分。
有随访分析评价,改进诊断工作,提高诊断质量2分。
4
建立机器操作规程,并上墙。
现场考核工作人知晓情况,回答不全扣1~4分。
四、介入诊疗质量控制与持续改进
(15分)
(二级医院可缺项)
3
建立介入诊疗管理制度,介入诊疗术后随访制度,导管室管理制度等,非本科病人的介入诊疗应有术前会诊制度
查资料并了解落实情况,未建立相应管理制度扣1~2分,
实施不完善扣1~3分。
3
建立导管、导丝、植入器械等介入器材领用、保管、使用管理制度,介入器材可以溯源(来源、去向)
查记录
2
导管室纳入医院院感管理和检测范围。
定期检测记录。
查记录
2
导管室布局合理,符合院感要求
现场查看
2
开展血管内介入诊疗应具备800以上机
现场查看
3
开展介入诊疗工作(心脏介入除外)
每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例,其中开展三级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分,或综合介入诊疗手术病例不少于300例,其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例。
每缺少20例扣1分
五、设备管理与信息化管理
(20分)
3
建立设备维护管理制度,有专职人员负责对设备进行定期校正和维护
每台设备的定期校正和维护均落实到人,查看资料
3
大型设备日常维护和使用保养
查设备使用日志
3
有设备不良事件报告制度
查记录及报告登记
3
科室信息化建设:
建立、
实地查看,有全院3分;仅有放射科2分;部分1分。
2
至少具备3年在线查询
调阅图像,每减少1年扣1分。
2
各类影像检查统一编码,实现患者一人一个唯一编码管理。
现场检查
2
信息化资料完整;诊断报告修改设置权限,报告修改后可查阅原报告信息
实地查看,随机调阅图像,不能查看扣2分,
未设置权限扣1分
2
医技科室检查项目资源共享
查
六、医疗安全与病人隐私保护
(25分)
5
建立危急值(病)报告制度
有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时得5分。
信息系统能够提示危急值,通过网络平台报告,有语音或醒目的文字提醒得4分。
通过电话报告并有登记得3分。
未开展不得分。
4
建立放射科危重病抢救应急预案
查资料,问询相关人员。
无预案扣5分。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
科室指定专人负责应急管理,有演练,急救药品器材具有可及性和质量保证2分。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救,并对抢救过程有记录和讨论2分。
2
建立网络信息故障应急预案
现场考核相关人员知晓情况
2
室、X线造影室配备急救药品和急救用品
实地查看,包括:
氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。
急救药品和急救用品不完整扣1-3分,有过期药品扣3分
2
对比剂过敏反应的处理能力
实地考核医务人员3名,回答要点不完整酌情扣1-5分
2
使用对比剂前要签署知情同意书
查记录,未签署知情同意书扣2分
2
质量与安全培训
每年至少2次,有记录
2
有对比剂中度以上不良反应、大型设备不良事件、医疗纠纷等医疗安全(不良)事件报告制度
查登记
2
放射科检查室设更衣室(处)
现场查看,有1处未设置扣1分
2
病人检查资料隐私保护
查看取报告流程
七、环境保护与辐射防护
(15分)
5
X线机房、机房符合辐射防护规定,配备必要的辐射防护用品,检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知
1处不符合要求扣1分
5
建立辐射防护管理制度;X线检查过程中无关人员不得进入机房,确需陪同,应采取预防辐射措施。
实地查看,未建立制度扣5分,辐射防护措施未落实扣1~3分
3
工作人员按规定佩戴放射计量仪,定期进行辐射安全培训和健康检查
现场查看及查看记录
2
有专人负责辐射安全管理,负责放射计量仪收发和监测结果反馈
查记录
八、科主任负责,组成质控管理小组,根据核心制度、岗位职责、质量安全指标,定期进行质量控制活动,
(30分)
5
每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
查记录,按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求,未开展扣5分,每缺一次扣1分
5
每月对技术质控进行检查,总结分析,落实改进措施。
查记录,按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求,未开展扣5分,每缺一次扣1分
2
系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持
查
2
参加放射质控活动,按时上报规定的统计数据
查省、市放射质控中心记录,不参加质控活动或不上报规定的统计数据,每缺一次扣1分
3
放射诊断与手术、病理或出院随访符合率:
三甲≥94%,三乙≥92%,二甲≥90%
查记录,每下降2%扣1分
3
影像质量:
X线、、图像优良率≥80%,、≥90%;
查X线片、、各20份,按照X线摄片质量分级标准,每下降2%扣1分
3
、检查阳性率≥60%
查记录,每下降2%扣1分
3
介入诊疗术后随访率≥90%。
查随访记录,未开展扣2分,不完善扣1分
2
危急值(病)通报率100%
每漏报1例扣1分
2
危急值(病)通报及时率100%
要求诊断报告完成后10分钟内报告,不符合规定每例扣1分
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