第六节蓝田县中医医院感染管理质量考核标准Word文档格式.docx
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未成立小组不得分,小组成员组成不全扣0.5分
三、消毒药械及一次性使用医疗用品管理
1、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
科室不得擅自购进一次性医疗卫生用品
2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;
3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;
4、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
5、合理使用化学消毒剂
15
3
现场查看
现场查看
现场测试
不合要求不得分
一项不合要求扣3分
四、医院感染的预防和控制
1、严格执行手卫生规范
2、严格执行无菌操作技术
3、严格执行《医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则》,应配备职业暴露必须防护用品,医务人员能正确合理使用
4、医院感染危险因素的控制
12
现场考核
现场考核
现场查看与考核
1人不合格扣1分
无防护用品不得分
无干预措施不得分,不完善扣1分
五、严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径,采取相应的隔离措施。
6
未执行规范不得分措施不完善扣3分,1人不合格扣1分
六、抗感染药物管理
1、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》,加强抗菌药物临床使用管理,提高病原学的送检率,依据细菌培养,合理选用抗菌药物
2、药剂科应定期向临床提供抗感染药物信息
3、检验科应定期向临床提供细菌耐药监测资料
5
1
查资料,随机抽查临床病历3-5份
查资料
无资料不得分,1份病历不合格扣1分
无资料不得分
无资料不得分
七、特殊病原菌医院感染管理
MRSA与VRE是引起医院感染的重要病原菌之一,一旦科室发生这两种耐药菌的感染,应采取有效预防控制措施。
未执行预防控制措施不得分,措施不完善扣3分
八、医院感染监测
1、医院感染病例监测
①及时填报医院感染病例登记表
②医院感染病例的诊断、检查(血、尿、粪、痰常规及培养或胸片、B超等)
2、医院感染消毒灭菌效果及环境卫生学监测
3、对医院感染流行爆发病例应立即向医院感染科报告
16
查监测资料
漏报一例扣1分
漏检一例扣1分
无监测不得分,缺一项扣2分
报告不及时造成影响者不得分
九、重点科室的医院感染管理(感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应室等)
一项不合格扣2分
十、培训与考核
开展医院感染管理专业知识培训,医务人员参加继续教育学习时间每年不少于6学时,新上岗职工进行医院感染知识岗前培训不得少于3学时
10
查继续教育、岗前培训资料,现场考核1-2名医务人
员
无培训资料、学习记录不得分,年培训学时达不到扣2分,考核不及格扣1分
十一、医疗废物管理
1、医疗废物按国家有关规定,锐器置于防渗、防刺的容器,分类收集,密闭运送。
2、容器与包装袋应符合国家规定,外标识明确。
3、医疗废物交接登记内容完善,资料齐全。
2
未分类、包装袋无标识、无登记、未密封转运不得分
不符合不得分
无登记不得分,欠完善扣1分
第二节洁净手术部/手术室医院感染管理质量考核标准
手术室医院感染管理质量控制评价标准
科室检查日期年月日得分
内容要求
评价方法
扣分
得分
存在问题
一、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度,并设置工作流程。
在岗在位时刻处于应急状态(10分)
不符合要求扣0.5分
1、无制度或有制度未落实扣0.2分
2、未按照医院感染控制原则建立工作流程扣0.2分
3、巡回护士配合主动,不无故离开手术间,有事请假找人替代工作。
二、建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则,各区标志明显,避免交叉感染。
(10分)一项不合要求扣0.2分
功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。
三、环境的卫生学管理符合要求。
(10分)
一项不符合要求扣0.2分
1、墙壁、地面光滑无裂隙;
走廊清洁、无尘土、蜘蛛网。
2、地面和手术床,各种设施、仪器设备的表面,在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒。
3、工作区域应当每24小时清洁消毒一次,连台手术之间、当天手术完毕后,应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
5、拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
各室拖布有标识,悬挂晾干,定期清洁消毒。
四、传染病患者手术结束后终末消毒。
(10分)不符合要求扣0.5分
1、实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
2、每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。
五、进入洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。
无菌物品存放于无菌物品区域中。
(5分)
现场查看。
不符合要求扣0.2分
六、医务人员在实施手术过程中,必须遵守无菌技术原则,严格执行手卫生规范,实施标准预防。
加强医务人员的职业卫生安全防护工作。
(15分)
一项不符合要求扣0.5分
1、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。
2、实施手术刷手的人员,刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。
3、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。
4、手术室的门在手术过程中应当关闭,尽量减少人员的出入。
5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。
6、手术结束后,医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后,方可离开手术室。
7、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。
8、严格限制非手术人员的进入及参观人员数量。
七、按规范要求做好消毒隔离等工作。
1、消毒剂定期配制并记录。
了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素。
使用中的消毒剂无沉淀,不过期。
2、更换消毒剂时必须对容器进行灭菌,容器上应有消毒液名称,开始使用日期时间,过期时间。
3、包皮无破损、无污迹、不潮湿,无松散包,打“#”字。
4、手术器械清洁、无锈、轴节灵活(查备用包)无血渍。
5、常用无菌敷料罐每天更换并灭菌。
置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布)一经打开使用时间最长不超过24小时。
6、麻醉药品注明启用时间与日期,启封后使用时间不超过24小时。
7、使用甲醛消毒必须在甲醛消毒箱内进行,严格按照操作程序,不得将甲醛消毒后的物品做常规保存。
8、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。
9、无菌手术、污染手术要分类进行,如手术间有限,应先做无菌手术再做污染手术,两次手术之间清洁消毒手术室。
10、进入人体组织或灭菌器官的医疗用品必须灭菌,接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求,重复使用的物品做到一人一用一灭菌(或消毒)
11、手术病人应清洁皮肤,更换病员服,病员服不外露。
12、接送病人的平车定期消毒,运转灵活,车轮应每天清洁,车上物品保持清洁。
八、医疗废物处置符合要求。
1、手术废弃物必须放入黄色医疗废物袋内,有效封口,有标识(科室名称、日期、时间)
2、各种污物放置合理,禁止与生活垃圾混装。
3、针头、刀片等应放入锐器盒收集,统一焚烧。
4、禁止流失和代送,相关记录完善。
九、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施,降低发生感染的危险。
1、查阅各种监测记录以及手术室清洁、消毒记录等。
2、高压灭菌每包内有化学指示卡,包外用指示胶带贴封,并注明灭菌日期及失效期。
3、抽查灭菌包(包括灭菌的内镜)检查包装、清洗、灭菌质量。
4、无菌物品合格率为100%
5、环境卫生学监测合格率为100%,一次不合格扣5分。
十、组织院感学习,培训情况以及感染知识考核,每季度一次。
一次不合格扣0.2分
主管院长签字:
检查人签字:
被查科室签字:
注:
本表一式两联,一联交给科室,一联感染科存档。
第三节消毒供应中心医院感染管理质量考核标准
序号
考评标准及内容
分值
考评方法
根据卫生部《医院消毒技术规范》,制定并执行各类物品消毒、清洗、包装、灭菌技术操作规程、质量控制标准。
0.5
不完善扣0.25分。
室内布局和人物流向合理,有污染物品回收通道(窗口)和无菌物品发放通道(窗口),不得交叉、逆行,明确划分污染区、清洁区和无菌区,各区标志醒目,或区域之间设有实用屏障隔开。
天花板、墙面、地面、洗消池内应光滑、平整、不积垢。
设有无菌区二次更衣间。
不合理扣0.5分;
一处不符合要求扣0.25分。
有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜;
有光滑平整、防物品损坏的操作包装台、无菌物品发放台、物品回收台等。
有符合医院功能的清洗设备、环境消毒设备。
有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器,有条件的医院应有低温灭菌器。
必备的灭菌或消毒设备缺一项扣0.5分。
人员结构合理,应配护士长、护士、卫生员、消毒员。
消毒员必须取得上岗资格,并通过省(市)卫生行政部门组织的专业培训,能熟练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序,有处理一般故障的能力。
查资料和证件
一项不合要求扣0.5分(一名消毒员无证扣0.25分)。
污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送车辆必须严格分开,标志醒目,定位放置,每日用前,用后均应清洗消毒。
一项不合要求扣0.25分。
7
熟悉本科室消毒灭菌、环境卫生学质量标准,熟练掌握初洗、精洗、组装、灭菌后成品的包装、外观及内在的质量要求。
一人不合要求扣0.25分。
第四节第五节硬式、软式内镜医院感染管理质量考核标准
有完善的内窥镜室医院感染管理制度和符合医院感染预防与控制的工作流程工作人员岗位职责及培训制度并认真落实。
0.25
无制度或未落实扣0.25分
室内布局合理,清洗消毒室和内镜诊疗室分开,清洗消毒室通风良好。
布局不合理扣0.25分
不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时间段进行,乙肝等特殊感染病人与非感染病人诊疗应分室进行,不同部位内镜和特殊感染病人使用过的内镜的清洗消毒设备应严格分开。
不符合要求扣0.25分
内窥镜及附件其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应。
不相适应扣0.5分
基本设备:
有专用流动水清洗消毒四槽或五槽,负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪等设备,计时器、通风设施,必备的消毒灭菌设备及清洗工具。
多酶消毒清洗液、内镜的消毒剂、75%乙醇等。
一项不符合要求或缺一件扣0.25分
从事内镜诊疗及清洗消毒工作人员必须接受省级以上医院感染管理相关知识的培训。
具备清洗消毒和职业防护知识并落实。
工作人员在进行诊疗时必须严格遵守无菌技术操作规程和隔离措施。
清洗消毒内镜的工作人员应穿专用工作服,防渗透围裙,戴口罩、帽子、手套等。
进行内镜诊治前需对病人进行传染病筛选试验,阳性者单独预约或放最后做。
无资料扣0.25分
内镜清洗消毒严格按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(或我省内镜清洗消毒流程图)进行操作。
9
每日诊疗工作结束后,必须对吸引瓶、吸引管、各水槽进行清洗消毒,每周对储柜清洁消毒一次。
每日诊疗工作前对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒方可使用。
消毒灭菌效果监测:
①消毒剂浓度必须每日定时监测并记录,保证消毒效果。
②每季对消毒后的内镜生物监测一次并记录.
③每月对灭菌后内镜及附件生物监测一次并记录.
查记录
无资料不得分,缺一次扣0.3分
第六节检验科医院感染管理质量考核标准
分值5
科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度、生物安全制度,有符合医院感染预防与控制的工作流程。
查资料,现场考核工作流程
无制度扣0.25分,流程不符合要求扣0.25分
布局合理,分清洁区、半污染区和污染区。
布局不合理扣0.5分
严格执行标准预防措施,工作人员进入工作区须穿工作服,戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。
严格执行手卫生规范。
收标本人员应做好个人防护。
一人不合要求扣0.5分
静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带。
微量采血应做到一人一针一管一片,采血处应配备速干手消毒剂,对每位病人操作前洗手或手消毒。
保持台面清洁卫生,室内定时通风,每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。
各种仪器设备有污染时应及时清洗消毒。
在进行各种检验时,应避免污染,在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地,工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散。
不合要求扣0.5分
各种废弃标本应严格执行医疗废物管理制度。
(见医疗废物管理部分)。
废弃的病原体培养基,菌、毒种保养液等,必须就地消毒灭菌;
毒种、菌种按《传染病防治法》管理,进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,再密闭转运至焚烧。
报告单应消毒后发放。
第七节产房医院感染管理质量考核标准
有完善的医院感染管理制度及消毒隔离制度,有符合医院感染预防与控制的工作流程。
无制度不得分,流程不符合要求扣0.25分
环境整洁,布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求,分娩室应有温、湿度计(温度保持在24~26℃,湿度50%~60%)。
环境空气应达到《医院消毒卫生标准》GB15982-1995中的要求。
1项不合要求扣0.25分
着装规范,不戴耳环戒指,拖鞋每日清洗,进入分娩室戴口罩,限制进入分娩室的人员数量,医护人员面、颈、手部感染者不得进入分娩室,院内活动须更换工作服。
严格执行无菌技术操作规程,接产前必须进行手消毒,保持无菌单及手术衣干燥,潮湿视为污染应更换。
1项未做到扣0.25分
无菌物品专柜放置,按灭菌日期及有效时限依次排列,一经打开,保存时间不应超过24小时。
灭菌后的持物钳干燥保存,每台一套,无菌接产包一经打开,超过1小时重新更换。
助产包内备断脐专用剪,结扎用品及纱布、棉签、手套等,禁止断脐器械与其他助产器械混用。
助产器械消毒灭菌应达到卫生部消毒技术规范要求:
去污(酶清洗剂)——清洗——压力蒸汽灭菌。
产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查,感染者按隔离技术规程助产,用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内密闭运送,按感染性医疗废物管理处理,房间应严格进行终末消毒处理。
查资料,现场查看
医疗废物分类收集,密闭运送,无害化处理,损伤性废物应置入防渗漏利器盒,科室实行双签字交接制度,资料保存三年。
医疗废物严禁买卖。
每月进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测,监测方法正确。
医护人员熟悉本科医院感染管理制度和消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。
考核医护人员各一人
1人不合格扣0.25分
第八节手术部位感染预防控制质量标准及考核方法
蓝田县手术室医院感染管理质量控制评价标准
九、
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- 第六 蓝田县 中医医院 感染 管理 质量 考核 标准