餐饮服务食品安全监管执法文书Word下载.docx
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35.陈述和申辩笔录
36.听证告知书
37.听证通知书
38.听证笔录
39.听证意见书
40.案件调查终结报告
41.重大案件集体讨论记录
42.行政处罚审批表
43.行政处罚决定书
44.送达回执
45.没收物品处理审批表
46.物品清单
47.行政处罚强制执行申请书
48.结案报告
49.案件移送审批表
50.案件移送书
51.撤案决定书
1、 餐饮服务许可申请书
申请人:
申请日期:
国家食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:
国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目:
类型:
□特大型餐馆;
□大型餐馆;
□中型餐馆;
□小型餐馆;
□快餐店;
□小吃店;
□饮品店;
□食堂;
□集体用餐配送单位;
□其他:
备注:
□单纯火锅;
□单纯烧烤;
□全部使用半成品加工;
□中餐类制售;
□西餐类制售;
□日餐类制售;
□韩餐类制售;
□工地食堂;
□学校食堂;
□幼儿园食堂;
□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;
□含裱花蛋糕;
□含生食海产品;
□冷热饮品制售;
附申报资料
页数 编号 资料名称
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
□2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件);
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料;
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等);
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;
□7.保证食品安全的规章制度;
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
□9.生活饮用水安全检测报告;
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;
□11.关键环节食品加工规程;
□12.食品安全突发事件应急处置预案;
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张;
□14.与规模相适应的配送设备设施;
□15.不属于被限定人员的说明资料;
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书;
□17.其他资料:
食品安全设施:
序号
名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
法定代表人(负责人或业主)(签字):
年 月 日
2.餐饮服务许可申请材料接收单
( )第 号
申请人(单位):
地 址:
法定代表人(负责人) 职务:
邮政编码:
联系方式:
申请人(非单位)
姓名:
性别:
身份证号:
地址:
邮政编码:
委托代理人:
联系方式:
接受方式:
□来人 □来函 □网络 □其他:
申请项目:
所附资料:
申请人签名:
经办人签名:
年 月 日 年 月 日
注:
以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的,本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。
逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。
本接收单一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
3.餐饮服务许可申请补正材料通知书
:
你单位有关餐饮服务许可的申请,本机关已收悉。
经审查,下列申请材料:
不齐全或不符合
法定形式,请于 年 月 日前予以补正,逾期不补正,视作放弃申请。
签收:
(公章)
年 月 日 年 月 日
备注:
本通知书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
4.餐饮服务许可申请受理决定书
你单位关于 的申请,本机关已收悉。
根据《行政许可法》第三十二条第一款第(五)项及有关法律、法规规定,决定予以受理。
本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。
(公章)
本决定书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
5.餐饮服务许可申请不予受理决定书
你单位提出的餐饮服务许可申请,本机关已收悉。
经审查,认为 ,根据《行政许可法》第三十二条第一款第 项规定,决定不予受理。
如不服本决定,可自收到本决定之日起60日内,向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。
(公章)
年 月 日 年 月 日
6.餐饮服务许可现场核查笔录
核查地点:
核查时间:
核查记录:
核查结论:
□符合规定 □限期整改 □不符合规定
□整改后符合规定 □整改后不符合规定
当事人签名:
核查人签名:
年 月 日 年 月 日
本笔录一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。
7.餐饮服务许可延期通知书
由于 ,根据《行政许可法》第四十二条第 款规定,本机关将延长 日审批期限,于 年 月
日前对你(单位)提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。
特此通知。
(公章)
年 月 日 年 月 日
8.不予餐饮服务许可决定书
本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查,认为 ,不符合 规定。
根据 规定,本机关决定不予行政许可。
如不服本决定,可自收到本决定之日起60日内,向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。
9.不予变更餐饮服务许可决定书
本机关对你单位提出的变更《餐饮服务许可证》的申请进行了审查,认为 ,根据 规定, 决定 不予变更。
如不服本决定,可自收到本决定之日起60日内,向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。
(公章)
年 月 日 年 月 日
10.
不予延续餐饮服务许可决定书
:
本机关对你单位提出的延续《餐饮服务许可证》的申请,进行了审查,认为 , 根据 规定,决定不予延续。
如不服本决定,可自收到本决定之日起60日内,向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。
年 月 日 年 月 日
11.撤销《餐饮服务许可证》决定书
:
由于 ,根据《行政许可法》第六十九条和 规定,本机关决定,撤销 年 月 日 颁发的《餐饮服务许可证》,证件号码 。
如不服本决定,可于收到本决定之日起60日内,向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。
(公章)
本决定书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。
12.注销《餐饮服务许可证》决定书
:
由于 ,根据《行政许可法》第七十条的规定和 规定,本机关决定,注销 年 月 日颁发的《餐饮服务许可证》,证件号码 。
如不服本决定,可于收到本通知之日起60日内,向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。
(公章)
年 月 日 年 月 日
13.注销《餐饮服务许可证》申请书
:
由于 ,特申请注销《餐饮服务许可证》,许可证号码 。
申请人签名:
年 月 日
本申请书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
14.
餐饮服务许可审批表
申请人:
事 由:
申请时间:
年 月 日
受理时间:
现场核查时间:
审查意见:
经办人签名:
年 月 日
审核意见:
部门负责人签名:
年 月 日
审批意见:
机关负责人签名:
年 月 日
15.
案件受理记录
案件来源:
□投诉/举报 □移送 □交办
投诉/举报人:
联系方式:
当事人:
受理时间:
年 月 日 时 分
案情摘要:
受理意见:
经办人签名:
年 月 日
负责人签名:
16.
立案报告
发案时间:
发案地点:
经初步审查,当事人的行为涉嫌违反了
的规定,建议立案调查。
经办人签名:
年 月 日
,本案自 年 月 日起立案,由 、 、 承办。
负责人签名:
年 月 日
17.
现场检查笔录
( )第 号
第 页共 页
被检查人:
检查机关:
检查时间:
年 月 日 时 分至 时 分
检查地点:
检查记录:
当事人签名:
执法人员签名:
年 月 日 年 月 日
本记录一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。
18.
监督意见书
被监督人:
法定代表人(负责人):
地 址:
联系电话:
监督意见:
当事人签收:
(公章)
年 月 日 年 月 日
本意见书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交被监督人。
19.
责令改正通知书
你(单位)
的行为,违反了
规定,根据《行政处罚法》第二十三条规定,责令你(单位)于 年 月 日前改正。
改正内容及要求如下:
当事人签名:
(公章)
年 月 日 年 月 日
本通知书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。
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