A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册Word文件下载.docx
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咳嗽程度说明:
轻度:
间断咳嗽,不影响正常工作和生活。
中度:
介于轻度与重度之间。
重度:
昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠。
咳痰量说明:
少痰:
昼夜咯痰量V10mlo
中痰量:
昼夜咯痰量10〜50mlo
多痰:
昼夜咯痰量〉50mlo
3.询问患者日常生活情况,包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。
吸烟史为跳问,若第1.题回答为“否”则不需回答后续问题;
若回答为“是”,则需询问患者具体吸烟情况,包括开始吸烟时间及吸烟量。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
运动情况主要询问患者除日常生活活动外,是否有额外的活动、运动。
4.每年一次全面健康体检,患者肺功能检查在秋季进行,将检查相关结果记录在随访表中。
若有多次实验室检查结果,记录在随访表中。
5.询问患者目前用药情况,包括药品名称、用法及用量,不良反应。
服药:
“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开
了处方,但患者未使用此药。
药物种类说明:
不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应,在随访表格中填写相应序号。
(1)02受体激动剂+吸人激素:
常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。
该类药物常见不良反应:
①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。
(2)抗胆碱药:
常见药品名称有嚏托嗅镀、异丙托嗅镀、氧托嗅镀。
①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。
(3)茶碱类:
常见药品名称有氨茶碱、二疑丙茶碱,茶碱缓释片。
①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。
(4)口服激素类:
常见药品名称有强的松片,地塞米松片,泼尼松片。
①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其他。
(5)祛痰药:
常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醯、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、桃金娘油、澳己新、氯化钱、碘化钾。
①无②过敏③恶心呕吐④其他。
(6)其他药物,填写上药品名称,按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。
6.询问患者
过去一年的就诊情况,是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。
7•随访情况分类:
若本次随访,患者综合情况较好、CAT评分W上次评分,或评分W20分,则患者情况稳定视为“满意”O
若患者短期内症状急性加重,痰量增多、呈脓性或粘液性,伴随发热等炎性症状(不论
CAT评分为多少),及岀现药物不良反应,或CAT评分已达20分以上(严重或非常严重),均视
为“不满意”,预约2周后进行再次随访,若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻
求更好治疗。
8.随访指导记录:
随访医生给予的随访指导记录在本栏中。
根据本次随访情况分类,评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药,劝诫患者戒烟,建议接种流感疫苗,预防感冒,生活作息规律,多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。
评价为“不满意”的患者,根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物,若情况严重无法进一步处理,建议立即转诊,寻求更专业、规范的治疗。
9•转诊:
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如xx市人民医院呼吸科,并在原
因一栏写明转诊原因。
10.下次随日期:
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11•随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性阻塞性肺疾病(C0PD)患者随访表(年度)
姓名:
编号:
确诊信息表(仅第一次填写)
肺功能
FEV1/FVC值:
%FEV1%预计值:
%
诊断医院
吸烟史(以往或现在)
1、是否吸烟或曾吸烟?
□否□是(本题回答“否”,则不需回答后续问题)
2、开始吸烟年龄:
20岁
3、吸烟量:
□〈20支/天口20-40支/天口>40支/天4、戒烟:
□是□否
其他说明
随访表
随访Fl期
症状
咳嗽
□1.无咳嗽2•轻度3.中度4.
□1.无咳嗽2•轻度3.中度
□1•无咳嗽2•轻度3•中度4.
咳痰
□1•牙痰2.少痰3.中量痰4.
□1.无痰2.少痰3.中量痰
□1•无痰2.少痰3.中量痰4.
呼吸困难
□1•剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
2•快步走或上楼时感气短
查体
随访肺功能检查
FEV1/FC:
V%FEV1%检查FI期:
年月日□无条件检查
FEVl/FC:
V%FEV1%检查日期:
年月曰□无条件检查
生活方式
是否戒烟
(只填一次)
(如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“己戒烟”,则无需回答此问题)是否吸烟或曾吸烟?
□否□是
日常生活是否烧柴
□否□是
是否有呼吸锻炼(多选)
□1•无2•呼吸操3•缩唇呼吸
用药情况
B2爱体激动剂+吸入激素药品名:
次数
1
2
3
次数/日
药物不良反
1«
剂量
抗胆碱药药品名:
应
茶碱类
口服激素类药品名:
祛痰药药品名:
其他药物药品名:
服药依从性
□1•规律2•间3•不服药
□1•规律2•间3.不服药
□1.规律2•间3.不服药
过去一年是否因木病住院
1.□否□是
2.住院次数口1次D2次厂1〉2
2.住院次数厂11次次
1.□否□是
才住院次数厂11
此次随访情况分类
□满意□不满意2,周后再次
□满意□不满意2,周后再
随访指导记录
转诊
原因
机构及科别
转诊后预约随
下次随访时间
随访医生签名
随访方式
□1•而访2.网络、电话
□1•面访2.网络、电话
□1.而访2.网络、电话
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微轻情病
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重严
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数分应相出画勾后问询。
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间时有所为分5emos{候时,
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访表(—年度)
编号:
%FEV1%预计值:
吸烟史
(以往或现在)
□<
20岁
□〈20支/天口20-40支/天口〉40支/天4、戒烟:
随访日期
随访1
随访2
随访3
□1•面访2•网络、电话
□1.无咳嗽2•轻度3・中度4.
□1•无痰2.少痰3.中量痰4.
□1.牙痰2.少痰3.中量痰
FI常生活是否烧柴
□1•无2.呼吸操3.缩唇呼吸
B?
爱体激动剂+吸入激素药品名:
茶碱类药
品名
口服激素类药品名:
其他药物药品右:
□1•规律2.间3•不服药
□1.规律2.间3.不服
过去一年是否因本病住院
2.住院次数厂11次D2次厂1〉2
2.住院次数口1次D2次
2-住院次数口1次D2次厂1〉2
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彳介
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嗽咳直我
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