血液透析室相关制度补充Word格式文档下载.docx

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六、每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。

七、认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作，及时进行传染病的疫情报告。

八、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

九、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床疑难病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。

十、加强学术交流，参与国内外新技术、新疗法的学习，不断提高专业技术水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备；

开展科学研究工作，做好资料积累，及时总结经验；

定期进行技术培训工作，开拓技术视野。

十一、担任教学工作，加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

十二、负责血液净化中心与医疗有关的对外联络及对患者的宣教工作。

血透室工作制度

一、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

二、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

三、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

四、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

五、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

六、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

七、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

八、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

九、当天完成仪器消毒清洗工作。

做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

十、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

十一、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

医疗制度

一、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

二、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

三、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

四、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

五、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

六、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

血透室析室患者接诊制度

二、建立规范合理的透析接诊流程。

三、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

四、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。

五、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。

六、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。

七、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

八、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。

九、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

十、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。

十一、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

血透室急救设备管理制度

一、抢救车及抢救仪器定位放置。

二、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。

每个抽屉上都有物品的标识。

三、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。

近效期的物品、药品应及时使用或更换；

发现的器械问题应及时通知相关部门维修。

四、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；

非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。

五、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。

记录在设备科备案。

六、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。

熟知抢救药物的作用机制及用法。

七、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。

八、抢救车专人负责管理。

血透室准入制度和技能标准

一、卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。

二、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。

三、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。

四、血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。

五、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。

六、血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。

首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对急危重症患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底的制度。

二、任何科室、任何医师不得以任何理由对首诊的急危重症患者进行推诿，以免延误患者的救治处理时机。

三、对首诊的急危重症患者首诊医师都必须要进行问诊、查体和必要的辅助检查。

严禁不经过任何检查，将患者转科、转院。

四、对诊断已经明确的患者应积极治疗或收住院治疗；

对诊断不明确的患者边对症治疗，边及时邀请有关科室会诊以明确转科或转院治疗。

五、对病情垂危的患者不得转科、转院治疗，待生命体征平稳、病情得到有效控制后，再行转科、转院治疗。

六、对急危重症患者按《急诊“绿色通道”管理规定》实施；

对无主患者（无事主、无家人或亲朋陪护、无通讯联系地址、无费用支付能力）按《无主患者医疗救助制度》实施。

三级医师查房制度

三级医师查房是指一级住院医师查房、二级主治医师查房、三级科主任或副主任医师或主任医师查房。

一、住院医师查房（或具体经治患者的其他级医师）

查房内容：

了解患者病情变化、治疗效果和生活自理能力情况；

检查各种报告单回报情况并分析其结果；

检查当天医嘱执行情况以及各种病情告知知情同意书患者（或家属、或委托代理人）签字情况。

基本要求：

1．对所经治患者每日查房2次，系统巡视患者；

2．对危重患者随时查房，若有异常病情变化报告上级医师请求查房。

二、主治医师查房

查患者有无需要补充的病史和体征、诊断和诊断依据，以及对诊疗计划的确认、特殊检查（或治疗）的决定、治疗效果的评价；

检查入院记录、病程记录并纠正其中错误记录和决定出院、转院情况。

1．首次查房：

病危者入院当天、病重者入院次日、普通患者入院48小时内查房；

2．日常查房：

病危者每天1次，病重者每天/隔日/最长不得超过3天，普通患者每5天1次，手术患者术前、术后第1天，出院患者前1天或当天查房。

三、科主任或副主任医师或主任医师查房

要对疑难患者的诊断和鉴别诊断进行分析并提出下一步诊疗指导意见；

对危重患者的救治措施和重大、特殊手术及“非计划再次手术”做出诊疗决定；

对住院＞30天的患者进行原因分析。

病危患者48小时内、病重及疑难患者72小时内、普通患者1周内查房；

对住院＞30天的患者要进行重点查房，对重大、特殊手术及“非计划再次手术”术前、术后3天之内有1次查房。

四、节假日和双休日查房：

住院医师照常查房，上级医师查房由科主任指定上级医师（或住院总医师）代查房。

五、住院医师首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。

日常查房记录：

病危患者每天至少1次病程记录，病重患者2天1次病程记录，病情稳定的患者至少3天1次病程记录，手术患者术后连续3天病程记录。

六、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。

上级医师日常查房记录：

病危患者每天1次，病重患者3天内至少1次，病情稳定的患者5天内1次。

疑难病例讨论制度

一、疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不确切的病例所作的讨论。

二、对入院3天的疑难病例，治疗组（有1名高年资主治医师组成的3人小组）应该进行讨论；

若入院1周的疑难病例，全科室应组织讨论；

若入院2周的疑难病例须报医务科组织全院相关科室讨论。

三、治疗组讨论主持人为小组高年资主治医师，院、科讨论主持人为患者所在科室主任。

四、讨论的主要内容是进一步确定临床诊断及疗效的分析判定和下一步继续留院或转院诊治的决定。

参加讨论的人员充分发表意见，主持人应做好总结意见。

五、对总结意见和执行情况，经治医师要记入病程记录。

六、经治医师将发言人的重点意见记录在《疑难病例讨论记录》专页上，附病程记录之后作为病历资料。

会诊制度

一、根据患者的病情需要，经治医师（或当班医师）都应该及时地申请会诊。

二、参加会诊的的医师必须是具备主治或主治以上专业技术职务任职资格的医师。

特殊情况以及急诊情况下，住院医师应在前往会诊科室会诊同时，通知本科室主任或主治医师资格人员到场，会诊签名以主治医师以上人员签名为准并承担会诊责任。

三、会诊形式及基本要求：

1．急会诊：

会诊记录单（须注明“紧急”字样）送到被邀科室后，被邀科室应立即安排会诊医师10分钟内应到达邀请科室，如会诊医师为低年资医师，应及时通知科主任或主治医师到场参与会诊，会诊结束后由主治医师签字认可。

2．科间会诊：

经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，由经治医师填写申请会诊记录，应邀科室的会诊医师（科主任或主治医师）应在当班时间内会诊，并完成会诊意见记录。

3．院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并安排会诊时间，通知有关人员参加，由申请科室科主任主持。

4．邀请上级医院医师会诊：

由科主任提出，经医务科审批，并向有关单位联系，确定会诊时间。

涉及医疗纠纷的病例报主管副院长审批。

会诊由申请科室科主任主持，并严格执行《邀请上级医院医师会诊制度》。

急会诊和科间会诊，会诊医师必须在会诊单上履行签字手续，并署明会诊日期（急会诊应具体到小时、分钟）。

经治医师应将会诊意见和执行情况记入病程记录。

院内会诊和邀请上级医院医师会诊，与会人员应充分发言，科室做好会诊讨论记录，主持人应做好总结意见。

经治医师将会诊的总结意见和执行情况记入病程记录。

5．医师外出会诊：

按照医院制定的《医师外出会诊管理制度》执行。

四、急诊科要备有《急诊会诊登记本》。

登记内容除一般项目外，还应包括会诊时间（具体到小时、分钟）、会诊医生姓名、专业技术职务任职资格及签名。

危重患者抢救制度

一、因病情危重而危及生命的患者都应该积极实施抢救（或死亡前抢救）。

二、各科室的抢救工作由科主任、上级医师、护士长负责组织实施。

三、抢救时必须要有上级医师在场，并亲临指导抢救工作。

经治医师做好病情与医疗风险告知及知情同意。

四、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述确认，执行时双人核查。

五、凡属抢救过的患者，病程记录中都应有规范的抢救记录。

每抢救1次要记录1次，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

六、若需要多科协作抢救者或对抢救有困难时，应当向医务科汇报（夜间向总值班报告）。

医务科或主管副院长组织相关科室会诊尽力抢救。

七、对急诊危重患者的抢救要遵循《首诊负责制》、《急诊“绿色通道”管理规定》和《无主患者医疗救助制度》。

医技、药剂科室对危重患者的检查、发药都要及时处理（医技检查2小时内发报告，药房优先10分钟内取药）。

八、对发生“院内突发公共卫生事件”、“批量突发意外伤害事件”、“院内门诊、急诊、后勤区域意外重症患者”，则遵照有关预案执行。

死亡病例讨论制度

一、凡是死亡病例都应该组织讨论。

二、讨论时间应在患者死亡一周内进行。

若死亡患者实施尸解，应在尸解报告后及时组织讨论。

三、死亡病例讨论由科主任主持，全科医师、护士长和相关人员参加。

必要时应请医务科长或院级领导参加。

四、讨论的主要内容是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。

注意避免有检讨性质的、涉及医疗纠纷的过错及经验教训的分析。

主持人做好总结意见。

对死因不明的患者不作“死因诊断”探讨。

五、经治医师应将总结意见记入病程记录，还应将发言人的重点意见和主持人的总结意见记录在《死亡病例讨论记录》专页上，附病程记录之后作为病历资料。

六、死亡讨论情况不得对外散布。

否则引发不良后果，由散布者承担责任。

查对制度

一、医、护、药、技各专业技术人员在诊疗活动及各项操作前（包括手术、麻醉、有创诊疗操作及采血、给药、输血或血液制品、采集临床检验及病理标本、发放特殊饮食等）应当严格执行“患者身份识别制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作，禁止仅以房间或床号作为核对患者身份的唯一依据。

二、查对患者身份时，实施者进行的核对方法应当是让患者或其近亲属，授权委托代理人陈述患者的姓名、年龄等项目，并坚持在任何环境和任何地点下都必须坚持地履行。

对能有效沟通的患者，应当让患者陈述其姓名、年龄等项目；

对无法有效沟通的患者，应当让其近亲属，授权委托人陈述其姓名、年龄等项目，或使用腕带查对患者身份。

三、医师对电脑输入结果和在执行有创检查（治疗）前要查对患者姓名、年龄、床号；

在开医嘱、处方时要查对患者姓名、年龄、床号及用药禁忌症等。

四、各临床科室护士要做好“三查八对”。

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置中查；

服药、注射、处置后查；

对姓名、年龄、床号、药名、剂量、浓度、有效期、时间及用法。

在为患者使用腕带标识时，实行双核对，确保准确无误。

若腕带损坏需要更新时，同样须经双人核对。

五、药师调剂处方时做好“四查十对”。

查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、剂型、规格、数量；

查配伍禁忌，对药品性状、用量用法；

查合理用药，对临床诊断。

六、医技人员在检查操作前要做到查设备、仪器是否良好，运行正常，查申请检查单所检项目内容，检查后查报告单是否准确无误；

对姓名、年龄、科别、床号、标本（血样标本、病理标本）。

七、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次。

发血时要与取血人共同查对姓名、年龄、科别、床号、血型、交叉配血结果、血袋号、采血日期、血液质量。

八、麻醉、手术科室人员要严格执行《手术安全核查制度》。

电子病历基本要求与管理制度

一、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

二、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

三、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

四、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；

操作人员对本人身份标识的使用负责。

五、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

六、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

七、电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

八、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

九、电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

十、电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

十一、电子病历的管理要严格执行《医疗机构病历管理规定》，包括病历排列序装、登记、保管、借阅、复印及复制等。

交接班制度

一、各科室要严格执行交接班例会制度，早交班要有科主任参加，并由科主任主持（周日例外）。

二、早交班实行每日交班，每日交班要有当日交班记录。

交班记录要按规定格式进行书写，对出院、转出、死亡、新入、转入、手术、危重病人等都要有交接。

要求项目全、病情清、重点突出、有处置记录、有当面交接签名，注明交接时间，具体到分钟。

交班人员特别要讲明下一班医师应注意观察病人的事项及其它相关事项等。

三、交班记录程序：

出院→转院→死亡→新入→转入→当天手术→当天分娩→当天危重→明日手术者。

四、对病危患者和重大特殊手术患者值班医师要与经治医师实行床头交接。

五、科室患者的经治医师发生变更时，在交接班前交班医师应对患者的病情和诊疗情况进行简要的病程总结，书写交班记录。

交班记录应客观、真实、规范地书写。

与此同时，强调对危重患者、重大手术患者、重点特殊患者必须做到床头交接。

接班医师在审阅、认可交班记录无误后，当面履行签字手续。

接班医师接管患者后于24小时内完成接班记录，接班记录应按要求规范进行书写。

六、其他护、药、技部门的交接班按各自制度或规定执行。

临床用血审批、核查制度

一、临床用血要严格执行卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。

二、临床用血要符合输血适应症。

根据患者病情需要输血时，经治医师逐项填写《输血申请单》后交科主任或上级医师审核批准，经批准后报输血科方可执行配、输血。

若一次用血，备血量超过2000ml时，须经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照要求补办手续）。

三、决定输血前，经治医师应当向患者或其亲属告知输血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，并征得同意后在知情同意书上签名。

四、临床科室领取用血和输血科发血时，要认真进行核查。

核查的内容如下：

（一）血站的名称及其许可证号；

（二）献血者的姓名、血型；

（三）血液的品种；

（四）采血日期及时间；

（五）血袋编号；

（六）储存条件。

五、护士在输血前也要进行核查，输血完毕后做好输血记录，并将血袋保存24小时。

医疗事故责任追究制度

依据《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》结合本省的卫生行政法规制定本制度。

一、医疗事故的认定

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

我国目前判定医疗事故的主要表现形式为医疗事故技术鉴定。

但在司法鉴定的实务操作中而是依据《侵权责任法》判断是否有侵权行为；

是否有损害后果；

侵权行为与损害后果是否有因果关系；

侵权人医疗行为是否有过错，包括故意和过失而进行判断，过错行为决定赔偿责任。

二、医疗事故的责任追究处罚

1．对依法判定为医疗事故罪的人员，执行法院的判决处理。

2．不够刑事处罚的，卫生行政部门给予行政处分或者纪律处分的人员：

一是全院通报批评；

二是按医院有关规定承担相应的经济赔偿；

三是取消当年职称晋升的申报资格；

四是建议原发证部门吊销执业许可证；

五是医院在年度考核表中要做记录进入档案。

3．对未接受处分（刑事、行政或纪律处分）发生二级（含二级）以上医疗事故的直接责任人，一是全院通报批评；

二是按医院规定承担相应的经济赔偿；

四是取消当年评优评先进资格。

4．对未接受处分发生三级（含三级）以下医疗事故的直接责任人，一是全院口头通报批评；

二是按医院规定承担相应经济赔偿。

5．对发生医疗事故的间接责任人，根据情节轻重在接受法院、卫生行政部门处理后，医院应酌情进行经济赔偿和其他方面的处理。

三、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故以及可能引起医疗事故的过失医疗行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告。

对隐瞒不如实汇报的，根据情节要追究责任人和科室负责人的责任。

四、涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件也适合本规定。

“危急值”报告管理制度

一、危急值的定义：

“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。

此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；

否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种由可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。

三、临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立