护理质量控制7S标准文档格式.docx

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墙上固定位置悬挂配伍禁忌表（1分）；

处置台物品摆放整齐，清洁、无浮尘、无杂物，处置后及时清理干净（2分）；

冰箱内患者自备药分栏放置，标识清晰（1分）；

药柜、冰箱、抢救车、处置车及仪器车等物品按护理部统一要求定位放置（1分）；

处置车标签及编号清晰，药品及备品分类、分格摆放整齐并有标识，做好垃圾预分类（2分）；

处置室内不能放置整箱液体及其他物品（1分）；

地面清洁无杂物（1分）。

病房

物品摆放整齐，空气新鲜，无异味，温湿度适宜（2分）；

所有仪器设备、物品清洁、无污（2分）；

抢救室井然有序，禁止放任何杂物（2分）；

床单元整洁、无碎屑、无血、尿渍（2分）；

地面清洁（1分）；

卫生间整洁，无异味，便池洁净，地面无水渍、垃圾（1分）。

值班室及护士长办公室

护士长必备材料摆放有序、整洁、无破损、无脏污，规格及记录形式符合护理部要求（3分）；

空气新鲜，无异味，桌上、桌下，床上、床下整洁无杂物，物品摆放有序（3分）；

物品柜清洁、无浮尘、无污渍（3分）。

库房

专人管理，有标识、有货架（2分）；

按照不同的规格、功能，分类放置，注意防火、防潮，物品距离地面≥15厘米（2分）；

标识清晰，便于识别、无遮掩（2分）；

定期整理，做到先进先出，防止物品过期，对常用和每日有变动的物品随时盘点，发现误差及时找出原因并更正；

库房内不能存放私人物品，严禁吸烟和明火（2分）；

责任人下班前检查库房安全，关闭门窗，切断电源，锁好库门（2分）。

污物间

生活垃圾、医疗垃圾标识清晰（2分）；

垃圾箱放于规定的位置，做好垃圾分类（2分）；

垃圾无外溢（1分）。

5

人员

素养

着装整洁（含名签、领结、头花、裤、鞋、袜等），整洁无污染（2分），头发前不过眉，后不过肩，不能蓬松（2分），戴口罩时要遮住口鼻（1分）；

淡妆上岗，工作时手机震动或静音（2分），不在工作区或为患者服务时接打电话或发微信等（2分）；

合理称谓患者或同事（1分），语言文明（1分），工作期间禁止大声喧哗（1分）；

精神饱满，站姿、坐姿、行走符合要求（1分），做到“四轻”（1分），工作期间不吃东西、不会客、不看与工作无关的内容（1分）。

15

节约

合理使用各种办公用品，不得浪费（2分）；

节省能源：

空调调至合适温度、节约用水、用电、随时关闭电灯、电脑等设施（2分）；

仪器、设备及时维护，延长使用时间（2分）；

加强成本核算意识，杜绝跑冒滴漏（1分）。

7

《着装及行为规范》

项

目

实际

得分

着

装

1．在岗着统一工作衣、领结（1分）、裤（1分）、鞋（1分），并保持整洁无污迹（1分）。

2．扣齐扣子（1分），佩戴名签（1分）。

3．内衣（1分）、裙（1分）不得露出工作服。

4．穿凉鞋时必须穿袜子（1分），不穿拖鞋（1分），鞋颜色为白色（1分），袜子颜色为肉色或白色（1分）。

5．禁止穿工作服去食堂（2分）、院外（2分），手术室、ICU等特殊岗位出室更衣（1分）、鞋（1分）。

18

仪

表

1．发型：

前发不过眉（1分），后发不过肩（1分），头发无蓬松或碎散（1分），染发贴近黑色（1分）。

2．着淡妆（1分），带耳钉不超过1对（1分），不戴耳环（1分）、戒指（2分）、手镯（1分）、手链（1分），不留长指甲（2分），不染指甲（2分），手部清洁（1分）。

16

语

言

1.禁止大声喧哗，说话轻，做到说话声音不可过大，护士应评估自己的声量并且保持适当的音量。

不可耳语（免患者怀疑、误会、恐惧）（2分）

2.合理、亲切称谓（2分），同事之间在工作时不使用姐妹称呼（1分）（主任、医生、老师、小xx相称），对患者不称床号（1分）。

3.语言文明、礼貌，尊重他人（2分），与人相见或打电话应使用“您好”、“请”等礼貌用语（2分）。

4.对患者多使用安慰性（1分）、解释性（1分）、保护性（1分）语言。

5.无冷（1分）、硬（1分）、顶（1分）、推（1分）、拖（1分）用语。

6.对患者有问必答，不许说“不”（2分），不清楚可咨询他人（2分）。

22

举

止

1．上班时精神饱满（1分），站姿（1分）、坐姿（1分）、行走端正（1分），禁止不良坐姿（1分），严禁二人坐一把座椅（2分）,离开椅子后将椅子复原位（1分）。

2．做到走路轻（1分）、说话轻（1分）、开关门轻（1分）、操作轻（1分）。

3．在岗期间不在护理站吃东西（2分）、会客（1分）、不看与工作无关的书籍（1分）,不扎堆聊天（2分），不进值班室聊天或休息（2分）。

4．坚守岗位，不串科（2分）。

5.工作时手机放于振动或静音状态（2分），不许在工作区或为患者服务时接打电话或发短信（3分）。

27

行

为

规

范

1．进入治疗准备室要戴口罩并随手关门（2分）。

2．处置前后洗手（3分）。

3．各项操作严格执行操作规范（3分）。

4.夜班执行坐班制（1分），按时巡视病房（2分），发现异常及时和医生沟通（2分）。

5．加强输液患者巡视，严禁家属到护理站找护士（2分）。

6.做到首问负责（2分）。

17

《药品、器械、消毒隔离管理》

药

品

管

理

1．药柜避免阳光直射（0.5分），药品分类、顺序、整齐存放（0.5分），定量（0.5分）、定位（0.5分）、定人（0.5分）管理。

处置室醒目位置悬挂药物配伍禁忌表（0.5分）。

2．建立效期为6个月以内的预警登记本（1分），用红三角做标识（1分）。

3.高危药品（如浓氯化钠、氯化钾、化疗药等）应按要求放置（0.5分），与普通药品分开摆放（0.5分），使用院内发放的统一黄色标识（0.5分），定期整理，并有交接班记录（0.5分）。

4．毒麻药专人（0.5分）、专柜（0.5分）、加锁（1分）管理，保留空瓶及处方（0.5分），严格交接班（1分），并有使用记录（0.5分）。

5．急救药品定量（0.5分）、定位放置（0.5分），标签清楚（0.5分），用后24小时内及时补齐（1分），保持备用状态，每班交接。

抢救车不常用的科室可贴封条，不需班班交接（1分）。

6.药品无过期（2分），安瓶药品入原盒，无散放现象（1分）。

7．冰箱内存放药品合格（1分），并有患者自备药存放区域（1分），无过期（1分）。

8.护士长对科室所有药品每周检查一次，并有记录（1.5分）。

20

使

用

1．正确执行医嘱所有医嘱应体现在医嘱执行单上（0.5分）。

2．严格执行三查八对制度，执行者在医嘱执行单上签名（1分）。

3．静脉用药前查看配伍禁忌表（1分），备药前检查药品失效期，质量，无变质、异物、混浊、沉淀，瓶体无裂痕，标签不清、瓶口松动者不得使用（1分）。

4.药物现用现配，不得超过30分钟（1分），实施双人核对或单人双次核对，核对者在处置卡上签名（1分），加药者注明时间（0.5分）并签名（0.5分）。

5．特殊口服药按医嘱时间发放并看服（1分），普通口服药按时督促协助服用（1分），危重、意识或智力障碍、老年人、儿童必须看服到口（1分）。

6．药物说明书统一管理（1分），掌握用药方法（1分）、注意事项（1分）、禁忌（1分）及毒副作用（1分）。

7．易过敏药物应询问过敏史（0.5分），双人判定试敏结果并在医嘱单上签字（1分），并告知患者过敏反应的症状（1分）。

8.非抢救或手术时不得执行口头医嘱（1分）。

9.使用对血管有严重损伤的药物（如化疗药、甘露醇、升压药等）必须严密观察注射部位有无异常情况（1分）。

10.护士熟知抢救车上药品的主要作用（2分）、不良反应（2分）、注意事项（2分）。

25

器

械

1.应急灯（1分）、手电（1分）必须处于完好备用状态。

2.抢救仪器专人管理（1分），定期检查，并有记录（1分）。

3.抢救车内有1到2个插线板（1分）,性能良好（1分）。

4.各种抢救物品处于完好备用状态（1.5分），并定位存放（0.5分）；

暂不能使用的抢救器械要挂上明显标识（1分），及时修理（1分）。

5．冰箱清洁（1分），及时除霜（1分），药品摆放整齐并有标识（1分），无生活物品（1分）。

6.全院器械统一标识管理（1分）。

1.掌握各种抢救仪器如监护仪（2分）、除颤仪（1分）简易呼吸器（1分）、输液泵（1分）、注射泵（1分）等的使用流程，并能识别故障（1分），掌握出现报警的原因（1分），并能及时处理（1分）。

2．掌握抢救仪器的消毒和保养知识（1分）。

消

毒

隔

离

1.治疗准备室布局合理（0.5分），物品按要求放置（0.5分）。

2.物品摆放整齐（0.5分）、合理（0.5分）。

3.物品柜（0.5分）、药品柜（0.5分）、治疗车（0.5分）、治疗盘（0.5分）、抢救车（0.5分）、口服药车（0.5分）、各种仪器（0.5分）清洁。

4．二套物品每周更换消毒两次（1分），无菌容器清洁（0.5分），无锈（0.5分），浸泡液量（1分）、浓度达标，无浑浊（0.5分）。

5．无菌物品包布清洁（1分），无菌物品有灭菌日期（1分），无过期现象（2分），按有效顺序摆放（1分），无菌包打开后注明开包时间（1分）。

6紫外线灯管清洁（0.5分），每次照射时间不小于30分钟（1分），并登记（0.5分）。

7.每月做空气培养并有合格记录（1分）。

8.开启的无菌液体注明开瓶时间（1分）。

9.熟知各种消毒液浓度（1分）及配制方法（1分）。

10.用过物品消毒浸泡符合要求（1分），初步处理到位（1分）。

11.体温计（0.5分）、止血带（0.5分）浸泡消毒，血压计袖带及时清洁消毒（0.5分）。

12.废弃物分类放置（1分）。

13.治疗准备室（0.5分）、换药室（0.5分）、监护室（0.5分）、隔离病房（0.5分）等紫外线灯每日照射消毒两次，普通病房每日一次（0.5分）。

14．传染病病人应安置在隔离病房（1分）。

15．传人病病人用过的物品处理方法正确（1分）。

30

《护理安全管理》

应不

急良

预事

案件

及管

1．护士应掌握停电（2分）、停水（1分）、火灾（2分）应急预案。

2．护士掌握不良事件包括的内容（1分）及上报制度（1分）。

3．科室发生不良事件及时上报护士长，按要求上报护理部（1分）

4．病房有甲类传染病应急预案（1分），并且护士掌握（1分）。

患

者

安

全

1.做好患者入院评估（2分），根据患者病情做好相应评估如跌倒（1分）、坠床（1分）、压疮（2分）、烫伤（1分）管路滑脱（1分）等风险评估。

2.对有安全隐患的患者要合理应用保护器具（2分）。

3．意识障碍、语言障碍、听力障碍、手术病人、小儿应使用腕带（2分）。

4.无压疮（2分）、无烫伤（1分）、无跌倒（1.5分）无坠床（1.5分）、无脱管（2分）发生。

5．家属掌握保证患者安全的措施（2分）。

6．一级护理患者不在病房，及时记录（2分）、报告医生（2分），并与家属联系（1分）。

7．出现压疮（2分）、自带压疮或压疮危险性评估得分≤12分的难免压疮，需填写上报表,及时上报，并建立翻身卡（2分），按时翻身（2分），记录及时（1分），压疮护理措施到位（2分）。

8．对有严重心理障碍或有精神病史病人，加强巡视（2分），做好防护并告知家属加强看护（1分）。

9．用平车推病人时，要系安全带（1分），正确使用轮椅，并将四肢放于安全位置（1分）。

10．危重病人出疗区检查或转科时，护士要携带急救箱（2分），并护送（2分）；

科室间交接时要注意安全（2分），转科要有交接单（2分），内容填写完整（2分）。

11．为患者进行各项操作前，要使用两种以上方式核对患者（2分），并有效核对（1分）

12．护理操作时注意保护患者隐私（2分）。

13.对进行侵入性护理操作的要告知（2分），并在告知书上有家属（1分）和操作者（1分）签字。

60

环

境

1．病房内无易燃（1分）、易爆物品（1分）、无吸烟（2分）现象。

2．护理站没人时，治疗准备室要上锁（1分），换药室及时上锁（1分）尤其是夜间或节假日。

3．平车、轮椅处于完好状态，配有输液架（2分），约束带（2分）、制动装置（2分）、轮胎气充足（2分）。

4.病房及卫生间地面无水迹（2分），床旁无障碍物（2分）。

5.病房内无使用电器现象（2分）。

护

士

1．护士掌握避免发生针刺伤（1分）及发生针刺伤时的初步处理方法（2分）。

2．刺伤部位疑似被传染病病人的血液、体液污染时，应及时报告院控感染科（2分）。

3.护士操作过程中，应按规范要求做必要的防护（3分）。

4.口罩定期清洗或更换，保持清洁（2分）。

《护士长管理》

1．护士排班符合优质护理排班原则（3分），有弹性排班制度（1分）及紧急调配制度（1分）。

2．不良事件及差错上报及时（3分），不隐瞒（5分）。

3．护士长业务（3分）及行政查房（3分）每月各一次并有记录，业务查房体现水平、真实并有指导意义（5分）。

4．护理质控记录：

①重患护理质量检查记录每周至少二次（2分）,记录内容真实（5分）、有质量（2分）。

②科室护理质控小组讨论记录每月至少一次（2分），护理质控讨论真实（4分），有差错隐患及不良事件立即讨论（4分）。

③护理差错及隐患登记本，每月至少记录一次（2分）。

记录内容真实（4分）

5．有全年科室护理工作计划（1分）、护士分层培训计划（1分）、优质护理服务工作计划（1分）、新入职护士培训计划（1分）、实习生带教培训计划（1分）。

要求：

①培训内容有记录（2分）。

②理论考试有考卷（2分）。

③每季度至少有操作培训一次（3分），有考核记录（3分），未得满分者记录存在的问题（2分），重新培训（2分）及考核（2分）情况真实。

④记录本齐全（1分）、整洁（1分）、无破损（1分），均为当年记录（3分），规格及记录形式（1分）符合护理部要求。

6.休养员座谈会记录每月至少一次（3分）。

80

书

籍

及

材

料

1．基础护理学（1分）和专科护理学（1分）。

2．护理部下发的《全国规范性护理常规》（1分）、《护理告知程序》（1分）《临床护理实践指南》（1分）《护理技术操作》（1分）。

3．护理部下发的“制度、流程、标准、应急预案、职责”等齐全（8分）。

4．科室有健康宣教材料（2分）,宣教内容全面（1分）、格式统一（1分）和围手术期护理质量管理（2分）。

《基础护理工作》

生

活

1．护士熟知基础护理质量标准（2分）。

2．七洁：

口腔（2分）鼻孔（2分）、头发（2分）、胡须（2分）、皮肤（2分）、会阴（2分）、肛门（2分）。

3．三短：

头发（2分）、胡须（2分）、指（趾）甲短（2分）。

4．新入患者24小时内完成卫生处置（含上述内容及衣物、被服的清洁（2分）。

5．身体清洁（2分）、无血迹（2分）、无异味（2分）。

6．昏迷、鼻饲、禁食病人，口腔护理每日两次（2分），危重清醒患者协助刷牙漱口（2分），口腔清洁（2分），无异味（2分），口唇湿润（2分）。

7．基础护理工作不依赖家属，（如打鼻饲液）（2分）。

重患在病情允许的情况下，协助病人每周洗头一次（2分），每晚睡前协助或督促家属为病人洗脚（2分）。

8.头发梳理整齐（2分）。

9.留置导尿病人，每日尿道口护理两次（2分）。

50

临

床

1.按分级护理要求按时巡视，并在巡视单上签名（2分），特殊情况及时巡视（3分），观察病情变化（2分）：

2.一级护理每1小时一次（2分），每日生命体征至少测量四次（2分）。

3.二级护理每2小时一次（2分）。

4.三级护理每3小时一次（2分）。

5.住院患者每周测血压（1分）、体重一次（1分）。

6.对患者存在恐惧、焦虑的給予心理护理（1.5分）。

7.患者的饮食与医嘱饮食护理相同。

（1.5分）

空气新鲜，无异味（2分），温湿度适宜（1分），病房安静（2分），每个患者随员不超过两人（1分），无吸烟人员（1分）；

床上（1分）、床下（1分）及床头桌（1分）物品摆放整齐。

单

元

1．床单元平整（2分）、无碎屑（2分）、无污渍（1分）、血渍（1分）。

2．每日湿式扫床两次（早8:

00前、下午14:

30前完成）（2分）、扫床到位（2分），整理床单元（2分）二次，整理到位（2分）

3．每周更换单套一次（2分），潮湿、污染随时更换（2分）。

4．出院/转科/死亡者床单元终末处理1小时内完成（2分）。

《危重患者护理质量》

质 

量 

标 

准

常

1．护士熟知危重患者护理常规（2分）,掌握患者的主要诊断（2分）、病情（2分）、重要异常检查结果（1分）、用药（1分）、饮食护理（1分）、心理状况（1分）、观察要点（2分）、主要护理问题（2分）及措施（2分）、潜在危险（2分）及预防措施（2分）。

2．监护患者，按医嘱或病情测量生命体征（2分），记录在危重护理记录单上并及时与医生沟通（1分）。

3.及时观察病人病情变化（2分），及时记录并报告医生（2分）。

4．准确记录液体出入量（1分），有计量器具（1分）。

5．病人知晓责任护士（1分）。

6．对意识障碍、谵妄、躁动、肢体活动障碍、老年患者及小儿要注意安全（2分），合理应用保护器具（1分），防止出现坠床（1分）、舌咬伤（1分）等。

35

呼

吸

道

1．全麻未清醒及昏迷患者头偏向一侧（2分），及时吸出呼吸道内分泌物（2分）。

2．护士每两小时为意识障碍患者扣背一次（3分）。

3.清醒患者应鼓励深呼吸（3分）或监管（2分）、指导（2分）家属扣背，协助分泌物排出。

4．进食者应抬高头部或侧卧（2分），防止呛咳或窒息（2分）

1．眼睑不能闭合者涂眼膏或盖凡士林纱布（2分），保护角膜。

2．卧床患者经常变换体位（2分），观察受压部位（2分），给予防护垫（2分），病情许可时，合理采取半坐卧位（1分）。

3．口腔无异味（1分）、无溃疡（1分），昏迷者每日二次口腔护理（2分），清醒者清水漱口（1分）。

4．体位摆放正确（1分），舒适安全（1分），保持肢体功能位（1分）。

病情许可时，每日协助关节活动2～3次（3分），如屈伸、内收、外展、内旋、外旋等。

5.各种敷料清洁无渗出（1分），固定良好（1分）。

排

泄

严密观察尿便、呕吐物的次数（1分）、量（1分）、性状（1分）、颜色（1分），详细记录（2分），大便干结者采取措施协助排出（2分），及时报告医生（2分）。

1．保持各种引流管通畅，妥善固定（2分）、安全放置（2分）、便于患者移动，防止堵塞（1分）、扭曲（1分）、脱落（1分），管壁清洁（1分），有置管日期（1分），及时更换（1分）。

2．严密观察引流液量（1分）、颜色（1分）、性状（1分），并记录（2分）。

《胃管及尿管的护理规范》

质量标准

分值10分

留

置

胃

的

具有标识，并且标识清楚（0.3）干净（0.1）粘贴方法正确（0.2）

6分

标识注明日期（0.3）时间（0.2）操作者代码（0.2）插管深度（0.2）实际插管深度与标识深度相符，误差在3cm以内（0.3）

妥善固定胃管，末端反折（0.2）用纱布包好（0.2）并保持清洁（0.2）固定良好（0.2）

口腔护理每日2次（0.3）

胃管定期更换，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次（0.2）

如进行胃肠减压，保持胃管通畅（0.2）引流装置每日更换一次（0.2）并及时排空，液体量不超过负压吸引器的2/3（0.2）并维持有效负压（0.2）妥善固定（0.2）观察引流液的颜色、性质和量，并及时记录（0.2）

鼻饲量每次不得超过200毫升（0.2）每次间隔大于2小时（0.2）鼻饲液温度38-40摄氏度（0.2）

卧床患者鼻饲时（如病情许可），床头抬高30-45度角（0.2）

鼻饲完毕，再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结，鼻饲管内无残留食物（0.2）

鼻饲管保持清洁（0.1）

鼻饲前检查胃管是否在胃内并保持通畅（0.3）

鼻饲必须由护士操作（0.3）

尿

具有标识，并且标识清楚（0.2）干净（0.2）

粘贴方法正确（0.2）

4分

标识注明日期（0.2）时间（0.2）操作者代码（0.2）

在任何情况下（无论患者坐位、卧位、行走或是搬动时），集尿袋妥善固定在低于膀胱的高度（0.5）

保持尿道口清洁（0.2）尿道口护理