社戒社康档案表格文档格式.docx
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吸毒检测报告
12
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书
13
社区戒毒/社区康复人员约谈通知书
14
送达通知书制作的录音、影像等资料
15
告诫书
16
严重违反社区戒毒/社区康复协议报告
17
戒毒治疗文书
18
戒毒康复场所戒毒康复文书
19
社区戒毒/社区康复人员谈话记录
20
社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录
21
谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书
22
心理矫治文书、材料
23
社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告
24
职业技能培训、职业指导、就学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书
25
社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表
26
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
27
异地吸毒检测委托书
28
社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表
29
变更社区戒毒/社区康复地点通知书
30
终止(中止)社区戒毒/社区康复程序说明
31
社区戒毒/社区康复人员小结评估文书
32
强制隔离戒毒决定书
33
其他文书、资料
34
社区戒毒/社区康复工作期满报告
35
解除社区戒毒/社区康复通知书
社会面吸毒人员分类情况审批表
吸毒人员
姓名
性别
身份证号码
末次执行行政处罚起止时间
自20年月日起
至20年月日止
末次自愿(强制
隔离)戒毒时间
被责令社区戒毒/康复时间
20年月日
责令社区戒毒/
康复决定机关
该人目前工作生活表现简要情况说明
社区戒毒社区康复工作办公室分类理由
及其工作
建议
社会面吸毒人员目前状况为(只能在以下情形中勾选一项):
□1.拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的;
□2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的;
□3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的;
□4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的;
□5.其他具有现实社会危害性,或者有肇事肇祸可能,需要纳入高风险类管控的。
□6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的;
□7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的;
□8.强制隔离戒毒期间所外就医的;
□9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的;
□10.解除强制隔离戒毒出所未满三年且未被责令社区康复的;
□11.其他存在潜在社会危害性,需要纳入中风险类管控的。
□12.无以上11条规定的情形。
鉴于上述情况,建议将其确定为风险类吸毒人员。
社区民警签名:
禁毒社工签名:
20年月日20年月日
公安派出所
审核意见
签名(盖章):
街道(镇乡)
社区戒毒社区康复工作办公室审核意见
县级禁毒办
意见
县级综治办
关于拒绝接受
社区戒毒/社区康复的报告
(执行地公安机关):
姓名性别年龄身份证号码:
,于年月日被公安局(分局)责令社区戒毒/社区康复(决定书文号:
),15日内未到我辖区报到,已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复,建议对其维护脱失信息,布控查找,依法处置。
特此报告
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心(盖章)
年月日
甲方:
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心
乙方:
姓名:
性别:
联系电话:
身份证号码:
吸毒种类:
□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁
□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品:
______
服务处所:
为保证乙方完成社区戒毒,依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定,根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》(文号___________________),甲方与乙方签订协议如下:
社区戒毒地点:
社区戒毒时间:
自年月日起至?
年?
月?
日止。
一、甲方履行下列职责
(一)成立社区戒毒工作小组,落实社区戒毒措施。
(二)帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
(三)向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的,按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
(四)对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
(五)定期与乙方见面或家访,三年内不得少于22次,视情与乙方的家庭成员谈话,了解乙方戒毒情况。
对于乙方未按要求见面的,甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
(六)按照定期不定时和抽检的方式,下达《吸毒检测通知书》,督促乙方按照要求接受吸毒检测。
通知不到本人的,由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区戒毒人员的家庭成员代为签收,视为送达本人。
电话通知的应当录音,制作电话记录。
三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于22次,第一年为每月一次,第二年为每二个月一次,第三年为每季度一次。
突击检测每年不得少于3次。
(七)对申请离开社区戒毒执行地所在县(市、区)的予以审批,对提出变更社区戒毒地点的,上报有关部门予以审批。
(八)对乙方违反协议规定的行为进行告诫,下达《告诫书》。
对严重违反协议或吸食、注射毒品的,及时向执行地公安机关报告。
二、乙方遵守以下规定
(一)乙方应当自觉履行本协议,服从接受甲方的管理监督,积极接受戒毒治疗,每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。
(二)接到甲方通知时,在规定时间内主动到达规定地点,接受约谈或者吸毒检测。
每次未按规定主动接受检测的,视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。
(三)定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况,三年内不得少于22次,并书面递交报告书。
(四)保证联系电话畅通,变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时,应当及时向甲方报告。
(五)需变更社区戒毒执行地点的,应当先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。
经接收地工作部门审批同意,在审批表内签字盖章后,持审批表向甲方提出申请,获得甲方批准后方能变更。
(六)需离开社区戒毒执行地点3日(含)以内的,应当电话或者书面向工作小组请假。
3日以上的,应当提前向甲方报告,经批准后方能离开,并按时返回销假。
外出期间,可以在执行地进行吸毒检测,也可以到外出地公安机关进行吸毒检测,并按规定寄回检测报告。
(七)不得吸食、注射毒品,不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。
(八)主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。
三、违约责任
(一)甲方不履行职责,或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理,影响乙方戒毒治疗的,根据有关规定追究相关责任人员责任。
(二)乙方有下列行为之一的,视为严重违反社区戒毒协议,由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定:
1.逃避或者拒绝接受检测三次;
2.擅自离开社区戒毒地点三次,或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。
(三)乙方再次吸食、注射毒品的,由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。
四、其他要求
本协议书自社区戒毒人员报到之日起3日内签订。
一式四份,甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。
甲方负责人签字:
乙方签字:
(盖章) (摁食指印)
年月日 年月日
_______性别:
______联系电话:
______________________________________
身份证号码:
________________________户籍地址:
_______________________________________
__________________________________________________________________________
□冰毒 □冰毒片剂 □吗啡 □海洛因 □氯胺酮□杜冷丁
□鸦片 □罂粟壳 □摇头丸 □大麻 □其他毒品:
_______________
____________________________________________________________________________
为保证乙方完成社区康复,依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定,根据________________公安局/公安分局《社区康复决定书》(文号________________),甲方与乙方签订协议如下:
社区康复地点:
_________________________________________________
社区康复时间:
自_____年___月___日起至_____年___月___日止。
(一)成立社区康复工作小组,落实社区康复措施。
(二)帮助乙方制定、执行社区康复工作计划。
(五)定期与乙方见面或家访,三年内不得少于12次,视情与乙方的家庭成员谈话,了解乙方戒毒康复情况。
通知不到本人的,由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区康复人员的家庭成员代为签收,视为送达本人。
三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于12次:
第一年每2个月检测l次;
第二年每季度检测l次;
第三年每半年检测l次。
(七)对申请离开社区康复执行地所在县(市、区)的予以审批,对提出变更社区康复地点的,上报有关部门予以审批。
(一)乙方应当自觉履行本协议,服从接受甲方的管理监督,积极接受戒毒治疗、康复,每月向甲方书面报告戒毒治疗、康复和社会活动情况。
(三)定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况,三年内不得少于12次,并书面递交报告书。
(五)需变更社区康复执行地点的,应当先向接收地社区康复工作部门提出书面申请。
(六)需离开社区康复执行地点3日(含)以内的,应当电话或者书面向工作小组请假。
(一)甲方不履行职责,或者对社区康复人员提出的求助、申请不予受理,影响乙方戒毒治疗、身心康复的,根据有关规定追究相关责任人员责任。
(二)乙方有下列行为之一的,视为严重违反社区康复协议,社区康复未履行完毕的,社区康复人员不得申办驾驶证,已经办理的依法注销;
再次被作出强制隔离戒毒决定的,不得提前解除:
2.擅自离开社区康复地点三次,或者擅自离开社区康复地点累计超过三十天的。
本协议书自社区康复人员报到之日起3日内签订。
乙方签字:
,是社区戒毒/社区康复人员姓名性别年龄身份证号码:
的(填写亲属关系)。
为了帮扶(姓名)戒除毒瘾,回归社会,特向(社区戒毒/社区康复工作部门)做出如下承诺:
1.自愿加入社区戒毒/社区康复工作小组,参加工作小组对社区戒毒/社区康复人员的劝诫、教育等工作。
2.及时监督社区戒毒/社区康复人员认真履行社区戒毒/社区康复协议,发现社区戒毒/社区康复人员有违反协议情况或者吸食、注射毒品行为倾向时,立即向工作小组报告。
3.接到工作小组对社区戒毒/社区康复人送达的《社区戒毒/社区康复人员约谈通知书》《社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书》和《告诫书》时,签字后即视为送达到社区戒毒/社区康复本人,并立即联系督促社区戒毒/社区康复人员按时到指定地点接受约谈、吸毒检测和告诫。
如联系不到社区戒毒/社区康复人员,立即向工作小组报告。
4.及时向工作小组报告社区戒毒/社区康复人员的戒毒康复、社会关系、社会活动、思想认识、就业、就医、就学等情况。
承诺人签字:
年月日
为了帮扶社区戒毒/社区康复人员:
,戒除毒瘾,回归社会,根据其身体状况、成瘾程度、家庭情况、收入来源、行为表现、社会适应能力等基本情况,成立社区戒毒/社区康复工作小组,名单如下:
组长:
单位:
联系电话:
副组长:
单位:
专职人员:
单位:
兼职人员:
家庭成员:
______年___月___日
填表单位:
填表时间:
工作对象
年龄
文化
身份证号
联系电话
吸毒种类
吸毒年限
身体状况
家庭条件
责令时间
执行期限
现居住地
服务处所
工作小组
名单
单位
组长
副组长
专职人员
兼职人员
家庭成员
第一年度工作计划
制订计划时间
参加人员
第二年度工作计划
第三年度工作计划
填表人:
审核人:
起止时间:
年月日至年月日
检测时间
检测结果
检测人
下次检测时间段
□阴性□阳性
社区戒毒/社区康复人员:
,根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒(康复)协议》约定,请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________接受吸毒检测,无正当理由逾期不接受吸毒检测的,视作拒绝或逃避接受吸毒检测。
(吸毒检测联系人:
_______,联系电话:
_______________)
社区戒毒(康复)人员签名:
________
社区戒毒(康复)人员家庭成员签名:
______________
本通知书一式两份,社区戒毒(康复)人员或其家庭成员1份,存档1份。
社区戒毒/社区康复人员本人未签名的,应当注明原因。
,根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒(康复)协议》约定,请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________接受约谈。
联系人:
社区戒毒/社区康复人员告诫书
,你因□拒绝或逃避接受吸毒检测□擅自离开执行地()次共()天□未按时接受约谈□其他:
(注明原因),违反了社区戒毒/社区康复协议第二款第_____条的规定,根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规,决定给予你书面告诫一次。
被告诫人签名______________
告诫人签名________________
见证人签名________________
备注:
未当场送达被告诫人的,需见证人签名。
关于严重违反
社区戒毒/社区康复协议的报告
,于______年___月___日被____________公安局(分局)责令社区戒毒/社区康复(决定书文号:
____________________),______年___月___日到我辖区报到。
目前,该戒毒康复人员因□逃避或拒绝接受吸毒检测3次□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地累计超过30天□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地3次,已构成□严重违反社区戒毒协议□严重违反社区康复协议,建议对其维护脱失信息,布控查找,依法处置。
附:
《社区戒毒/社区康复人员告诫书》和相关证明材料
谈话时间
谈话方式
□见面谈话□通讯工具通话
谈话人员
谈话地点
谈话内容:
(包括:
了解社区戒毒/社区康复人员的身体状况、家庭情况、服务处所、收入来源、行为表现、思想状况、毒品认识、成瘾程度、戒毒治疗和身心康复情况、禁毒法律法规学习情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面,提供戒毒治疗、就业、就学、就医、生活保障等信息,提出学习戒毒知识、提供吸贩制毒等涉毒线索、坚定戒毒信心、遵守社区戒毒/社区康复协议、按期接受约谈和吸毒检测、参加身心康复活动等方面的要求。
)
问:
答:
谈话人签名:
谈话对象签名:
家庭成员姓名
与戒毒康复人员关系
戒毒康复人员姓名
了解社区戒毒/社区康复人员的行为表现、思想状况、戒毒治疗和身心康复情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面,提出遵守承诺、履行工作小组成员责任、监督社区戒毒/社区康复人员履行社区戒毒/社区康复协议等方面的要求。
谈话人员签名:
家庭成员签名:
家庭住址
社区戒毒(康复)时间
自年月日起至年月日止
外出地址
目的地派出所名称
被访亲友或者单位情况
关系
姓名/单位名称
家庭住址/单位地址
请假事由
自年月日起
共天
至年月日止
工作小组意见
签名:
领导小组意见
销假情况
社区戒毒社区康复人员外出准假通知书
(存根)
,经研究,同意你到___________________外出____天,时间从______年___月___日起至______年___月___日止,外出期间必须遵纪守法,遵守社会公德,遵守社区戒毒/社区康复协议规定,按期到执行地公安机关接受吸毒检测,或寄回外出地公安机关吸毒检测报告,按时返回并及时销假,逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。
请假人(签名)合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心(盖章)
销假日期:
,经研究,同意你到___________________外出____天,时间从______年___月___日起至______年___月___日止,外出期间必须遵纪守法,遵守社会公德,遵守社区戒毒/社区康复协议规定,按期到执行地公安机关接受吸毒检测,或寄回外出地公安机关尿检证明,按时返回并及时销假,逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。
合肥市瑶海区青禾社会工作服务
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