重庆产科统一病历Word文件下载.docx
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待产记录
姓名床号住院号门诊号
日期
时
间
血
压
宫
高
腹
围
胎动计数次
胎心率次/分
肛查
羊水性状
子宫收缩
处理
签名
早次/小
中次/小时
晚次/小时
先
高低
宫颈扩张cm
破膜情况
强
度
持续秒
间歇分
重庆市产科统一病历(三)
临产记录
姓名床号住院号
产程经过
日期
时问
血压
体温
脉搏
胎心
胎儿大小
胎位
胎膜
宫口
先常高低
宫缩
其它
检査者
应注意的异常情况
体
温
胎心次
/分
宫颈
胎
膜
羊水颜
色
膀胱充盈
饮
食
睡
眠
处理
检查者
厚
薄
宫口cm
强度
特殊情况或阴道检查记录:
重庆市产科统一病历(四)
先宫
10
露口
髙扩
低张
(cm)
■
O
蓝红
色色
临产小时
222324
检査时间
胎心次/分
宫缩秒/分
处
理
产程图正常异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞
头位分娩评分:
计盆耳胎方位~~~耳~~胎儿体重~~~Fh~~耳砾耳
重庆市产科统一历(五)
药物引产记录
日期年月日引产指征:
引产方法:
缩宫素米索卡孕栓隹:
麻油炒鸡蛋
脉搏次
胎心次/分
宫缩
口
商
低
羊水
持
续
隔
量
ml
性
状
姓名
床号
住院号
门诊号
特殊情况记录:
重庆市产科统一病历(六)
分娩记录
产程开始
年月日时分
羊
水
破膜时间年月日时分自然人工
宫口开全
量mi性状0°
i°
n°
nr
胎儿娩出
胎儿娩出
顺产臀助产臀牵引(单全足位)内倒转
胎盘娩出
其他
产程
一
二
三
总产程
胎方位产瘤大小Xcm部位
大小XXcm重克剥离自然人工
矣阴裂伤
无I°
u°
皿°
切口侧正中
盘
完整不完整(母面子面混合)副胎盘有无
缝合皮内外缝针麻醉局阻
胎膜残留有无徒手清宫刮匙清宫
宫颈裂伤
无cm部位点
脐
带
长cm绕周直、假结胶质多少
缝合连续间断针
附着中央侧方边缘胎膜单脐A其它
阴道裂伤
无左右cm血肿Xcm
新生儿
性别男女体重g身长cm
好欠佳差出产房宫高脐下指
产后血压
即刻/1小时/2小时/
新
生
儿
抢
救
咽喉部吸出ml性状
产后脉搏
次/分1小时次/分2小时次/分
气管插管吸出ml性状
产后出血
产时ml1小时ml
正压给氧口对口人工呼吸畸形死胎死产
2小时ml总量ml
抢救药物
母乳喂养指导早吸吮分皮肤接触分
产时用药
产后用药
新生儿评分
无痛分娩用药
项目
1分钟
5分钟
10分钟
特殊情况
心率
呼吸
喉反射
肌张力
肤色
总分
出产房时间护送人接生者记录
重庆市产科统一病历(八)
剖宫产记录
手术日期
年
月
日
分
手术名称
术前诊断
手术指征
术后诊断
手术者
一助
二助
洗手护士
巡回护士
麻醉方式
满意
不满意
麻师
接生者
术前胎心
次/分规则不规则
手术步骤
腹壁切口:
纵横疤痕腹膜内腹膜外长cm
子宫:
左旋右旋浸血切口纵横长cm剪撕延长cm其它
羊水:
量ml性状0°
血性其它
胎儿:
娩出顺利较困难困难(历时分)手娩产钳臀牵引胎方位
新生儿:
性别男女身长cm体重g娩出时间年月日时分
胎盘:
大小xXcm重g附看部位:
自然娩出人工剥离刮匙清宫异常情况:
脐带:
长cm绕周异常情况:
切口撕伤:
有无部位左右长约cm
子宫缝合:
用号线第一层缝合第二戻缝合膀胱腹膜反折用号线缝合
附件:
左右清点纱器械无误
关腹:
腹膜缝前鞘缝未缝皮下脂肪缝未缝皮肤皮内外缝其它:
术中用药
缩宫素IU用法麦角新碱mg用法
术中出血
量ml输血ml输液ml
项目
10分
钟
好欠佳差术中尿量ml
心率
呼吸
肤色
总分
记录者:
重庆市产科统一病历(九)
产
后记
录
分娩日期年月日时分出产房时间年月日时分
分娩方式
出产房时BP/脉搏次/分宫高脐下指阴道流血ml一般情况:
好中差
矣阴:
会阴无伤口出血水肿血肿皮内缝合外缝针拆线需否其它
产后天数
乳房
子宫
恶露
会阴
小
便
大
乳
红
肿
头
宫高cm
痛
颜
臭
味
正
常
其
它
会阴伤口拆线除年月日未拆
愈合情况H/甲U/乙U/丙拆线者
特殊情况:
重庆市产科统一病历(十)
新生儿记录
(1)
母亲姓名:
床号:
住院号:
门诊号:
婴儿性别男女出生时孕周孕次产次
入室时间年月日时分
出生时间年月日时分
身长cm体重g头围cm胸围cm
分娩方式顺产胎吸产钳剖宫产臀牵引臀助产
一般情况反应好差面色红润青紫苍白
总产程时分第二产程时分
皮肤正常青紫苍白皮下出血趕毛多少
羊水ml0°
U°
胎膜早破有无
头部变形无轻重
破膜距生产时间时分
颅骨重叠冠状矢状人字缝
胎盘正常异常
胎头水肿血肿(顶枕撷)大小cm
脐带长cm绕周
前囱cnf张力
结扎先扎气门芯钳夹
五官
眼神灵活无凝视凝视
滴眼药物
口腔
心乳结cm
肺
肝脾
四肢外展试验(+)(-)
肛门
生殖器
出生缺陷
母亲孕期产时合并症及用药
母乳喂养指导
婴儿右足印
母亲左拇指印
出生前胎儿情况
婴儿出生时抢救情况
接生者:
签名:
重庆市产科统一病历(十一)
新生儿记录⑵
门
诊号:
脐带
大便
呕吐
哺乳
重
皮肤
黄
疸
腔
脱
感
染
出血
便ml
母
牛
臀
部
新生儿出院记录
出院日期年月日
体重g身长CIU头围cm胸围CIU
脐带巳脱未脱干湿红肿喂养母乳牛乳母乳+牛乳
体检正常异常:
新生儿筛选巳作未作预防接种乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白
转科转院死亡日期年月日时分
死亡诊断:
出院诊断:
出院医属:
重庆市产科统一病历(十二)
产科出院记录
姓名:
入院诊断:
入院日期:
年月日出院日期:
年月日
分娩日期:
年月日时分
分娩方式:
顺产胎吸产钳臀牵引臀助产剖宫产未分娩
手术指征:
矣阴情况:
切开(正中侧)撕伤(i°
)矣阴无损伤
胎盘:
完整不完整胎膜不完整自然剥离人工剥离徒手清宫刮匙清宫
产后流血:
产后2小时ml产后24小时ml
婴儿惜况:
新生儿评分1分钟分5分钟分10分钟分
男女体重克畸形(有无)死胎死产新生儿死亡
住院诊治经过:
出院时情况:
体温血压矣阴水肿伤口愈合1/甲1/乙1/丙U/甲U/乙U/丙
巳拆线未拆线不拆线子宫收缩好欠佳差新生儿转科死亡(年日日)
自动出院
母乳喂养执行登记表
医院:
产妇姓名:
年龄:
床位:
家址:
产前(时)高危因素否有
生产情况:
孕周产妇乳房乳头
新生儿出生情况:
出生体重:
分娩时间:
年月日时分
皮肤接触起止时间:
早吸吮时间:
执行者:
执行内容
起止时间
地点
执行者签名
备注
执行内容:
包括皮肤接触、喂奶及含
喂奶接姿势、挤奶手法及宣传。
护士长(签名):
出院评估:
产妇:
喂奶姿势:
正确否挤奶手法:
正确否哺乳知识了解
- 配套讲稿:
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- 重庆 产科 统一 病历