PTSD诊断量表Word格式文档下载.docx

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事件类型、受害

发生了什么事（那时您多大还涉及哪些人发生了几次生命受到威胁

了吗受到严重损伤了吗）

者、犯罪者、年龄、发生的次数）:

A

（1）

您的情绪反应是怎样的（您非常担忧或者受到惊吓吗恐惧吗无助吗

生命受到威胁了吗

是怎样的呢您被吓晕了吗或者非常惊恐以至于您什么也感觉不到了吗那是一种什么样的感觉其他人注意到您的情绪反应是怎样的

事件过后的情况如何一您的情绪反应是怎样的）

［自己

他人］

损害严重吗

身体的完整性受到威胁了吗

事件#2

A

（2）强烈的害怕/需要帮助/恐惧

［在事件发生过程中—事件

符合标准A吗否可能

［在事件发生过程中—事件发生后］符合标准A吗否可能

事件#3

在以下的会谈中，我希望您将这些事件保持在脑海中，因为我要问一些有关这些事件可能如何影响您的问题。

我将总共问您大约25个问题。

绝大多数问题由两部分构成。

首先，我将问您是否曾经有特定的问题，如果有的话，在过去的一月（一周）内它出现的频率如何。

然后我将问到这一问题导致您悲痛和不适的强度如何。

标准B.以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件。

1.（B-1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。

注：

如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。

频率

强度

过去一周

您曾经有过有关事件的不必要的记

这些记忆引起您悲痛或不适的程度如

忆吗

何

频率（F）

它们是怎样的（您记住了哪些内容）

您能够把它们从您的头脑中移除并且

强度（I）

［如果不清楚：

］（它们曾经在您清

可以考虑其他事情吗（你曾经不得不

醒的时候出现过，还是仅在睡梦中

做多大的努力才能做到）

出现过）［如果记忆只是发生在睡梦

它们对您生活的妨碍程度如何

过去一月

中就排除掉］

在过去的一月（一周）内，这些记

0从不

忆出现的次数如何

1轻度的，最小的悲痛或行为瓦解

2中度的，明确存在的但仍旧是易处

Sx:

是不

0从不

理的，一些行为瓦解

1一两次

3重度的，相当多的悲痛，移除记忆

2一周内一两次

困难，显着的行为瓦解

终生

3一周内有几次

4极重度的，不能克服的悲痛，不能

4每天或者几乎是每一天

够移除记忆，行为不能够持续

描述/举例

QV（详细说明）

2.（B-2）反复而痛苦地梦及此事件。

如是儿童，可能是令人可怕地梦而讲不清内容。

您曾经有过有关此事件的不愉快的梦境吗

描述一个典型的梦境。

（在梦境中发生了什么）

在过去的一月（一周）内这样的梦境出现的次数如何

1

2

3

4

从不

一两次

一周内一两次

一周内有几次每天或者几乎是每一天

这些梦境引起您悲痛或不适的程度如

它们曾经使您从梦中醒来吗［如果有：

］（您醒来的时候发生了什么您多长时间才能重新入睡）［倾听有关紧张觉醒、大喊、将梦中的内容演绎出来的报告］（这些梦境影响过其他的人吗如何影响的）

轻度的，最小的悲痛，或许没有醒来过

中度的，在悲痛中醒来但是可以容易地重新入睡

重度的，相当多的悲痛，重新入睡困难

极重度的，不能克服的悲痛，不能够重新入睡

频率（F）强度（I）

频率（F）_强度（I）_

3.（B-3）似乎创伤事件正在活跃地重现或被感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生在意识清醒时或醉酒时）。

如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。

您曾经有过突然重现事件发生当时的动作或感受，好象事件又重新发生过一样吗（您曾有过有关事件的闪回吗）［如果不清楚：

］（是在您清醒或仅在梦中出现过吗）［如果仅出现在梦境中则排除］请您详细地告诉我。

在过去的一月（一周）内出现的次数如何从不

一周内有几次每天或者几乎是每一天描述/举例

事件好像又发生过的程度如何（在那时候您对于自己究竟是谁或者正在干什么这样的问题迷惑过吗）

这样会持续多长时间这样的情况发生时您做了什么（其他人注意到您的行为了吗他们说过什么）

从没有重新体验

轻度的，比仅仅考虑事件本身现实中度的，明确的但是短暂的分离，对周围环境仍有知觉，白日梦特性重度的，强烈的分离（印象、声音或气味的报道），但还保留周围环境的一些知觉。

极重度的，完全的分离（闪回），对周围环境没有知觉，或许是无反应的，可能一段记忆丧失（暂时性失去知觉）

QV（详细说明）

4.（B-4）接触或感受到创伤事件的象征物或很相似的内心或外界迹象时，出现强烈的心理痛苦烦恼（触景生情）。

频率（F）强度（I）

您曾经有过每当有什么事物使您想起这件事，情绪就变得非常难过吗（曾经有什么事情触发了与事件有

关的感受吗）

是什么样的提示情景让您难过的在过去的一月（一周）内出现的次数如何

这些提示引起您的悲伤或不适的程度如何

它能持续多久

它对您生活的妨碍程度如何

没有

轻度的，最小的悲痛或行为瓦解中度的，明确存在的悲痛但仍是易处理的，一些行为瓦解

重度的、大量的悲痛，显着的行为瓦解

极重度的，不能克服的悲痛，行为不能够持续

5.（B-5）接触或感受到创伤事件的象征物或很相似的内心或外界迹象时，出现生理反应。

您曾经有过当有什么事物使您想起这件事，出现生理上的反应吗（当有提示使您想起这件事的时候，您的身体曾经有过什么反应吗）您能给出一些例子吗（您的心跳或者呼吸有改变吗您出汗吗，或者感觉非常紧张或发抖吗）

是什么样的提示触发了您这样的反应

在过去地一月（一周）内出现的次数如何

这些生理反应的严重程度如何它们能持续多久（即使在您摆脱这种境况之后它们还存在吗）

没有生理反应

轻度的，最小的生理反应中度的，明确存在的生理反应，露持续的话还有可能持续

如果暴

重度的，显着的生理反应，整个暴露过程持续存在

极重度的，生动强烈的生理反应，是在暴露结束后仍有持续的警觉

甚至

标准C对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤之前不存在这

种情况），如下列之3项以上。

6.（C-1）努力避免与此创伤有关的想法、感受、或谈论

您曾经试图回避与事件有关的想

您做了多大的努力试图回避（想法/感受/

法或感受吗（什么样的想法或感受

谈论）（您做了什么样的事情用过喝酒、

您试图想回避）

药物或者街头毒品吗）［考虑所有试图回

强度

（1）_

您试图回避过与其他人谈论起这

避的手段，包括分神、抑制、或利用酒精

件事吗（为什么是这样的呢）

/药物］

在过去的一月（一周）内出现的次

数如何

0没有

1轻度的，最小的努力，很少或没有行

强度

（1）

为瓦解

2中度的，一些努力，回避明确存在，

有一些行为瓦解

4每天或者几乎是每一天

3重度的，大量的努力，显着的回避，

显着的仃为瓦解或沉溺在一些特疋的

行为中作为回避策略

4极重度的，强烈的努力试图回避，行

为不能够持续，或过度沉溺在特定的

行为中作为回避策略。

7.（C-2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物

您曾经试图回避与事件有关的某些活动、地点或人物吗（什么样的事情您试图想回避为什么是这样的呢）

您做了多大的努力试图回避（活动/地点/人物）（您做了什么样的事情来取代）

（F）

（I）

轻度的，最小的努力，很少或没有行为瓦解

中度的，一些努力，回避明确存在,有一些行为瓦解

重度的，大量的努力，显着的回避,显着的行为瓦解或沉溺在一些特定的行为中作为回避策略

极重度的，强烈的努力试图回避，行为不能够持续，或过度沉溺在一定的行为中作为回避策略。

8（C-3）不能回忆起此创伤的重要方面

频率强度

是

您回忆事件的某些重要部分有困难吗请您详细一点告诉我。

（您觉得您应当能够记起这些事情吗您为什么认为您不能够记起呢）

在过去的一月（一周）内，您有多少次很难回忆起事件的重要部分呢

（哪些部分是您仍旧记得的呢）

没有，清楚的记得

很少的一部分不记得（少于

10%）

一部分不记得（大约20-30%）许多方面不记得（大约50-

60%）

绝大部分或者所有的内容都不记得（超过80%）

让您回忆起事件的重要部分有多大的困难（如果您再试一次，您能多回忆起一点吗）

轻度的，最小的困难

中度的，一些困难，经过努力可以回忆

重度的，大量的困难，甚至是经过努力

极重度的，完全不能够回忆起事件的重要方面

您曾经对以前感兴趣的活动现在兴趣减少了吗（您对什么样的事情失去了兴趣有什么事情您根本不再做了吗为什么会是这样呢［如果没有机会，身体不允许，或者如果感兴趣的活动发展上恰逢改变，则排除掉］在过去的一月（一周）内，有多少活动您没有兴趣参加了（什么事情是您现在仍旧喜欢参加的）从什么时候您开始有这种感觉的

（在事件后吗）

您的兴趣丧失的程度如何（您喜欢参加您已经开始的活动吗）

没有丧失兴趣

轻度的，轻微的兴趣丧失，始之后或许愿意参加中度的，明确的兴趣丧失，旧对某些活动有兴趣重度的，显着的兴趣丧失极重度的，完全的兴趣丧失,与任何活动

活动开

但是仍

不参

频率（F）_强度（I）_

较少的活动（少于10%）一些活动（约20-30%）许多活动（约50-60%）大部分活动（超过80%）

与创伤有关吗

1明确的2可能3不可能

当前的

终生的

您曾有过与其他人疏远或脱离的感觉吗

那是什么样的感觉

在过去的一月（一周）内有多少时间您是那么感觉的您是从什么时候开始有这样的感觉的（在事件后吗）

和其他人疏远或者脱离的感觉有多强烈（您感觉和谁最亲近您和多少人谈论个人事情是感觉舒服的）

非常少的时间（少于10%）一些时间（约20-30%）较多时间（约50-60%）大部分或所有的时间（超过

80%）

没有疏远或脱离的感觉

轻度的，或许感觉与其他人不同步中度的、明确存在的疏远感，但是仍旧感觉有一些人际间的联系重度的，感觉与绝大多数人有显着的疏远感和脱离感，可以仅与一两个人有密切的联系极重度的，完全和别人疏远和脱离，不亲近任何人

（I）

您曾经在有些时候感觉情感麻木或者体验像爱或者幸福这样的情感有困扰吗那是一种什么样的感觉（在您有这种困扰体验的时候，您有什么样的感受）在过去的一月（一周）内您这样感觉有多少时间您是什么时候首次出现体验情感有困扰的（在事件后吗）

您的情感体验有多大问题（什么样的感受是您仍旧能够体验的）［包括在会谈过程中影响范围的观察］

01

情感体验没有减少

轻度的，轻微的情感体验的减少中度的，明确存在的情感体验减少，但是仍旧能够体验大多数的情感

重度的，显着的情感体验的减少，至少在两种主要的情感（如爱和幸福）

极重度的，完全缺乏情感体验

频率（F）_强度（I）_

您曾经感觉到没有必要为将来作打算，在某种程度上您的将来将被缩短吗

为什么是这样的呢［排除实际的危险比如威胁生命的疾病状态］在过去的一月（一周）内您有多少时间有这样的感觉您什么时候首次开始有那样的感觉的［在事件后吗］

您的将来被缩短这样的感觉其程度如何（您认为您还能活多长时间您在多大程度上认为您将过早地死亡）

没有对未来缺乏远大设想

轻度的，轻微的对未来没有远大设想

中度的，对未来没有远大设想明确存在，但是对于寿命没有特别的预计

重度的，显着的对未来没有远大设想，对于寿命可以作出特别的预计极重度的，强烈的对未来没有远大设想，完全确信将会过早死亡

标准D:

警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列之两项以上:

13.（D-1）难以入睡，或睡得不深

您有过入睡和维持睡眠困难吗

您的睡眠问题的严重程度如何（您入睡

在过去的一月（一周）内发生的次

需要多长的时间您在晚上的睡眠中醒来

过几次您总是比您希望的醒的早吗每晚

强度（I）_,

什么时候开始的有睡眠问题的（在

您的总睡眠时间有几个小时）

事件之后吗）

0没有睡眠问题

1轻度的，稍微长一点的睡眠潜伏期，

或最小的维持睡眠困难（睡眠损失

30分钟）

强度（I）

3一周内几次

2中度的，明确存在的睡眠障碍，明确

4每天或者几乎是每天

延长的潜伏期，或明确的维持睡眠困

难（睡眠损失30-90分钟）

睡眠早期的问题吗

3重度的、比较长的潜伏期，或者显着

的维持睡眠困难（睡眠损失90分钟

是不

—3小时）

4极重度的，非常长的潜伏期，或维持

睡眠中期的问题吗

睡眠有持续的困难（睡眠损失大于三

个小时的）

早醒

当前的终生的

睡眠/晩间的总时间

希望的睡眠/晚间的时间

您曾经在有些时间感觉到特别易

您愤怒的强度如何（您是如何表现的）

激惹或表现强烈愤怒的感受吗

［如果报告是抑制：

］（您得需要多大

您能给出我一些例子吗

的经历才能控制您的愤怒呢）

过去的一月（一周）发生的次数如

您得需要多长时间才能平静下来

您的愤怒给您造成什么问题了吗

您是从什么时候开始有这样的感

觉的（在事件之后吗）

0没有激惹或愤怒

1轻度的，很小的易激惹，当愤怒的

时候或许提咼声音

2中度的，明确的易激惹或试图压抑

2一周一两次

愤怒，但是可以迅速恢复

3一周几次

3重度的、显着的易激惹或显着的压

4每天或几乎每天

抑愤怒，当愤怒时可能在言辞或身

体上有攻击性倾向

4极重度的，强烈的愤怒或者强烈试

图压抑愤怒，或许会有躯体暴力发作

您对正在做的事情或正发生在您身

对您来说集中注意力有多困难［包括

边的事情很难集中注意力吗

在会谈时对于集中注意力的观察］

这是什么样的感觉

在过去的一个月（一周）内发生的

它是怎样影响您的生活的

时间有多少呢

0集中注意力没有困难

您什么时候开始集中注意力困难呢

1轻度的，轻微的需要努力集中注意

（在事件之后吗）

力，很少或没有行为瓦解

2中度的，明确的集中注意缺失，但

是经过努力可以集中注意力，有一

1非常少的时间（少于10%）

些行为瓦解

2一些时间（约20-30%）

3重度的，显着的注意缺失甚至在努

3较多时间（约50-60%）

力时，显着的仃为瓦解

4大部分或所有时间（超过80%）

4极重度的，完全不能集中注意力，

不能够从事活动

您曾经表现出特别的警觉或留意

您试图对发生在周围的事情保持警

吗

觉的程度如何［包括会谈中对于过度

那是什么样的感觉（您有过感觉好

警觉的观察］

像持续处于警惕中吗）

在过去的一月（一周）内有多少时

您的过度警觉给您造成什么问题吗

间您有那样的感觉您从什么时候

0没有过度警觉

开始有这样的感觉的（在事件之后

1轻度的，最小的过度警觉，意识

吗）

的轻微提高

2中度的，明确存在的警觉，在公

众场合是警惕的（如在餐馆或电

影院里选择安全的地方做）

3重度的，显着的过度警觉，非常

警惕，扫描周围看是否有危险，

4大部分或所有的时间（超过

对于个人/家庭/住宅的安全过分

关注

4极重度的，过分的过度警觉，花费大量的时间和经历努力确保安

全，可以包括广泛的安全/检查行为，在会晤过程中显着的警觉

您曾有过非常强烈的惊跳反应吗它是什么时候发生的（什么样的事情使您惊跳的）在过去的一月（一周）内发生的次数如何

您是什么时候第一次有这