结直肠癌诊疗指南文档格式.docx
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在人群筛查可用序贯筛查方案*,以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群,也有先用化学法发现阳性病人,再用免疫法剔除假阳性者,对高危人群进行结肠镜检查确诊。
2.均衡饮食,多吃新鲜蔬菜水果。
3.积极处理癌前病变(腺瘤、息肉病、溃疡性结肠炎等)。
4.养成良好卫生习惯,戒烟限酒,适当从事体力活动,保持身心健康。
5.控制能量摄入,保持正常体重,防止肥胖。
6.优化环境,避免接触致癌物质。
1.4治疗
近年来,直肠癌的治疗逐渐规范,术前的新辅助治疗以及术后的辅助放化疗均体现了临床多学科的交叉。
现代肿瘤的治疗已经从单一学科的治疗发展成为多学科的综合治疗。
随着医学专业的划分,越来越多的学科依照疾病本身的规律划分得更加细致。
在结直肠癌的治疗中一科医生独挡天下的时代已经过去了,现代结直肠癌的治疗推荐包括肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、影像科、超声科、介入科造口师等多学科医生、造口师共同参与治疗决策的综合治疗模式。
由于现在结直肠癌的治疗还未能达到理想的目标,还需要不断的探索新的治疗方法和药物,所以推荐患者参加具备GCP资质的机构组织的临床研究。
*序贯筛查方案:
问卷及大便免疫法隐血试验任一阳性者为高危人群。
问卷为:
(1)一级亲属结直肠癌病史;
(2)本人癌症或肠息肉史;
(3)具有以下两项或两项以上者:
①慢性腹泻,②慢性便秘,③黏液血便,④慢性阑尾炎,⑤精神刺激史,⑥慢性胆道疾病史。
此方案可发现早期不出血的结直肠癌及癌前期腺瘤。
第二章诊断技术与应用
2.1临床表现
早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状:
1.排便习惯改变
2.血便
3.腹痛或腹部不适
4.腹部肿块
5.肠梗阻
6.贫血及全身症状:
如消瘦、乏力、低热。
2.2体格检查
1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3.直肠指检:
凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸,避免漏诊;
触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。
2.3实验室检查
1.血常规:
了解有无贫血。
2.尿常规:
观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3.大便常规:
检查应注意有无红细胞、脓细胞。
4.粪便隐血试验:
针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
2.4内窥镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查,以下情况除外:
1.一般状况不佳,难以耐受,2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻,3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎,4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查之前,必须做好准备,检查前进流质饮食,服用泻剂,或行清洁洗肠,使肠腔内粪便排净。
内窥镜检查报告必须包括:
进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差,建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
2.5影像检查
1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。
但建议疑有肠梗阻的患者应谨慎选择。
2.B型超声:
超声检查可了解病人有无复发转移,具有方便快捷的优越性。
3.CT检查:
CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
目前,结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面:
(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;
(2)发现复发肿瘤;
(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;
(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;
(5)对钡剂检查发现的腹内肿块做出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
4.MRI检查:
MRI检查的适应征同CT检查。
推荐以下情况首选MRI检查:
1直肠癌的术前分期;
2结直肠癌肝转移病灶的评价;
3腹膜以及肝被膜下病灶。
5.经直肠腔内超声:
推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
6.PET-CT:
不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。
7.排泄性尿路造影:
不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
2.6血清肿瘤标志物
结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;
建议检测CA242、CA72-4;
有肝转移患者建议检测AFP;
有卵巢转移患者建议检测CA125。
2.7病理组织学检查
病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。
活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。
如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内肿瘤的病例,建议临床医生综合其它临床情况,确定治疗方案。
确定为复发或转移性结直肠癌时,检测肿瘤组织K-ras基因状态。
2.8剖腹探查
如下情况建议行剖腹探查:
1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。
3.可疑出现肠穿孔。
4.保守治疗无效的消化道大出血。
2.9结直肠癌的诊断步骤
结直肠癌诊断步骤参见附图-1。
第三章病理评估
3.1标本固定标准
1.固定液:
推荐使用10--13%中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。
2.固定液量:
必须≥所固定标本体积的10倍。
3.固定温度:
正常室温。
4.固定时间:
内镜下切除腺瘤或活检标本:
≥6小时,≤48小时。
手术标本:
≥12小时,≤48小时。
3.2取材规范
1.活检标本
核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。
每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
2.内镜下切除的腺瘤标本
送检标本由手术医生展平固定,标记方位。
记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。
垂直于肠壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。
记录组织块对应的方位。
3.手术标本
(1)肠壁及肿瘤
沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材(常规4块),肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。
切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织(常规2块)。
②切取远侧、近侧手术切缘。
环周切缘按手术医生标记的部分切取。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应于回盲瓣、齿状线、肛缘取材(常规各1块)及阑尾(常规3块:
环形2块+盲端1块);
如肿瘤累及上述部位,应切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,因此病理医生需要对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
(2)淋巴结
建议外科医生根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;
在未接到手术医生分组送检医嘱或标记的情况下,病理医生按以下原则检出标本中的淋巴结:
全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。
接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。
所有肉眼阴性的淋巴结应完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
(3)推荐取材组织块体积:
不大于2×
1.5×
0.3cm
3.3取材后标本处理原则和保留时限
1.剩余标本的保存:
取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;
以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;
以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
2.剩余标本处理的时限:
建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。
3.4病理类型
1.早期结直肠癌
癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。
WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内肿瘤”
2.进展期结直肠癌的大体类型
⑴隆起型凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。
⑵溃疡型肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
⑶浸润型肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型
腺癌:
①乳头状腺癌;
②管状腺癌;
③黏液腺癌;
④印戒细胞癌;
未分化癌;
腺鳞癌;
鳞状细胞癌;
小细胞癌;
类癌。
4.分级与组织学类型的关系
结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表3-1
表3-1分级与组织学类型的关系
分级
组织学类型
WHO
四级分法
低级别
Ⅰ级
Ⅱ级
高分化(管状)腺癌,乳头状腺癌
中分化(管状)腺癌
高级别
Ⅲ级
Ⅳ级
低分化(管状)腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,髓样癌
3.5病理报告内容
1.活检标本
患者基本信息及送检信息。
如有上皮内肿瘤(异型增生),报告分级。
如有癌变,区分组织学类型。
临床医生应了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内肿瘤或粘膜内癌)。
患者基本信息及送检信息
肿瘤的大小
上皮内肿瘤(异型增生)的分级
如有癌变,报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。
注:
pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应再行外科手术扩大切除范围。
其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。
⑴癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。
⑵预后良好的组织学特征包括:
Ⅰ或Ⅱ级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。
⑶预后不良的组织学特征包括:
Ⅲ或Ⅳ级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。
⑷阳性切缘定义为:
肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。
⑴患者基本信息及送检信息
⑵大体情况:
肿瘤大小,大体类型,肉眼所见浸润深度,切除肠管两端距肿瘤远近端的长度
⑶肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)
⑷肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)
⑸检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)
⑹近端切缘、远端切缘的状况
⑺建议报告环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性)
⑻脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)
⑼神经侵犯
⑽K-ras基因状态,确定为复发或转移性结直肠癌时。
如无手术切除标本可从活检标本中测定。
完整的病理报告的前提是临床医生填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。
临床医生与病理医生的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。
附:
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)
原发肿瘤(T)
Tx
原发肿瘤无法评价
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌:
局限于上皮内或侵犯黏膜固有层
T1
肿瘤侵犯黏膜下层
T2
肿瘤侵犯固有肌层
T3
肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4a
肿瘤穿透腹膜脏层
T4b
肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
区域淋巴结(N)
Nx
区域淋巴结无法评价
N0
无区域淋巴结转移
N1
有1-3枚区域淋巴结转移
N1a
有1枚区域淋巴结转移
N1b
有2-3枚区域淋巴结转移
N1c
浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumordeposit),无区域淋巴结转移
N2
有4枚以上区域淋巴结转移
N2a
4-6枚区域淋巴结转移
N2b
7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移(M)
M0
无远处转移
M1
有远处转移
M1a
远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)
M1b
远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
解剖分期/预后组别
期别
T
N
M
Dukes
MAC
Tis
N0
M0
-
Ⅰ
T1
A
T2
B1
ⅡA
T3
B
B2
ⅡB
T4a
ⅡC
T4b
B3
ⅢA
T1-2
N1/N1c
C
C1
N2a
ⅢB
T3-4a
C2
T2-3
C1/C2
N2b
ⅢC
N1-2
C3
ⅣA
任何T
任何N
M1a
-
ⅣB
M1b
注cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;
前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。
前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。
*
DukesB期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,DukesC期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。
MAC是改良Astler-Coller分期。
bTis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
cT4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者,位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
d肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。
但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。
V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。
第四章外科治疗规范
4.1结肠癌的外科治疗规范
1.结肠癌的手术治疗原则
⑴全面探查,由远及近。
必须探查记录肝脏,胃肠道,子宫及附件,盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。
⑵建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。
⑶推荐锐性分离技术。
⑷推荐由远及近的手术清扫。
建议先处理肿瘤滋养血管。
⑸推荐手术遵循无瘤原则。
⑹推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。
⑺如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。
2.早期结肠癌的手术治疗
⑴T1N0M0结肠癌:
建议局部切除。
术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。
如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
⑵直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。
Ⅰ期的患者无需行术后辅助化疗。
⑶所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。
局部切除标本必须由手术医生展平、固定,标记方位后送病理检查
3.T2-4,N0-2,M0结肠癌
首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。
区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。
建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;
如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除,无法切除者视为姑息切除。
对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。
肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。
结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无得到病理学诊断,如病人可耐受手术,建议行剖腹探查。
行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:
由有经验的外科医生实施手术,原发灶不在横结肠(除非进行临床试验),无严重影响手术的腹腔粘连,无局部进展期或晚期病变的表现,无急性肠梗阻或穿孔的表现,保证能进行全腹腔的探查。
对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。
如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。
4.肝转移外科治疗的原则
参见结直肠癌肝转移治疗规范
5.肺转移外科治疗的原则
⑴原发灶必须能根治性切除(R0)。
⑵有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。
⑶完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。
⑷某些患者可考虑分次切除。
⑸不管肺转移瘤能否切除,均应考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。
4.2直肠癌的外科治疗
直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。
1.直肠癌局部切除(T1N0M0)
早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。
早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:
侵犯肠周径<30%
肿瘤大小<3cm
切缘阴性(距离肿瘤>3mm)
活动,不固定
距肛缘8cm以内
仅适用于T1肿瘤
内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定
无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润
高~中分化
治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)
必须争取根治性手术治疗。
中上段直肠癌推荐行低位前切除术;
低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。
中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除。
肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。
在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。
治疗原则:
⑴切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。
下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
⑵切除引流区域淋巴脂肪组织。
⑶尽可能保留盆腔自主神经。
⑷新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4~8周进行手术。
⑸肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。
⑹合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。
⑺对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。
Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。
如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。
⑻如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。
3.直肠癌的肝、肺转移
直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
第五章内科治疗规范
5.1结直肠癌的新辅助治疗
新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。
推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<
12cm的直肠癌。
除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。
1.直肠癌的新辅助放化疗
直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物
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