急性ST段抬高性心肌梗死诊疗规范版文档格式.docx
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(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血脂、血糖、输血四项;
(3)心肌酶及心肌坏死标记物;
(4)心电图、心脏彩超、床旁心电监测、胸片。
2.根据患者病情进行的检查项目:
冠脉造影、冠状动脉CTA、24小时动态血压、动态心电图,颈部血管彩超,动态血糖监测等。
七、治疗方案与药物选择
(一)一般治疗:
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气(Ⅰ,C)。
STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂,如静脉注射吗啡3mg,必要时间隔5min重复1次,总量不宜超过15mg。
但吗啡可引起低血压和呼吸抑制,并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。
注意保持患者大便通畅,必要时使用缓泻剂,避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
(二)溶栓治疗:
1.总体考虑
溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是较好的选择。
院前溶栓效果优于入院后溶栓。
对发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似;
有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa,A)。
2.适应证
(1)发病12h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌证(Ⅰ,A);
(2)发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV,或血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是合理的(Ⅱa,C);
(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ,A);
(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ,B);
(5)STEMI发病超过12h,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ,C)。
3.禁忌证
绝对禁忌证包括:
(1)既往脑出血史或不明原因的卒中;
(2)已知脑血管结构异常;
(3)颅内恶性肿瘤;
(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中);
(5)可疑主动脉夹层;
(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮);
(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤;
(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术;
(9)严重未控制的高血压[收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg,对紧急治疗无反应]。
相对禁忌证包括:
(1)年龄≥75岁;
(2)3个月前有缺血性卒中;
(3)创伤(3周内)或持续>10min心肺复苏;
(4)3周内接受过大手术;
(5)4周内有内脏出血;
(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;
(7)妊娠;
(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变;
(9)活动性消化性溃疡;
(10)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。
4.溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原,对全身纤溶活性影响较小,无抗原性,是目前最常用的溶栓剂。
但其半衰期短,为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24~48h)。
其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。
非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原,可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶,无抗原性和过敏反应。
5.剂量和用法
阿替普酶:
全量90min加速给药法:
首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。
半量给药法:
50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,其余42mg于90min内滴完。
替奈普酶:
30~50mg溶于10ml生理盐水中,静脉推注(如体质量<60kg,剂量为30mg;
体质量每增加10kg,剂量增加5mg,最大剂量为50mg)。
尿激酶:
150万U溶于100ml生理盐水,30min内静脉滴入。
溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素,共3~5d。
重组人尿激酶原:
20mg溶于10ml生理盐水,3min内静脉推注,继以30mg溶于90ml生理盐水,30min内静脉滴完。
6.疗效评估
溶栓开始后60~180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
血管再通的间接判定指标包括:
(1)60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
(2)cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内。
(3)2h内胸痛症状明显缓解。
(4)2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传
导阻滞(AVB)、束支阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。
上述4项中,心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
冠状动脉造影判断标准:
心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示血管再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0~1级)。
7.溶栓后处理
对于溶栓后患者,无论临床判断是否再通,均应早期(3~24h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影;
溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院,在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(Ⅰ,A)。
8.出血并发症及其处理
溶栓治疗的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.9%~1.0%)。
高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。
一旦发生颅内出血,应立即停止溶栓和抗栓治疗;
进行急诊CT或磁共振检查;
测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体,并检测血型及交叉配血。
治疗措施包括降低颅内压;
4h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);
出血时间异常可酌情输入6~8U血小板。
(三)抗栓治疗
1.抗血小板治疗
1).阿司匹林
通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少,达到抗血小板聚集的作用。
所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(Ⅰ,B),继以75~100mg/d长期维持(Ⅰ,A)。
2).P2Y12受体抑制剂
干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。
氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用,且前者不受基因多态性的影响。
STEMI直接PCI(特别是置入DES)患者,应给予负荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次,每日2次,至少12个月(Ⅰ,B);
或氯吡格雷600mg负荷量,以后75mg/次,每日1次,至少12个月(Ⅰ,A)。
肾功能不全(肾小球滤过率<60ml/min)患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。
STEMI静脉溶栓患者,如年龄≤75岁,应给予氯吡格雷300mg负荷量,以后75mg/d,维持12个月(Ⅰ,A)。
如年龄>75岁,则用氯吡格雷75mg,以后75mg/d,维持12个月(Ⅰ,A)。
挽救性PCI或延迟PCI时,P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。
未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂,例如氯吡格雷75mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12个月(Ⅰ,B)。
正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂,择期CABG需停用氯吡格雷至少5d,急诊时至少24h(Ⅰ,B);
替格瑞洛需停用5d,急诊时至少停用24h(Ⅰ,B)。
STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者,建议应用氯吡格雷600mg负荷量,以后每天75mg(Ⅱa,B)。
3).血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱb,B)。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa,B)。
直接PCI时,冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注(Ⅱb,B)。
(四)抗凝治疗
1.直接PCI患者
静脉推注普通肝素(70~100U/kg),维持活化凝血时间(ACT)250~300s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时,静脉推注普通肝素(50~70U/kg),维持ACT200~250s(Ⅰ,B)。
或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg,继而1.75mg•kg-1•h-1静脉滴注(合用或不合用替罗非班)(Ⅱa,A),并维持至PCI后3~4h,以减低急性支架血栓形成的风险。
出血风险高的STEMI患者,单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱa,B)。
使用肝素期间应监测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。
磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险,不宜单独用作PCI时的抗凝选择(Ⅲ,C)。
2.静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(Ⅰ,A)。
建议:
(1)静脉推注普通肝素4000U,继以1000U/h滴注,维持APTT1.5~2.0倍(约50~70s)(Ⅰ,C);
(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。
年龄<75岁的患者,静脉推注30mg,继以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大剂量100mg)(Ⅰ,A);
年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大剂量75mg)。
如CrCl<30ml/min,则不论年龄,每24h皮下注射1mg/kg。
(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5mg,之后每天皮下注射2.5mg(Ⅰ,B)。
如果CrCl<30ml/min,则不用磺达肝癸钠。
3.溶栓后PCI患者
可继续静脉应用普通肝素,根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量(Ⅰ,C)。
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者,若最后一次皮下注射在8h之内,PCI前可不追加剂量,若最后一次皮下注射在8~12h之间,则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(Ⅰ,B)。
4.发病12h内未行再灌注治疗或发病>12h的患者
须尽快给予抗凝治疗,磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死,而不增加出血并发症(Ⅰ,B)。
5.预防血栓栓塞
CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗,但须注意出血(Ⅰ,C)。
合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的(Ⅱa,C)。
DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0~2.5(Ⅱb,C)。
出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗(Ⅱa,B)。
(五)其他药物治疗
1.β受体阻滞剂
有利于缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。
无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ,B)。
建议口服美托洛尔,从低剂量开始,逐渐加量。
若患者耐受良好,2~3d后换用相应剂量的长效控释制剂。
以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂:
(1)心力衰竭或低心排血量;
(2)心原性休克高危患者(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心率>110次/min);
(3)其他相对禁忌证:
P-R间期>0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。
发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者,应在24h后重新评价并尽早使用(Ⅰ,C);
STEMI合并持续性房颤、
心房扑动并出现心绞痛,但血液动力学稳定时,可使用β受体阻滞剂(Ⅰ,C);
STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速),同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(Ⅰ,B)。
2.硝酸酯类
静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(Ⅰ,B)。
如患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓(<50次/min)或心动过速(>100次/min)、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物(Ⅲ,C)。
静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5~10μg/min)开始,酌情逐渐增加剂量(每5~10min增加5~10μg),直至症状控制、收缩压降低10mmHg(血压正常者)或30mmHg(高血压患者)的有效治疗剂量。
在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用时),如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg,应降低剂量或暂停使用。
静脉用药后可过渡到口服药物维持。
使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。
如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时,则不应使用硝酸酯类药物。
此外,硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高;
24h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍)的患者易发生低血压,应避免使用。
3.钙拮抗剂
不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂;
适应症:
①对无左心室收缩功能不全或AVB的患者,为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率,如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用(如支气管哮喘),则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱa,C)。
②STEMI后合并难以控制的心绞痛时,在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓(Ⅱa,C)。
③STEMI合并难以控制的高血压患者,可在血管紧张素转换酶抑制剂
(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱb,C)。
4.ACEI和ARB
ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生,降低死亡率。
所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗(Ⅰ,A)。
早期使用ACEI能降低死亡率,高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。
在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用ACEI,但剂量和时限应视病情而定。
应从低剂量开始,逐渐加量。
不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ,B)。
不推荐常规联合应用ACEI和ARB;
可耐受ACEI的患者,不推荐常规用ARB替代ACEI。
ACEI的禁忌证包括:
STEMI急性期收缩压<90mmHg、严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。
5.醛固酮受体拮抗剂
通常在ACEI治疗的基础上使用。
对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病,无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5mg/dl),女性≤177μmol/L(2.0mg/dl)、血钾≤5.0mmol/L]的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ,A)。
6.他汀类药物
除调脂作用外,他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平(Ⅰ,A)。
(六).介入诊疗
1.直接PCI
根据以下情况作出直接PCI决策。
Ⅰ类推荐
(1)发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A);
(2)伴心原性休克或心力衰竭时,即使发病超过12h者(证据水平B);
(3)常规支架置入(证据水平A);
(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B),重症患者可考虑经股动脉入路。
Ⅱa类推荐
(1)发病12~24h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B);
(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外,应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B);
(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B);
(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)。
Ⅲ类推荐
(1)无血液动力学障碍患者,不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C);
(2)发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C);
(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A);
(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)。
2.溶栓后PCI
溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于3~24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(Ⅱa,B);
溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(Ⅱa,B)。
溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ,C)。
3.FMC与转运PCI
若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院,当预计FMC至PCI的时间延迟<120min时,应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(Ⅰ,B);
如预计FMC至PCI的时间延迟>120min,则应于30min内溶栓治疗。
根据我国国情,也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间<120min)(Ⅱb,B)。
4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(症状发病>24h)
病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗(Ⅰ,B)。
左心室射血分数(LVEF)<0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI(Ⅱa,C);
STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据,但发作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也应考虑行PCI(Ⅱa,C)。
对无自发或诱发心肌缺血证据,但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI(Ⅱb,C)。
对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1~2支血管病变,无心肌缺血表现,血液动力学和心电稳定患者,不推荐发病24h后常规行PCI(Ⅲ,B)。
5.STEMI直接PCI时无复流的防治
综合分析临床因素和实验室测定结果,有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。
应用血栓抽吸导管(Ⅱa,B)、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(Ⅱb,B)有助于预防或减轻无复流。
在严重无复流患者,IABP有助于稳定血液动力学。
八、出院标准
1.一般情况良好。
2.没有需要继续住院处理的并发症和(或)合并症。
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