临床科室医院感染管理质量考核标准Word下载.docx
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一次性医疗用品严禁复用。
25
9、发现一件过期物品扣3分
10消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分
11、每日监测消毒剂(含氯制剂、戊二醛)浓度并记录,及时更换。
11、未及时监测,未记录各扣1分
12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换,清洗消毒,湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换,每天清洗消毒后干保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡,清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁,每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分
18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡,清水冲净晾干备用,一人一用一消毒。
18、一项不符合要求扣1分
19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有记录;
每周擦拭一次有记录;
有更换灯管日期记录;
累计时间记录。
19、一项不符合要求扣1分
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手,戴帽子、口罩,洗手方法正确。
30
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录;
地面清洁,湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包标识明确。
25、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4-6小时更换一次(遇污染随时更换)。
使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换2次,容器每周灭菌2次。
膏缸注明开启日期、时间,一经打开,使用时间≤24小时。
存放在无菌橱中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间≤24小时,提倡使用小包装。
26、一项不符合要求扣1分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行;
特殊感染伤口就地隔离,处置后进行终末消毒,不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭,治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间,超过2小时不得使用,抽出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒,干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染,如尿管被污染应重新更换。
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲,尿袋低于膀胱水平,活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口,大便失禁的病人需清洁加消毒。
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时,应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣1分
医疗
废物
35、医疗废物分类放置。
感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内。
35、发现一次分类不清扣2分
36、容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣1分
环境
37、病室每天至少通风换气2次(条件允许时),每次>30分钟。
地面、物表清洁干燥。
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫,一床一套。
被服清洁干燥无污染。
禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后,及时进行终末消毒。
39、未及时完成扣1分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断,发现医院感染散发病例24小时内上报;
发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报,并采取防控措施,保存相关资料;
发现医院感染暴发趋势时及时上报,报告医院感染管理科。
40、一例未按时报告扣2分
未采取预防控制措施扣2分
发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分
41、科室对存在的医院感染问题有改进措施,体现持续改进。
41、未体现持续改进情况扣1分
合计
100
得分
产房医院感染管理质量考核标准
检查时间:
年月日检查人:
组织
1、健全院感文档
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。
出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度,做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分。
一项不符合扣1分
7、采用湿式清洁,用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣1分。
手卫生
8、查看操作时的手卫生执行情况。
8、一人次未执行扣1分,方法不正确扣1分。
9、洗手设施完好齐全,手消毒剂、干手物品合格。
9、一项不符合要求扣1分。
灭菌
10、每日接产前后或连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒。
60
10、一次未执行消毒扣2分。
11、每日紫外线消毒2次,每次1小时,紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次,有记录,有累计时间记录。
11、一项不符合要求扣2分。
12、助产器械及物品必须一用一灭菌。
12、一件物品不符合要求扣2分。
13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用,包外六项标识粘贴于产程记录单背面。
13、一项不符合要求扣2分。
14、接生或手术前,严格外科手消毒,穿无菌手术衣,戴无菌手套。
14、一项不符合要求扣2分。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
15、一项不符合要求扣2分。
16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
16、不符合要求扣1分。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,及时清洗、消毒或灭菌,干燥保存。
17、一项未及时清洗消毒扣2分,未干燥保存扣1分。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存,每台更换一套。
18、不符合要求扣2分。
19、无过期物品:
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
19、发现一件过期物品扣3分。
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
(分类分层放置,无菌物品上层)
20、一件存放不符合要求扣1分。
21、接产完毕进行终末消毒。
传染病患者接产完毕,进行彻底终末消毒。
21、一次未终末消毒扣1分。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
22、不符合要求扣1分。
23、医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器盒内。
23、发现一次分类不清扣2分。
24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
24、发现一次放置错误扣2分。
25、容器满3/4时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置。
与接收医疗废物人员双签字。
25、一项不符合要求各扣1分。
检验科医院感染管理质量考核标
1、健全医院感染管理文档。
3、院感小组每月组织院感知识培训,有培训记录及考核。
3、无培训、考核记录扣2分
4、洗手设施齐全(洗手液、干手物品、手消毒剂)。
5、考核七步洗手法。
5、一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
6、掌握职业暴露处理流程及防护知识,做好个人防护。
6、一人次考核不合格扣1分
7、发生职业暴露时及时报告、处理。
7、未及时报告,处理各扣1分
消
毒
隔
离
8、微量采血应一人一针一管一片。
35
8、一人次不符合要求扣1分
9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。
9、一人次不符合要求扣1分
10、无过期物品:
一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。
10、发现一件过期物品扣3分
11、使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换2次,容器每周灭菌2次。
无菌物品(棉球、纱布)有开启日期、时间,开启后24小时内使用。
11、一项不合格扣2分
环
境
12、操作区每日紫外线照射消毒,有记录。
12、一项不合格扣1分
13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,有记录。
13、一项不合格扣1分
14、地面、物体表面保持清洁、干燥,每天进行消毒。
14、一项不合格扣1分
15、地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭。
15、一项不合格扣1分
16、地面、物体表面受到明显污染时,先用吸湿材料去除可见污染物,再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。
16、一项不合格扣1分
17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂。
17、一项不合格扣1分
18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录,保证消毒效果。
19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内。
19、发现一次分类不清扣2分
20、容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存入于指定位置。
20、发现一次放置错误扣2分
21、与暂存处人员做好交接记录并签字。
21、未及时签字扣1分
手术室医院感染管理质量考核标准
时间:
资料
2、有院感培训记录。
2、无培训记录扣2分
人
员
3、严格限制进入手术间人数,不得超过3人。
15
3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。
4、按规定通道出入:
手术人员出入通道和手术病人出入通道。
4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。
5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。
帽子将头发完全覆盖。
出手术室穿外出衣及换鞋。
手术衣污染时及时更换。
5、一项不符合要求扣2分。
术
器
械
6、手术器械一用一灭菌。
禁用化学灭菌剂。
6、一项不符合要求扣1分。
7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。
7、未及时粘贴扣1分,未粘贴扣2分。
8、湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。
8、未视为污染继续使用者扣2分。
9、无过期物品:
9、发现一件过期物品扣3分。
10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
10、存放不符合要求扣2分。
11、有植入物者,将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。
11、不符合要求各扣2分。
12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物。
12、一项不符合要求扣1分。
环境、物品管理
13、手术间日常清洁消毒:
每日手术前、连台手术、手术结束后。
13、一项不符合要求扣1分。
14、每日对消毒剂浓度监测并记录。
14、未按时监测扣2分,未记录扣1分。
15、持物筒、持物钳干式灭菌保存,每台手术更换一套。
15、未按规定执行扣2分。
16、清洁工作采用湿式清扫,每日空气消毒,每周彻底清扫消毒一次并有记录。
16、一项不符合要求扣2分。
17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。
17、一项不符合要求扣2分。
18、推车用后清洁消毒,车轮应每次清洁,被褥保持清洁,无血迹、污渍。
18、发现一处不合格扣1分。
19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换,每天清洗消毒后干保存。
使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存,湿化液为无菌水。
19、一项不符合要求扣1分。
20、各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。
20、一项不合格扣1分。
21、查看操作时的手卫生执行情况:
手术前、连台手术。
21、一人次未执行扣2分。
22、考核医师、护士外科洗手法。
22、一人次不正确扣2分。
23、严格执行职业防护制度,做好个人防护。
暴露后立即处理、报告。
3
23、一项不符合扣1分。
暴露后未及时处理、报告各扣1分。
24、考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识。
24、一人次不正确扣1分。
医
疗
废
物
25、医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器盒内。
7
25、发现一次分类不清扣2分。
26、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
26、发现一次放置错误扣2分。
27、容器满3/4时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定位置。
27、一项不符合要求各扣1分。
28、与接收医疗废物人员双签字。
28、未及时签字扣1分。
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
科室
1、健全院感管理文档
2、科室人员职责明确
2、职责不明确扣1分
3、每月有院感学习记录
3、没有学习记录扣2分
手卫
生及
4、查看操作时的手卫生执行情况
4、一人次未执行扣1分
5、考核七步洗手法
5、一人次不正确扣1分
6、严格执行职业防护制度,做好个人防护。
防护用品配置齐全,应用规范
防护用品应用不规范扣1分
7、考核职业暴露处理流程及报告
清洗、
干燥、
保养、
8、管腔器械应用压力水枪冲洗,可拆卸部分应拆开后清洗
8、未使用管腔冲洗,未拆开清洗各扣2分
9、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣1分
10、刷洗操作应在水面下进行,防止产生气溶胶。
10、未在水面下清洗扣1分
11、有特殊感染专用清洗消毒容器,消毒液符合要求。
11、不符合要求扣1分
12、使用润滑剂符合要求,不应使用石蜡油。
13、清洗质量监测:
1日常监测:
清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑
2定期抽查:
每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品。
13、一项不符合要求扣3分
包装
14、器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤。
14、超重一件扣1分
15、灭菌包体积不宜超过30cm×
30cm×
25cm
15、体积过大扣1分
16、查看包布是否清洁(污渍、血渍、破洞)
16、发现一处不洁扣1分
17、专用胶带长度适宜,松紧适度。
封包应严密。
17、一件封包不符合要求扣1分
18、纺织品包装材料应一用一清洗,检查有无破损。
18、一件不洁扣1分,破损扣2分
19、手术器械采用2层包装材料分2次包装。
19、一件不符合要求扣1分
灭
质
量
20、带筛孔容器及时关启,有盖的器皿应开盖。
轴节类器械不完全锁扣。
20、一件不符合要求扣1分
21、管腔类应盘绕放置,管腔通畅;
精细器械、锐器等应采取保护措施。
21、一件不符合要求扣1分
22、包外、包内化学指示物合格,包外六项标识清晰。
22、一项不合格扣1分
23、无过期物品,检查有无湿包现象,冷却时间应>30分钟。
23、发现一件过期物品扣3分,发放一件湿包扣3分,冷却时间短扣2分
24、无菌存放区消毒记录
24、无记录、记录不全扣1分
25、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。
25、未视为污染继续发放扣1分
26、感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内。
26、发现一次分类不清扣2分
27、容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点,与接收人双签字。
27、一项不符合要求的1分
口腔科医院感染管理质量考核标准
1、健全院感管理文档。
一项不健全扣1分
2、每月学习院感知识有记录。
无学习笔记扣2分
3、各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。
一项不合格扣1分
4、查看手卫生执行情况,考核七步洗手法。
洗手不正确扣1分
5、考核职业暴露处理流程及防护知识。
答不上来扣1分
6、每日开窗通风,紫外线照射消毒有记录(照射
时间、累计时间、擦拭日期、签名)。
未按时消毒,记录各扣1分
7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒;
经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用
2000mg/L含氯消毒液消毒。
一项不符合要求扣1分
8、无过期物品:
发现一件过期物品扣2分
9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。
不符合规定扣1分
10、进入口腔的诊疗器械,一人一用一消毒或灭菌。
一项不符合要求扣2分
11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、
敷料等用前必须灭菌。
6
发现一件未灭菌处理扣2分
12、口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械使用前
消毒。
发现一件未消毒处理扣2分
13、用后器械及时冲洗血迹。
2
用后未及时冲洗扣2分
14、浸泡消毒或灭菌的器械使用前用无菌水将消毒液冲洗干净。
不符合要求扣1分
15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒,
减少回吸污染。
未及时冲洗扣2分
16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,损伤性废物置于锐器盒内。
发现一次分类不清扣2分
17、容器3/4满时及时封闭,填写标签后存放于指定地点。
18、与接收医疗废物人员双签字。
1
未签字扣1分
手卫生质量考核标准
时间:
组织管理
1、有手卫生规范,管理制度并落实。
1、制度、资料不健全一项扣2分
2、科室组织手卫生知识培训、考核、有培训记录。
2、未组织培训,无培训记录各扣2分
3、掌握手卫生五大指征。
3、提问回答不全扣2分
4、科主任、护士长监督检查本科室人员洗手依从性及正确性,并持续改进有成效。
4、查记录,无督查记录扣3分
5、手卫生设施齐全(洗手液、干手纸、手消毒剂)。
5、缺一件物品扣2分
手卫生落实
6、按要求配置手卫生用品,治疗车、病历车、换药车上应配速干手消毒剂。
50
6、缺一件物品扣2分
7、七步洗手方法正确(查医生、护士各2名)
7、一人洗手不正确扣2分
8、按手卫生五大指征及时洗手或手消毒,方法正确(查医生、护士2名)。
8、一人未及时洗手或手消毒扣2分,方法不正确扣2分。
9、连续诊疗操作时,每位患者之间必须进行手消毒。
9、一人次未进行手消毒扣2分
10、外科手消毒应遵循以下原则:
①先洗手,后消毒。
②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。
10、一项不符合要求扣1分
11、洗手池应每天清洁与消毒,干手巾应一人一用一灭菌(手术室、产房),用后放在指定的容器中;
盛放消毒巾的容器应每次清洗灭菌;
清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
11、一项不符合要求扣1分
12、不留长指甲、戴首饰。
12、长指甲、戴首饰各扣2分
效果监测
13、卫生手消毒≤10cfu/cm2
13、14、不知监测标准扣2分
14、外科手消毒≤5cfu/cm2
医疗废物医院感染质量考核标准
分类
1、产生的医疗废物分类放置。
1、分类不清、混装扣3分
2、感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器盒内。
2、未按要求处置扣3分
包装、
处理
3、医
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- 临床 科室 医院 感染 管理 质量 考核 标准