总质控标准院内质控员培训用0402Word格式.docx
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口未做患者风险评估扣5分(1分/人)。
口发生护理并发症一人扣15分。
30
患者护理到位,保持“六洁”
各项基础护理到位,尽量不依赖家属。
做到患者“六洁”(头发、口腔、皮肤、指(趾)甲、会阴、床单元)清洁,无异味,无血、尿、便、胶布痕迹,基础护理操作前应准确评估,告知患者。
每病区抽查5位患者,查看保持“六洁”情况。
口基础护理操作前未做评估、未告知患者扣2分(0.4分/人)。
口头发不清洁扣1分(0.2分/人)。
口头发凌乱扣1分(0.2分/人)。
口胡须过长扣1分(0.2分/人)。
口未按规定进行口腔护理扣3分(0.6分/人)。
口口腔不清洁扣2分(0.4分/人)。
口口唇干裂扣1分(0.2分/人)。
口皮肤不清洁,包括有血、尿、便、胶布痕迹,手足有污迹扣6分(1分/项/人)。
口指、趾甲长扣2分(0.4分/人)。
口未按规定进行会阴部护理扣3分(0.6分/人)。
口会阴部有异味不清洁扣2分(0.4分/人)。
口未进行一床一巾湿式扫床扣1分(0.2分人)。
25
各种导管管理符合要求
导管护理前应准确评估,告知患者,导管位置正确、固定、通畅,按时更换。
每病区抽查5位患者,查看深浅静脉置管、引流装置、氧气装置、胃管、尿管等导管的护理情况。
口导管护理前未做评估、未告知患者扣2分(0.4分/人)。
口未按要求更换引流装置扣3分(0.6分/人)。
口引流管不通畅扣3分(0.6分/人)。
口导管位置不正确扣3分(0.6分/人)。
口导管标识不清扣2分(0.4分/人)。
口未按要求消毒,导管不清洁扣2分(0.4分/人)。
15
用药告知符合规范
用药指导规范,特殊药物看服到口,并告知注意事项(用法、用量),中药指导服药宜忌。
口未遵医嘱发药扣2分(0.4分/人)。
口未看特殊药物服药到口扣3分(0.6分/人)。
口未交待注意事项扣3分(0.6分/人)。
口未交待中药服药宜忌扣2分(0.4分/人)。
输液、输血患者管理
输液或输血患者的输液滴数符合医嘱,填写输液或输血观察单,按时巡视,发现异常及时处理。
输血患者按输血管理制度执行。
每病区抽查5张床,现场根据医嘱查看患者输液或输血滴数,无医嘱按不合格算。
口输液或输血滴数与医嘱不符合(误差±
20%)扣2分(0.4分/人)。
口无输液或输血观察单放置床旁扣3分(0.6分/人)。
口输液或输血观察单未按要求记录扣2分(0.4分/人)。
口输液或输血出现异常未按要求及时巡视处理扣3分(0.6分/人)。
特级护理质量考核标准
基础护理
按要求完成基础护理质量考核标准
基础护理质量考核按100分标准检查,在分级护理质量考核中占分值40%。
掌握患者“十知道”
评估病情,掌握患者的“十知道”(姓名、年龄、诊断(含中医证型)、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、护理、情志、饮食、排泄、睡眠)。
每病区抽查5张床,“十知道”中患者中西医诊断以首诊断为准;
阳性体征以功能、检验、放射阳性结果为主;
目前病情以入院异常生命体征、目前症状、简要病情动态描述;
护理要点知晓患者饮食、生活起居、服药指导、根据患者病情需要给予相应康复指导、动态病情变化的护理指导。
□姓名、年龄回答不正确一项扣1分(0.2分/人)。
□诊断(含中医证型)回答不正确扣2分(0.4分/人)。
□未掌握阳性体征一项扣1分(0.2分/人)。
□未掌握患者目前病情一项扣1分(0.2分/人)。
□未掌握主要治疗和用药一项扣2分(0.2分/人)。
□未掌握护理要点一项扣1分(0.2分/人)。
□未掌握患者情志、睡眠一项扣1分(0.2分/人)。
□未掌握患者二便情况一项扣1分(0.2分/人)。
按护理级别要求,做到“四及时”
设专人24小时护理,做到“四及时”:
及时观察病情,及时抢救处置,有效果评价,及时报告医生,及时记录。
每病区抽查5张床,查看患者危重病护理记录单,根据要求及时记录患者病情变化、抢救处置、效果评价。
□观察病情不及时扣10分(2分/人)。
□报告医生不及时扣5分(1分/人)。
□抢救处置不到位、无效果评价扣10分(2分/人)。
□记录不及时扣5分(1分/人)。
根据医嘱制定动态护理计划,护理措施到位
根据护理需求和医嘱制定动态的护理计划,各项治疗、护理措施到位。
每病区抽查5张床,查看危重病护理计划单,根据医嘱要求检查护理措施、治疗落实及护理记录情况。
□未在护理级别下达24小时内制定护理计划一项不合格扣5分(1分/人)。
□护理措施落实不到位一项不合格扣3分(0.6分/人)。
□未及时落实治疗项目一项扣2分(0.4分/人)。
患者管理
一览牌、床头卡、床尾卡标记齐全,清楚,准确,护理级别与病情、诊断、医嘱相符,24小时设专人护理,按要求做好床旁交接班。
患者按要求佩戴手腕带。
每病区抽查5张床。
□一览牌、床头卡、床尾卡与护理级别及医嘱不相符扣3分(0.6分/人)。
□未设24小时专人护理扣3分(0.6分/人)。
□未按要求做好床旁交接班扣2分(0.4分/人)。
□患者未按要求佩戴手腕带扣2分(0.4分/人)。
一级护理质量标准考核
基础护理质量考核按100分标准检查,在
分级护理质量考核中占分值40%。
评估病情,掌握患者的“十知道”(姓名、年龄、诊断(含中医证型)、、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、护理、情志、饮食、排泄、睡眠)。
□诊断(含中医证型)回答不正确一项扣2分(0.4分/人)。
□未掌握阳性体征一项扣2分(0.4分/人)。
□未掌握主要用药一项扣1分(0.2分/人)。
按护理级别要求,按时巡视,观察病情
按分级护理要求按时巡视,严密观察病情,及时报告医生,及时处置,有效果评价,护理记录客观、及时、准确、真实。
每病区抽查5张床,查看科室巡视记录,护理记录中体现对病情要点的观察、病情变化有护理记录及处置后效果评价。
□未按要求巡视病房扣5分(1分/人)。
□出现病情变化,未及时报告医生扣5分(1分/人)。
□病情有变化,处置后无效果评价扣10分(2分/人)。
□未掌握观察病情要点扣5分(1分/人)。
□护理记录不合格扣5分(1分/人)。
根据医嘱及护理需求完成治疗,护理措施到位,做好健康教育
根据医嘱及护理需求完成治疗、护理措施到位,针对病情制定适宜的健康教育指导。
每病区抽查5张床,查看患者护理记录单中护理措施及治疗项目落实情况,根据患者病情及时制定健康教育计划单。
□护理措施落实不到位扣4分(0.8分/人)。
□未及时落实治疗项目扣3分(0.6分/人)。
□未及时制定健康教育计划单扣3分(0.6分/人)。
一览牌、床头卡、床尾卡标记齐全,清楚,准确,护理级别与病情、诊断、医嘱相符,按要求做好床旁交接班。
根据要求佩戴手腕带。
□一览牌、床头卡、床尾卡与患者、护理级别不相符扣3分(0.6分/人)。
□护理级别与医嘱不吻合扣3分(0.6分/人)。
口未按要求佩戴手腕带扣2分(0.4分/人)。
二级护理质量标准考核
□出现病情变化,未及时报告医生处置,无效果评价扣10分(2分/人)。
□未掌握专科观察病情要点扣5分(1分/人)。
根据医嘱及护理需求完成治疗,护理措施到位
根据医嘱及护理需求完成治疗、护理措施到位。
每病区抽查5张床,查看患者护理记录单中护理措施及治疗项目落实情况。
□护理措施落实不到位扣5分(1分/人)。
□未及时落实治疗项目扣5分(1分/人)。
掌握患者主要信息:
姓名、年龄、诊断(含中医证型)、目前病情、护理要点。
“十知道”中患者中西医诊断以首诊断为准;
口姓名、年龄回答不正确一项扣1分(0.2分/人)。
□未掌握病情一项扣1分(0.2分/人)。
患者的健康教育
做好在院期间健康指导,指导适宜的康复训练,健教内容应包括:
生活起居、饮食宜忌、情志调护、康复指导等。
每病区抽查5张床,查看患者护理记录单中护理措施落实情况,根据患者病情及时制定健康教育计划单。
□未对患者做入院介绍扣3分(0.6分/人)。
□未对患者做生活起居指导扣2分(0.4分/人)。
□未对患者做饮食及情志调护指导扣2分(0.4分/人)。
□未对患者做康复指导扣3分(0.6分/人。
三级护理质量标准考核
按护理级别要求,按时巡视,观察病情,
据医嘱及护理需求完成治疗、护理措施到位。
根据要求佩戴手腕带
病区抽查5张床。
□未按要求佩戴手腕带扣2分(0.4分/人)。
鲁甸县中医医院护理文书质量考核标准
三测单
考核
项目
质量考核标准
评价方法
评分标准
分
值
眉栏
。
核对眉栏患者信息,眉栏与表格中的入院时间相符。
住院天数计数正确。
随机抽查病区住院患者病历5份。
□未准确输入患者信息扣1分(0.2分/人)。
□眉栏与护理表格中的入院时间不相符扣2分(0.4分/人)。
3
坐标栏
在体温单的顶端描述栏内相应时间内输入入院、转入、转出、出院、死亡时间,体温单上自动绘制。
体重、身高在相应的时间端内录入数据。
入院若无法测量体重、身高者,应在相应栏内录入轮椅或平车。
在体温单上会自动绘制及生成。
首次生命体征在护理记录单内录入T、P、R的数据,体温单上会按规范正确绘制。
随机抽查病区住院患者病历4份及出院当日病历1份。
□漏填入院、转入、转出、出院、死亡时间扣1分(0.2分/人)。
□漏填首次生命体征扣3分(0.6分/人)。
□漏填入院体重、身高扣1分(0.2分/人)。
5
在体温单的手术后天数栏内录入天数。
若患者术后10天行第二次手术,1∕10表示录入。
手术次日为手术后第一日。
手术天数计数正确。
随机抽查病区住院患者手术病历5份。
□未及时准确输入患者手术时间、天数扣2分(0.4分/人)。
2
患者擅自离院要当日内补测体温,并绘制在相应时间格内,若外出超过24小时确实无法补测者,在体温单的底端描述栏内的相应时间段内点击设置中“请假”、“外出”、“拒测”等,要正确选入时间。
对照原始体温记录单核对补测患者体温记录并按要求绘制。
□补测体温未在相应时间栏内绘制扣1分(0.2分/人)。
□24小时内未返回未填写外出扣1分(0.2分/人)。
物理降温半小时后加测的在体温单的物理降温栏内相应的时间段上录入降温后的体温数据,体温单上会按规范正确绘制。
□未在相应栏内绘制物理降温体温扣2分(0.4分/人)。
测量体温的频率,常规每日一次,新入院及手术后,体温正常者每日2次,连测3天。
若体温在37.5℃~38.9℃之间者每日4次,大于38.9℃以上者每4小时测一次,连续三天体温正常后改为每日1次。
病重患者每4小时测量一次;
病危每2小时测量一次,至停“病重”“病危”后体温正常者每日3次,连测3天改为每天1~2次。
□未按要求测量体温扣2分(0.4分/人)。
当脉率与心率不一致时,在体温单相应的时间栏内录入脉搏、心率的数据后保存,体温单上会按规范正确绘制。
□绘制图标错误扣1分(0.2分/人)。
1
患者因病情需要测量体温24小时超过6次,应记录在护理记录单上。
随机抽查病区住院患者病历5份,根据病情体温测量超过6次以上者,检查护理记录单中体温记录。
□未按要求测量体温扣1分(0.2分/人)。
□未按要求记录扣1分(0.2分/人)。
患者体温不升,低于35℃者,在体温单的底端描述栏内相应的时间段内录入“体温不升”。
要正确选准时间。
□未在体温不升相应栏内准确输入时间扣2分(0.4分/人)。
二便记录24小时次数,入院第二日开始填写,每日一次,记录在相应栏内;
/E表示灌肠后大便次数;
*表示大便失禁或人工肛门。
需要记录大便量时,以斜线分区,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。
尿量:
遵医嘱记录,*表示小便失禁,/C表示留置尿管,准确输入总入量、总出量、尿量、引流量。
□未按要求在相应栏内记录二便情况扣1分(0.2分/人)。
□未按要求记录出入量扣1分(0.2分/人)。
凡测血压者,必须记录在三测单上,两次以上者记录在一般护理记录单记录上。
根据病情血压测量超过2次以上者,检查护理记录单中血压记录。
□未按要求测量血压扣2分(0.4分/人)。
凡测量生命体征有原始记录(一周)。
随机抽查病区住院患者病历5份,查一周生命体征原始记录。
□无生命体征原始记录保存扣2分(0.4分/人)。
医嘱单
评价方法
医生下达医嘱后,护士提取医嘱,复核并填写正确的执行时间,要求临时医嘱15分钟内执行,长期医嘱急危重患者30分钟内执行,平诊患者1小时内执行,保存、校对后电脑自动签名,通知进行相应治疗。
□执行时间填写不正确扣3分(0.6分/人)。
医生下达停止医嘱,护士保存、校对,电脑自动签名后通知结束相应治疗。
□未按要求填写停止医嘱时间扣3分(0.6分/人)。
医嘱打印出来后,在电脑签名处手工签名。
□未及时在医嘱单上手工签名扣3分(0.6分/人)。
医嘱打印出来后,药物皮试结果须盖皮试章,医嘱单上护士栏内有双签名,皮试结果时间注明在执行时间下方,皮试结果时间应在电脑生成执行时间至少30分钟以内。
□未按要求盖皮试章扣3分(0.6分/人)。
□医嘱单上护士无双签名扣2分(0.4分/人)。
8
医嘱须取消时,按ctrl+空挡格键,点击“废除”菜单,医嘱作废。
作废医嘱覆盖内容为日期、签名。
□未在相应栏内用红笔按要求覆盖作废医嘱扣2分(0.4分/次)。
一般护理记录单
患者入院后,准确核对患者眉栏信息。
□眉栏有错项、漏项扣2分(0.4分/人)。
病情记录内容:
主诉、入院方式、入院后主要临床表现、中医证型、主要治则、舌脉象、二便、临症施护要点等。
记录准确、重点突出、层次分明,正确应用中西医医学术语,体现中医辨证施护。
□眉栏与护理表格中的入院时间不相符扣2分(0.4分/人)。
□未根据不同证型给予针对性施护措施扣4分(0.8分/人)。
□未运用中西医医学术语扣2分(0.4分/人)。
□未体现针对性中医健康教育内容扣2分(0.4分/人)。
病情记录频次原则上随病情变化及时记录。
Ⅰ级护理患者每周至少记录1次,术后患者连续记录3天。
Ⅱ级、Ⅲ级护理患者7~10天记录1次,保存后电脑自动签名。
病情记录及护理措施要求客观、准确、真实、及时,能正确应用中西医术语,体现中医护理特色。
□病情记录频次未按要求记录扣2分(0.4分/人)。
□病情变化未及时记录扣2分(0.4分/人)。
4
手术患者应记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、生命体征神志、伤口敷料及引流、各种管路情况等。
记录及时、准确、可靠、客观,病情描述应用医学术语。
查看患者导管如(深浅静脉置管、胃管、引流管、尿管、氧气鼻导管等)一般护理记录单对导管护理的记录。
□未及时记录术后病情及护理扣2分(0.4分/人)。
□未记录引流量、性质、管路的情况扣2分(0.4分/人)。
危重病护理记录单
评价方法
准确填写患者科别、姓名、年龄、床号、诊断、住院号。
医生下达病危、病重医嘱后,在危重患者护理记录单上记录患者下病危、病重通知的时间,并记录相应的病情变化。
□未记录患者下病危、病重时间扣2分(0.4分/人)。
□未记录病情变化扣1分(0.2分/人)。
病危患者常规每2小时测量并记录1次生命体征。
病重患者常规每4小时测量并记录一次生命体征,病情变化随时记录。
按要求准确记录出入量,白班小结日间出入量,夜班总结24小时出入量,并记录在危重病记录单及三测单中。
每班应有病情小结记录,每日有舌脉象记录。
病情观察、辩证施护措施等记录要求及时、准确、完整。
突出中医辩证施护、简明扼要、有连贯性,无主观判断语言。
□未按要求记录生命体征扣2分(0.4分/人)。
□未按
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