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(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;
(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;
(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;
(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。
四、每次会议均有记录,保存3年。
四、医院感染管理科工作制度
一、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。
二、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;
负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。
三、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。
四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合分析,其结果反馈到相关科室。
六、定期深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。
七、发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;
并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。
八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院、对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
十、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;
加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。
十一、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
十二、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。
五、医院感染暴发报告制度
一、依据《医院感染管理办法》制定本制度。
二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例,建立有效的医院感染监测制度,分析医院感染的危险因素,并针对导致医院感染的危险因素,实施预防与控制措施。
当出现医院感染散发病例时,经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并于24小时内填表报告医院感染管理科。
科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下,及时组织经治医师、护士查找感染原因,采取有效控制措施。
三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发,分析感染源、感染途径,采取有效的处理和控制措施,积极救治患者。
1、发现本科室出现医院感染流行趋势时,科主任应立即报告医院感染管理科,医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长,并通报相关部门。
2、主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证。
3、经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告卫计局、区疾控中心,同时上报医院感染暴发工作平台。
。
4、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
四、医院经调查证实发生以下情形时,应当于12小时内向所在地的区级地方人民政府卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
所在地的区级地方人民政府卫生行政部门确认后,应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。
省级人民政府卫生行政部门审核后,应当在24小时内上报至卫生和计划生育委员会:
(一)5例以上医院感染暴发;
(二)由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
(三)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
五、发生以下情形时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告:
(一)10例以上的医院感染暴发事件;
(二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;
(三)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
六、发生的医院感染属于法定传染病的,按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
六、医院感染监测管理制度
一、医院感染病例监测
1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测。
3、明确诊断后,由经治医生于24小时内报告医院感染管理科,并且认真填写“医院感染病例登记表”。
4、对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,会同该科“医院感染管理小组”一同讨论,并作进一步的分析及检查,讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
5、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行目标性监测。
6、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。
二、消毒灭菌效果监测
1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。
2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。
3、各种消毒后的内窥镜(胃镜)及其它消毒物品;
应每季度进行监测,不得检出致病微生物。
4、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜)、活检钳和灭菌物品每月进行监测,不得检出任何微生物。
三、环境卫生学监测
环境卫生学监测:
包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
医院应每季度对手术室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。
七、医院感染病例监测报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测。
三、明确诊断后,由经治医生于24小时内报告医院感染管理科,并且认真填报“医院感染个案登记表”。
四、确诊为传染病的医院感染病例,尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
五、对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,会同该科“医院感染管理小组”一同讨论,并作进一步的分析及检查,讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
六、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会,由委员会研究、分析,最后认定或否定。
七、临床医生必须按照要求,认真填写“医院感染个案登记表”。
八、上报质量作为科室评分标准的内容之一,纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容,实施目标考核。
九、感染管理科定期对监测资料进行汇总、上报医院感染委员会,写出分析报告,并进行效果评价,提出预防措施。
监测资料应妥善归档保存。
八、医院消毒隔离制度
一、医护人员上班时应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程,遵守消毒灭菌原则,严格执行手卫生规范,进行无菌操作必须戴口罩、帽子,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
二、室内布局合理,分区明确,标志清楚。
设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌;
无菌物品必须一人一用一灭菌。
置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用;
启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。
六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;
接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。
七、坚持每日清洁、消毒制度,病室内应定时通风换气,每日2次,每次30分钟,必要时进行空气消毒;
地面应湿式清扫,保持清洁;
当有血迹、体液及排泄物等污染时,应即时以用含有效1000mg/L含氯消毒剂拖洗,拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
不同的区域应分别设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。
八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材,必须每日消毒,用毕终未消毒,干燥保存,湿化液应用灭菌水。
十一、病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。
病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终未消毒处理。
十二、病人被服每周更换l~2次,特殊情况下及时更换;
禁止在病房、走廊清点更换的衣物。
十三、垃圾置塑料袋内,封闭运送。
医用垃圾与生活垃圾应分开装运;
感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内,必须进行无害化处理。
十四、在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施。
患者的安置原则应为:
感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。
十五、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:
炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终未消毒,不得进入换药室;
感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内,及时焚烧处理。
十六、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。
传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
九、医院感染管理培训制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划,采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。
四、对新进人员进行岗前培训与考核,培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习,经常参加省、市以及国家级的培训,不断进行知识更新;
不定期地有针对性地组织业务学习,探讨当前医院感染发展的新动向。
六、临床科室每季度必须进行医院感染知识的业务学习,根据各科室的医院感染发生情况和特点,提出有针对性的可行的措施,降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。
及时发现问题,针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
十
、医务人员职业安全防护制度
根据《医院感染管理办法》要求,制定各类医务人员职业安全防护措施,并认真落实,各相关科室根据情况为医务人员提供合格和充足的防护用品备用。
此外,医务人员发生职业暴露时应有登记、报告和追踪及处理流程与措施。
(一)医护人员的职业防护要求
1、基本防护:
防护对象;
在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
着装要求:
工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
2、加强防护:
防护对象:
进行体液或可疑污染物操作的医护人员;
传染病流行期的发热门诊的工作人员;
SARS病区的工作人员;
转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
在基本防护的基础上,可按危险程度使用防护用品;
隔离衣:
进入传染病区时;
防护镜:
有体液或其他污染物喷溅的操作时;
外科口罩:
进入传染病区时,手术室工作,进行体腔穿刺时;
手套:
操作人员皮肤破损、接触患者体液或破损皮肤黏膜的操作时;
面罩:
有可能被病人的体液喷溅时;
鞋套:
进入传染病区时。
3、严密防护:
进行有创操作,要给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。
要求:
在加强防护的基础上,应使用面罩、防护服。
4、锐器损伤防护:
(1)处理所有的锐器时应当特别注意,防止被刺伤;
(2)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
(3)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。
(4)禁止将使用后的针头重新双手套上针头套。
禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施:
医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施。
医务人员接触病原物质时,应当采取以下防护措施:
(1)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。
(2)在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务
人员的面部时,医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;
有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
(3)医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
(4)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
(5)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。
(6)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
6、消毒工作中的个人防护
消毒因子大多对人是有害的,因此,在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施,以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。
(1)热力灭菌:
干热灭菌时应防止燃烧;
压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。
(2)紫外线消毒:
应避免对人体的直接照射。
(3)液体化学消毒剂:
应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。
(4)处理锐利器械和用具应采取有效防护措施,以避免可能的刺伤发生。
十一、医院消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导,对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
三、感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
五、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求登记。
六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;
掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等,发现问题,及时报告药剂科、医院感染管理科及相关科室,予以解决。
十二、医院消毒灭菌管理制度
一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,注射器、针灸针、针头采用一人一针一管。
接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
1、耐高温、耐湿度的物品和器材,可首选压力蒸汽灭菌;
耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。
2、不耐热、不耐湿,以及贵重物品,可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。
3、器械的浸泡灭菌,应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
4、选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射,或液体的消毒剂擦拭;
多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械,并按照批准使用的范围和方法使用。
四、消毒剂的使用,应当按照生产厂家提供的说明书进行,说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
五、医院感染管理科专职管理人员,应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术,对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
1、高度危险性物品,必须选用灭菌方法处理。
2、中度危险物性品,可选用中水平或高水平消毒法。
但中度危险物性品的消毒要求并不相同,有些要求严格,例如内窥镜必须达到高水平消毒,需采用高水平消毒。
3、低度危险性物品,一般可用低水平消毒方法。
或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下,才作特殊的消毒要求。
例如,在有病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度
一、一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购,使用科室不得自行购入。
二、一次性使用无菌医疗用品,必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;
进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置,采购部门必须进行质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等,进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
四、保管部门专人负责建立登记帐册,记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm;
不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后,按医疗废物管理办法中规定的进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
十四、手卫生管理制度
一、本制度适用于全院各临床医技科室。
二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施,必须用流动水和肥皂(洗手液)。
四、重点部门如手术室、消毒供应室、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。
五、洗手液的容器定期清洁和消毒。
六、医院应每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测,当怀疑流行爆发与医务人员手有关时,及时进行监测。
不同环境下的手合格标准为:
细菌菌落总数:
Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2;
Ⅲ类区域≤10cfu/cm2;
Ⅳ类区域≤15cfu/cm2;
且未检出致病微生物。
七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法,保证洗手与手消毒效果。
八、医务人员在下列情况下应当洗手:
1、直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易感病人前后;
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;
3、穿脱隔离衣前后,摘手套后;
4、进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;
5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
九、医务人员手无可见污染物时,可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒:
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;
2、出入隔离病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;
4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后;
十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。
十三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套,戴手套前后必须洗手。
十五、抗菌药物规范使用与管理制度
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,根据《卫生部抗菌药物临床应用管理办法》,结合我院实际情况,制定本制度。
一、抗菌药物使用原则
1.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,密切
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