腹部查体Word格式.docx
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三、腹部视诊方法和临床意义
(一)腹部外形:
仔细观察,注意三个层次,
膨隆与凹陷
;
局限与弥漫
单侧与对称;
1.腹部膨隆;
(abdominalbulge)。
(1)全腹膨隆:
需要侧腹围
方法:
患者排尿后平卧用软尺经脐绕腹一周,通常以厘米为单位,
意义:
动态观察腹腔内容物的变化。
原因:
A、腹壁增厚:
B、内容物增加:
①、足月妊娠:
②、腹腔积液:
腹水(ascites),漏出液—蛙腹(frogbelly),渗出液—尖腹apicalbe1ly)
③、腹内积气:
气体多在胃肠道内(肠梗阻或肠麻痹);
④、腹内巨大包块、巨大卵巢囊肿、崎胎瘤;
(2)局部膨隆:
腹内肿瘤或炎症性包块,胃肠胀气,以及腹壁肿物和疝等。
注意事项:
1、部位:
2、外形:
3、膨隆的部位、外形,随呼吸或随体位变化而改变,有无搏动等。
4、腹壁上肿块(如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等)的鉴别方法是嘱患者仰卧抬头,使腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,肿块是在腹壁上,反之不明显或消失,说明肿块在腹腔内,
2.腹部凹陷:
(abdomena1retraction)。
(1)全腹凹陷:
消瘦和脱水者。
严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、髂棘和耻骨联合显露,腹外形如舟状,称舟状腹(scaphoidabdomen),见于恶病质(cachexia)。
(2)局部凹陷:
较少见,多由于手术后腹壁疤痕收缩所致,患者立位或加大腹压时,凹陷可更明显,白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷,但当患者立位或加大腹压时,局部反而膨出。
(二)呼吸运动;
定义:
正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏,即为呼吸运动。
生理情况:
男性及小儿以腹式呼吸为主,而成年女性则以胸式呼吸为主。
1、腹式呼吸减弱:
腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。
腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或肠麻痹等。
2、腹式呼吸增强:
不多见,常为臆病性呼吸或胸腔疾病(积液等)。
(三)腹壁下静脉
1、正常人腹壁下静脉一般不显露,方向:
脐水平以上的腹壁静脉血流
上流
经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉
脐水平以下的腹壁静脉血
下流
经大隐静脉
进入下腔静脉
2、检查血流方向方法:
关键是比较充盈速度
选择一段没有分支、没有静脉瓣的腹壁静脉检查者将手示指和中指并拢压在静脉上,然后一手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离放松该手指,另一手指紧压不动,看静脉是否迅速充盘,再同法放松另一手指,即可看出血流方向。
腹壁下静脉血流方向检查方法
abdominalwallvaricosis
(四)胃肠型和蠕动波
1、检查方法:
仔细观察,观察角度,观察时间,必要时可用手轻拍腹壁而诱发
2、临床意义:
胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,可显出各自的轮廓,称为胃型或肠型(gastralor
intestinalpettern),同时伴有该部位的蠕动加强,可以看到蠕动波(peristalsis)。
A、幽门梗阻:
。
B、肠梗阻时亦可看到肠蠕动波,
C、结肠远端梗阻时,。
(五)腹壁其他情况
1、皮疹;
2、色素;
3、腹纹;
白纹;
妊娠纹;
紫纹。
4、瘢痕;
5、疝;
6.脐部:
7.腹部体毛;
8.上腹部搏动;
第三节
触诊
(本章重点内容)
一、要求:
1、医生:
医生应站立于被检查者右侧,面对被检查者,手要温暖,边触诊边观察被检查者的反应与表情;
2、被检查者:
取仰面平卧位(必要时左或右侧卧位),头垫低枕,两手自然故于躯干两侧,两腿屈起并稍分开,做平静腹式呼吸;
3、触诊方向:
一般自左下腹开始逆时针方向检查,最后转向脐部。
原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向疼痛部位;
4、脏器触诊方法要多练习。
二、触诊的内容(本章重点内容)
1、腹壁紧张度;
2、压痈及反跳痛;
3、脏器触诊;
肝、胆、脾、肾、膀胱、胰腺(多为实质脏器)
4、腹部包块
5、液波震颤
三、触诊的方法和临床意义
(一)、腹壁紧张度;
1、腹壁紧张度增加:
A、腹内容物增加:
称为腹部饱满。
B、腹肌紧张:
急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,引起腹肌痉孪,甚至强直硬如木板,称板状腹(board-likerigidity),
C、柔韧感:
揉面感(doughkneadingsensation)结核性腹膜炎,癌性腹膜炎(癌转移至腹膜)。
D、局部腹壁紧张:
常因其下相应的脏器炎症波及腹膜而引起,
2、腹壁紧张度减低,腹肌张力减低或消失所致。
表现按压时腹壁松软无力,失去弹性,
全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后,
局部紧张度减低较少见,多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷(腹壁疝)
(二)压痈及反跳痛(tenderness
and
reboundtenderness)
1、来源:
来自腹壁或腹腔内的病变。
炎症、淤血、出血、肿瘤、破裂、痉挛、扭转,
2、压痛检查方法:
两个原则
A逆时针
B逐渐移向疼痛部位
另外应注意深与浅,点与面。
举例说明;
3、反跳痛检查方法:
当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患者感觉腹痛骤然加重(比压痛更为剧烈),并常伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。
反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。
(三)脏器触诊
1、肝脏触诊:
了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。
触诊时,嘱患者做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。
(1)单手触诊法:
关键是要用患者的腹壁将检查者的指腹顶起。
需在右锁骨中线上及前正中线上,分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示。
(2)双手触诊法:
检查者右手位置同单手法,而用左手托住被检查者有腰部,拇指置于肋部,触诊时左手向上推,
(3)钩指触诊法:
适用于儿童和腹壁薄软者,触诊时,检查者位于被检查者右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第2~5指弯成钩状,嘱被检查者做深呼吸动作,检查者随吸气而更进一步屈曲指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。
肝脏、脾脏触诊注意事项
A、密切配合呼吸动作,并且于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。
B、腹肌发达者,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。
C、示指前端的桡侧是触诊最敏感的部位。
D、当右手指上移到肋缘仍末触到肝时。
E、如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝时,可应用浮沉触诊法。
要求:
触及肝时,应详细体察并描述下列内容
(l)大小:
肋缘下lcm以内。
剑突下,3cm以内,但腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm。
(2)质地:
分为三级:
质软(口唇)、质韧(鼻尖)和质硬(前额)。
(3)表面状态和边缘:
表面是否光滑、有无结节,边缘的薄厚,是否整齐。
(4)压痛:
(5)扩张性搏动:
扩张性搏动为肝本身的搏动,见于三尖瓣关闭不全。
当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称为肝-颈静脉回流征阳性。
(6)肝区摩擦感:
用听诊器听到时称肝区摩擦音。
(7)肝震颤:
检查时需用浮沉触诊法。
当手指压下时,如感到一种微细的震动感,称为肝震颤(livethrill),可见于肝包虫病。
由于包囊中的多数子囊浮动,撞击囊壁而形成震颤。
此征虽不常出现,但有其特殊意义。
2、脾脏触诊:
脾脏触诊方法:
A单手触诊法:
同肝脏单手触诊,仅医师右手方向与病人左肋弓垂直。
B双手触诊法:
脾肿大的测量法;
三线测量法
1、三线
甲乙线:
脾轻度肿大时。
甲丙线:
丁戊线:
“+”;
“-”。
2、脾脏肿大分度:
临床实用中,常将脾肿大分为轻、中、高三度。
轻度肿大:
深吸气时,脾缘不超过肋下2cm,;
中度肿大:
超过2cm至脐水平线以上;
高度肿大:
即巨脾,超过脐水平线或前正中线。
3、意义:
脾脏肿大主要见于传染性疾病和血液系统疾病。
3、胆囊触诊
2、Murphy征:
左手掌平放于患者右肋下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气。
如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。
提示急、慢性胆囊炎。
3、Courvoisier征:
右上腹触及到肿大而无压痛的胆囊。
多见于胰头癌压迫胆总管所致的阻塞性黄疸。
4、肾触诊:
触诊方法:
一般用双手触诊法
体位:
医师立于患者右侧,患者平卧位两腿屈曲并做较深呼吸或立位。
A触诊右肾,(近似于肝脏触诊)。
医师以左手拿托住其右腰部向上推起。
右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。
于患者吸气时双手夹触肾。
如触到光滑钝圆的脏器,可能为肾下极。
如能在双手间挟住更大部分,则略能感知其蚕豆状外形,挟住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。
B触诊左肾,(近似于脾脏触诊)
如卧位未触及肾,还可让患者站立位,进行触诊。
1、正常人肾一般不易触及,
2、身材瘦长者,肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时,肾较易触到。
3、肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。
4、多囊肾时,肾为不规则形增大,有囊性感。
5、肾肿瘤则表面不平,质地坚硬。
6、当肾和尿路有炎症或其他疾病时,可在一些部位出现压痛点:
泌尿系统相关压痛点
前腹壁:
A、季肋点:
在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处,右侧位置梢低,相当于肾盂位置;
B、上输尿管点:
在脐水平线上腹直肌外缘;
C、中输尿管点:
在骼前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处;
腰背部:
A、肋脊点:
背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点;
B、肋腰点:
第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点。
肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患,如肾孟炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。
季肋点压痛亦提示肾病变。
上输尿管点或中输尿管点出现压痛,提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
5、膀胱与胰触诊
一般采用单手滑行法
医师站立与病人的右侧,病人仰卧屈膝。
医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸,膀胱呈扁圆形或圆形,触之囊性感,不能用手推移,挤压时有尿意,排尿或导尿后缩小或消失。
尿潴留
胰腺假性囊肿—上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物,位置固定,表面光滑,无压痛。
(四)腔部包块触诊
注意:
首先区分
A、腹外与腹内包块;
B、正常与异常包块
1、正常者(l)腹直肌肌腹及腱划:
(2)腰椎椎体(3)大肠粪块:
(4)横结肠:
(5)盲肠:
(6)右肾下极:
(7)腹主动脉:
2、异常者包括炎症性包块,囊肿,肿大淋巴结及良、恶性肿瘤,胃内结石,肠内粪块等,
(1)位置:
(2)大小:
用立方厘米表示,
(3)形态:
形状,边缘,表面。
(4)质地:
实质性与囊性
(5)压痛:
(6)搏动:
(7)移动度:
A、随呼吸上下移动—肝、脾、胃、肾、横结肠或其肿瘤。
B、用手推动—来自胃、肠、肠系膜、大网膜,C、不能移动—局部炎性包块粘连或脓肿及腹腔后壁的肿瘸。
(五)液波震颤(fluidthrill)(波动感fluctuation)
1、定义:
腹腔内有大量游离液体时,如用手触击腹部,可感到液波震颤,或称波动感。
2、方法:
略。
提示大量腹腔积液,3000~4000ml以上,(不如移动性浊音敏感。
)
第四节
腹部叩诊
一、叩诊内容:
1、腹部叩诊音
2、肝脏叩诊
肝上、下界,肝区叩击痛
3、胆囊叩击痛;
4、胃泡鼓音区叩诊;
5、脾脏叩诊
脾上界,脾区叩击痛
6、移动性浊音
7、双肾叩击痛
7、膀胱叩诊。
二、腹部叩诊方法和临床意义
(一)、腹部叩诊音:
1、正常情况下,腹部叩诊大部分区域均为鼓音区;
肝、脾、饱餐的胃、充盈的膀胱、妊娠的子宫所在部位和双侧侧后腹部为浊音区。
2、病理情况下,
1)、浊音区扩大—脏器肿大,腹腔内肿瘤,腹腔积液;
2)、鼓音区扩大—胃肠胀气、梗阻、麻痹、穿孔和人工气腹;
3)、浊音异常—肝浊音界消失,提示胃肠道穿孔或人工气腹术后。
(二)、肝脏叩诊
1、间接叩诊法确定肝上界:
清音变浊音—肝相对浊音界—肝上界。
浊音变清音—肝绝对浊音界—肺下界
2、触诊法与间接叩诊法相结合确定肝下界:
间接叩诊法确定肝下界;
同间接叩诊法确定肝上界,只是方向相反,由鼓音变为浊音,正常肝下界于右锁骨中线季肋下缘。
3、肝脏上下径;
9—11厘米
4、肝脏上、下浊音界和肝脏上下径的意义:
A、肝浊音界扩大
B、肝浊音界缩小
C、肝浊音界消失代之以鼓音区—
D、肝浊音界向上移位
E、肝浊音界向下移位
5、肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义。
医生左手掌紧贴于肝区,右手半握拳由轻到中等力度叩击左手背,观察并询问病人肝区有无疼痛。
(三)、胆囊叩诊:
胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征,注意与肝脏叩击痛鉴别。
(四)、胃泡鼓音区叩诊:
胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,为胃底穹窿含气而形成。
其上界为膈肌及肺下缘,下界为肋弓,左界为脾,右界为肝左缘。
正常情况下应该存在(除非在饱餐后),大小则受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。
此区明显缩小或消失可见于脾肿大,左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大,也见于急性胃扩张和溺水患者。
(五)、脾脏叩诊:
1、间接叩诊法确定脾上界:
在左腋中线上进行。
正常时在左腋中线第9~11肋之间叩到脾浊音,其长度约为4~7cm,前方不超过腋前线。
当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时,宜用脾脏叩诊进一步检查脾大小。
脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。
脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠梗阻等。
2、脾区叩击痛:
对于诊断脾肿大、脾周围炎、门静脉栓塞有一定的意义
医生左手掌紧贴于脾区,右手半握拳由轻到中等力度叩击左手背,观察并询问病人脾区有无疼痛。
(六)、肾区叩击痛
患者采取坐位或侧卧位,医师用左手拿平放在其脊肋角处(肾区),右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。
正常时脊肋角处无叩击痛,当有肾炎、肾孟肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时,肾区有不同程度的叩击痛。
(七)、膀胱叩诊
以脐为中心,用间接叩诊法由上向下呈放射状叩诊,膀胱空虚时,因耻骨上方有肠管存在,叩诊呈鼓音,叩不出膀胱的轮廓。
当膀胱内有尿液充盈时,耻骨上方叩诊呈圆形浊音区,且弧顶向上凸出。
排尿或导尿后重复上述检查。
排尿或导尿后复查,如浊音区转为鼓音,即为尿潞留所致膀胱增大。
(八)、移动性浊音(shiftingdulIness)
1、方法:
先让患者仰卧,以间接叩诊法沿脐水平线分别向两侧叩诊,腹中部由于肠管内有气体而浮起,叩诊呈鼓音,两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。
扳指压在鼓音与浊音交界处不动,嘱患者向左侧卧,左侧腹部呈更大范围的浊音,而在上面的右侧腹部转为鼓音,再向右侧卧时,左侧腹转为鼓音,而浊音移至在下面的右侧腹部。
这种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音。
2、意义
A、发现腹腔积液的重要方法,
B、腹腔内有较多的液体(1000ml以上)存留时,因重力关系。
C、如果腹水量少,用以上方法不能查出时,可让患者取肘膝位,使脐部处于最低部位。
3、注意:
A.肠管内有大量液体潴留时,可因患者体位的移动,出现“移动性浊音”,但其常伴有肠梗阻的征象。
B.巨大的卵巢囊肿,腹部可出现大面积浊音,但其浊音非移动性,鉴别点如下:
a.卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部,鼓音区则在腹部两侧,这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致;
b.卵巢囊肿的浊音不呈移动性;
c.尺压试验(rulerpressingtest),当患者仰卧时,用一硬尺横置于腹壁上,检查者两手将尺下压。
如为卵巢囊肿,则腹主动脉的搏动可经囊肿传至硬尺,使尺发生节奏性跳动;
如为腹水,则硬尺无此种跳动。
腹水与巨大的卵巢囊肿的鉴别
第五节
腹部听诊
一、腹部听诊内容:
1、肠鸣音;
2、血管杂音;
3、摩擦音;
4、搔弹音;
5、震水音
6、胎心音(孕5个月以上)。
二、腹部听诊的方法和临床意义
(一)、肠鸣音(borhorygmus)
听诊器体件置于腹壁,多部位,持续一定时间听诊,听到一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。
1、正常情况—肠鸣音4~5次/分,其声响和音调变异较大,只有靠检查者的经验来到定是否正常。
2、肠鸣音活跃—肠蠕动增强,肠畅音10次/分以上,音调不高亢,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时;
3、肠鸣音亢进—次数多且肠鸣音响亮、高亢,甚至呈叮铛声或金属音,见于机械性肠梗阻。
4、肠鸣音减弱—肠鸣音数分钟才听到1次,见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。
5、肠鸣音消失—持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
(二)、血管杂音
同肠鸣音听诊方法,注意排除肠鸣音的干扰。
1、动脉性杂音:
中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄
收缩期血管杂音在左右上腹,常提示肾动脉狭窄。
左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时,可在包块部位听到吹风样血管杂音
2、静脉性杂音:
静脉性杂音为连续的嗡鸣声,无收缩期与舒张期性质。
常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重时,此音提示门静脉高压有侧支循环形成。
(三)、摩擦音
在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下,可于深呼吸时,于各相应部位听到摩擦音,重时触诊亦有摩擦感。
(四)、搔弹音(scratchsound)
在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水,还可以用来测定扩张的胃界。
1、肝下缘测定:
当肝下缘触诊不清楚时,可用搔弹法协助定界。
取仰卧位,医生以左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上,右手指沿右锁骨中线自脐向上轻弹或搔刮腹壁,搔弹处未达肝缘时,只听到遥远而轻微的声音,当搔弹至肝表面时,声音明显增强而近耳。
此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者,也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。
2、微量腹水的测定(水坑征):
患者取肘膝位数分钟,使腹水积聚于腹内最低处的脐区。
将膜式听诊器体件贴于此处腹壁,医师以手指在一侧腹壁轻弹,听其声响。
然后将体件向对侧腹部移动,继经轻弹,如声音突然变响此时体件所在处即为腹水边缘。
用此法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。
(五)、振水音(succussionsplash)—胃内积气、积液
胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。
患者仰卧,医生以一耳凑近上腹部(或将听诊器膜式体件置于上腹部),同时以冲击触诊法振动胃部(或摇动病人上腹部),即可听到气、液撞击的声音。
正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音,但若在清晨空腹或餐后6~8小时以上仍有此音,则提示幽门梗阻或胃扩张。
第六节腹部常见病变的主要症状和体征
一、消化性溃疡
症状
1、腹痛:
慢性、周期性、高度节律性上腹部隐痛。
2、常有返酸、暖气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。
体征
1、溃疡活动期时,上腹部常有压痛点,与疼痛部位一致。
并可在背部第10~12胸椎段有椎旁压痛,胃溃疡偏左侧,十二指肠偏右侧,缓解期则不明显。
2、后壁溃疡穿空时可有明显背部压痛,出血时可见皮肤及结膜苍白。
二、消化性溃疡并发症
(一)、上消化道出血:
胃、十二指肠溃疡最常见的并发症。
症状:
1、消化性溃疡症状;
2、呕血和黑便;
3、失血性休克的症状,头昏,心慌,甚至昏厥。
体征:
1、失血性休克的体征,血压下降、脉搏加快,皮肤黏膜苍白,四肢厥冷,冷汗,神志不清;
2、消化性溃疡的体征常常减轻。
(二)、溃疡穿孔
1、消化性溃疡症状明显加重;
2、剧烈腹痛
3、疼痛休克的症状,头昏,心慌;
1、疼痛休克的体征,血压下降、脉搏加快,四肢厥冷,冷汗,;
2、消化性溃疡的体征常被掩盖;
3、急性腹膜炎体征;
视诊—腹式呼吸减弱,
触诊—全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张;
叩诊—肝浊音界消失,可有移动性浊音;
听诊—肠鸣音减弱。
(三)、幽门梗阻
2、上腹饱胀感,反复发作呕吐。
呕吐物隔餐食物,酸臭,呕吐后腹胀缓解;
3、全身表现脱水及消瘦
1、全身表现脱水体征,血压下降、脉搏加快,皮肤弹性差;
2、消化性溃疡的体征常加重;
3、幽门梗阻体征
视诊—胃型及胃蠕动波,
触诊—上腹压痛,;
听诊—上腹部震水音
(四)、胃溃疡癌变:
1、消化性溃疡症状腹痛节律改变,加重,;
2、食欲下降、消瘦明显
1、消化性溃疡的体征常加重;
2、上腹部包块体征;
视诊—上腹部局限性隆起,可有腹部凹陷,
触诊—
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