金匮要略原文解读(183页).doc
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金匮要略原文解读
藏府经络先后病脉证第一
【原文】
问曰:
上工治未病,何也?
师曰:
夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。
夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。
酸入肝,焦苦入心,甘入脾。
脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。
故实脾,则肝自愈。
此治肝补脾之要妙也。
肝虚则用此法,实则不在用之。
经曰:
“虚虚实实,补不足,损有余”,是其义也。
余脏准此。
【词解】
上工:
指高明的医生。
治未病:
这里指治未病的脏腑。
实脾:
即调补脾脏之意。
四季脾旺:
脾属土,土寄旺于四季,故云四季脾旺。
【释义】
本条从人体脏腑相关的整体观出发,论述杂病的治疗法则。
从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生,相互制约;在病理情况下,相互影响,相互传变。
首先本条含有“既病防传,先治未病之脏”思想。
脏腑病变传变的规律是:
“五脏受气于其所生,传之于其所胜”、“五脏相通,移皆有次”(《素问·玉机真脏论》)。
肝木能克伐脾土,如见肝实之病,应认识到肝病最易传脾,在治肝的同时,要注意调补脾脏,就是治其未病。
其目的在使脾脏正气充实,防止肝病的蔓延。
传变有虚实之分,肝实则传,肝虚则不传;脾虚受传,脾实则不受传。
如果脾脏本气旺盛,则可不必实脾。
反之,见肝之病,不解实脾,惟治其肝,就是缺乏整体观的治法,就不能收到满意的效果。
其次,指出治病当分虚实,并举肝病为例来说明。
肝病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,这是肝虚的治法。
酸入肝,补之以本味;焦苦入心,心为肝之子,子能令母实,所以助用焦苦;甘味之药能够调和中气,《难经·十四难》:
“损其肝者缓其中”,所以益用甘味之药。
至于肝实病证,便须泻肝顾脾,上法就不适用。
对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识,主要有两种观点,一种认为是衍文,非仲景原文;一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发,根据五行生克制化的原理,从多个脏腑进行治疗,以达到纠正肝虚的目的,这里的“伤”字,不能作伤害解,而应作制约来理解。
本条最后引用经文,强调杂病虚实异治原则。
虚者补之,补其不足;实者泻之,损其有余。
不能违背经旨,虚证用泻法,实证用补法,反其道而行,肝病如此,其他诸脏以此类推。
【教学参考】
吴谦《医宗金鉴》:
“……上工,良医也。
中工,常医也。
已病,已然之病也。
未病,未然之病也。
假如现在肝病,此已然之病也;肝病将来传脾,此未然之病也。
良医知肝病传脾,见人病肝,先审天时衰旺,次审脾土虚实,时旺脾实则知不受肝邪,不须补脾,直治已病之肝;若时衰脾虚,则知肝必传脾,先补未病之脾,兼治已病之肝。
彼常医不晓四时所胜,五脏相传之理,见肝之病,惟泻已病之肝,不知补未病之脾也。
上工不但知肝实必传脾虚之病,而且知肝虚不传脾,虚反受肺邪之病,故治肝虚、脾虚之病,则用酸入肝,以补已病之肝,用焦苦入心,以助不病之心,用甘入脾,以益不实之脾。
使火生土,使土制水,水弱则火旺,火旺则制金,金被制则木不受邪,而肝病自愈矣。
此亢则害,承乃制,制则生化,化生不病之理,隔二、隔三之治,故曰:
此治肝补脾之要妙也。
然肝虚则用此法,若肝实则不用此法也。
中工不晓虚实,虚者泻之,是为虚虚;实者补之,是为实实。
非其义也。
上工知其虚实,补其不足,损其有余,是其义也。
其余四脏,皆准此法。
伤字,作制字看。
”
尤怡《金匮要略心典》:
“酸入肝以下十五句,疑非仲景原文,类后人谬添注脚,编书者误收之也。
盖仲景治肝补脾之要,在脾实而不受肝邪,非补脾以伤肾,纵火以刑金之谓,果尔,则是所全者少,而所伤者反多也。
且脾得补而肺将自旺,肾受伤必虚及其子,何制金强木之有哉!
细按语意,见肝之病以下九句,是答上工治未病之辞。
补用酸三句,乃别出肝虚正治之法,观下文云肝虚则用此法,实则不在用之,可以见矣。
盖脏病惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实者能传,而虚则不传。
故治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸,治肝虚者,直补本宫,以防外侮之端。
此仲景虚实并举之要旨也。
”
【原文】
夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。
若五脏元真通畅,人即安和。
客气邪风,中人多死。
千般疢难,不越三条:
一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。
以此详之,病由都尽。
若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之。
四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。
腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。
【词解】
禀:
受。
五常:
即五行。
风气:
这里指自然界的气候。
客气邪风:
外至曰客,不正曰邪,指致病的不正常气候。
疢难:
即疾病。
导引:
《一切经音义》:
“凡人自摩自捏,伸缩手足,除劳去烦,名为导引;若使别人握搦身体,或摩或捏,即名按摩也。
”
吐纳:
是调整呼吸的一种养生却病方法。
膏摩:
用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。
无犯王法:
王法即国家法令。
是指不要触犯国家的法令。
服食:
即衣服、饮食。
《灵枢·师传篇》“食饮衣服,亦欲适寒温。
”
元真:
即元气,或真气。
【释义】
《内经》云:
“人禀天地之气生,四时之法成”,“天地合气,名之曰人”。
天布五行,以运万类。
人禀先天之五行而成形,又禀后天五行而生长,故曰人禀五常。
万物生长化收藏,均有赖于自然界气候的正常。
异常的气候则能伤害万物,人体亦不例外。
如“水能浮舟,亦能覆舟”一样。
疾病的发生,取决于正邪两个方面。
如果人体正气充盛,畅通无阻,平素注意摄生,养护正气,所谓“虚邪贼风,避之有时”,“饮食有节,起居有常”,则抗病力强,邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。
所谓“正气存内,邪不可干”。
在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。
其次仲景将病因分为三条:
一是经络受邪之后,脏腑正气虚弱之人,很快传入脏腑,而为内因;二是肌表受邪之后,因脏腑正气强,邪气仅在血脉传注,使四肢九窍壅塞不通,而为外因;三是以房室、金刃、虫兽所伤,而另为一因。
本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。
本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同,陈氏以六淫邪气为外因,五脏情志所伤为内因,而以饮食、房室、金刃为不内外因,注意加以区别。
此外,本篇还含有预防为主,已病早治的思想。
邪气传变的途径一般为,由表入里,由浅入深,由脏及腑。
未病之前,要注意摄生预防,既病之后,要及早治疗,防止病邪深入蔓延。
一旦经络中病,在其未传脏腑之前,就要及早治疗。
平素未病之前,四肢才觉重滞,经络气血运行稍有滞碍,元真欠于通畅,即用导引、吐纳等法积极治疗。
还要在房室、饮食、起居等方面,都要加以注意调节,并防备意外灾伤,则病从何而生?
【教学参考】
朱光被《金匮要略正义》:
“风为百病之长,故以客气邪风总括致病之源。
以经络脏腑、皮毛血脉总括营卫表里之辨。
内因外因,即邪之在内在外为言,非内伤外感也。
内虽为中风家主论,然邪之中人,先皮毛,后经络,入脏腑,由浅而深,百病皆然,故曰千般疢难,不越三条,欲人于三条中悟治病之大法也。
”
原文】
问曰:
病人有气色见于面部,愿闻其说。
师曰:
鼻头色青,腹中痛,苦冷者死;鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也,设微赤非时者死;其目正圆者痉,不治。
又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。
【词解】
苦冷者死:
腹中冷,苦痛者死。
水气:
水饮内停。
寒:
水饮。
目正圆:
两目直视不能转动。
劳:
指肾精不足虚劳证。
难:
指大便难。
【释义】
本条论述面部望诊在临床上的应用。
鼻为“面王”,内应于脾,故面部望诊首先从鼻开始。
如鼻部出现青色,青是肝色,症又见腹中痛,为肝乘脾;如再见极度怕冷,则属阳气衰败。
鼻部色现微黑,黑为水色,此属肾水反侮脾土之象,所以主有水气。
色黄是指面色黄,不单纯指鼻部。
鼻部色黄,黄为脾色,多系脾病不能散精四布,因而水饮停于胸膈之间,所以色黄者胸上有寒,寒指水饮而言。
面色白是血色不能上荣于面,失血过多之征,所以色白者主亡血。
如亡血之人面色反现微赤,又不在气候炎热之时,此为血去阴伤,阴不涵阳,虚阳上浮之象。
目正圆是两眼直视不能转动,此为风邪强盛,五脏之精气亡绝,多见于痉病,证属不治。
但必须指出,本书各篇中所称死或不治,多为表明疾病危笃,并非绝对不治,不可以辞害意。
“色青为痛”以下一段,仍论面部的望诊。
青为血脉凝涩之色,所以主痛。
黑为肾色,劳则肾精不足,其色外露,所以主劳。
风为阳邪,多从火化,火色赤,所以面赤主风。
黄为脾色,若其色鲜明是湿热蕴结,脾气郁滞,多有大便难之症。
面色鲜明为体内停积水饮,上泛于面,形成面目浮肿,所以反见明亮光润之色。
【教学参考】
吴谦《医宗金鉴》:
“气色见于面部,而知病之死生者,以五气入鼻,藏于五脏,其精外荣于面也。
色者,青、赤、黄、白、黑也;气者,五色之光华也。
气色相得者,有气有色,平人之色也,即经云:
青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豚膏,黑如乌羽者生也。
气色相生者,色或浅深,气或显晦,病人之色也,即经云:
浮泽为外,沉浊为内,察其浮沉,以知浅深;察其夭泽,以观成败;察其散博,以知新故;视色上下,以知病处。
色粗以明,沉夭为甚,不明不泽,其病不甚也。
有色无气者,色枯不泽,死人之色也,即经云:
青如兰叶,黄如黄土,赤如衃血,白如枯骨,黑如炲者死也。
鼻者,明堂也,明堂光泽,则无病矣。
而曰见色青,为腹中痛,鼻苦冷甚者死;黑色为水为劳;黄色为上寒下热,小便难;面目鲜明,内有留饮;色白为亡血;色赤为热为风,若见于冬,为非其时者死;目直视,正圆不合,如鱼眼者,痉,不治。
此气色主病之大略也。
其详皆载《内经》。
”
【原文】
师曰:
病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病。
【词解】
语声寂然:
谓病人安静无语声。
喑喑然:
形容声音低微不清澈。
啾啾然:
形容声音细小而长。
【释义】
本条论述闻诊在临床上的应用。
骨节间病,指关节疼痛一类病症。
由于病在关节,转动不利,动则作痛,故病人常喜安静,但偶一转动,其痛甚剧,故又突然惊呼。
若痰湿浊邪窒塞心膈而气机不畅,故发声喑喑然而不彻。
头中有病,痛在头中,如作大声则震动头部,疼痛加剧,所以声不敢扬。
由于胸膈气道正常无病,故声音虽细小而能清长。
【教学参考】
曹家达《金匮要略发微》:
“无病之人,语声如平时,虽高下疾徐不同,决无特异之处。
寒湿在骨节间,发为痠痛,故怠于语言而声寂寂,转侧则剧痛,故喜惊呼。
心膈间为肺,湿痰阻于肺窍,故语声喑喑然不彻。
头痛者,出言大则脑痛欲裂,故语声啾啾然细而长,不敢高声语也。
”
【原文】
师曰:
息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者,咳;息张口短气者,肺痿唾沫。
【词解】
坚:
壅滞填满。
【释义】
本条论述察呼吸、望形态以诊断疾病的方法。
息,指呼吸。
息摇肩,指呼吸困难,呼吸时两肩耸动,抬肩以助呼吸。
呼吸困难在病情上有虚实之分。
本条所论“心中坚”属于实证,为胸中有浊痰等实邪壅塞,呼吸为之艰难而不利。
息引胸中上气者咳,为胸中有邪,阻塞气道,以致肺气不降,上逆而为咳。
息张口短气者,肺痿唾沫,是因为肺脏微弱,不能司正常呼吸,故呈张口短气状态。
肺痿则津液不布,聚于肺而流于外,所以常吐涎沫。
【教学参考】
吴谦《医宗金鉴》:
“息者,一呼一吸也。
摇肩,谓抬肩也。
心中坚,谓胸中壅满也。
呼吸之息,动形抬肩,胸中壅气上逆者,喘病也。
呼吸引胸中之气
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