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《药品经营许可证》正副本复印件
附件7
编号:
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
企业名称(盖章)
申请人须知
1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》,并确知申请人享有的权利和履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份,所列各项内容填写不下可另附页。
申请时间:
2006年9月12日
长治市食品药品监督管理局制
序号
材料名称
1
《药品经营许可证》变更申请书
2
企业所在地食品药品监督管理分局意见
3
非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件
4
《药品经营许可证》正副原件和复印件
5
《药品经营许可证》变更申请表
一
变更企业法定代表人、负责人、质量负责人
变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件
变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的学历、执业资格(培训证、健康证)、职称证明原件、复印件,质量负责人的不兼职证明
二
变更企业注册地址、仓库地址(包括增减仓库)
变更企业变更后的位置图
企业变更后的平面图
企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同
与《开办药品零售企业验收标准》要求相符合的设施设备情况
三
变更企业经营范围
与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件
与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明
四
变更登记事项
工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及《营业执照》原件和复印件
药品零售企业《药品经营许可证》变更申请材料
药品零售企业变更申请事项
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人、负责人
质量负责人
经营范围
证号
联系人电话
发证日期
有效期
企业电话
邮政编码
法定代表人或负责人签字:
年月日
被委托人签字:
现场检查情况
检查成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长:
组员:
检查结论
检查组长签字:
年月日
审查意见
经办人:
年月日
审核意见
负责人:
审批意见
审批人:
关于长治***大药房质量负责人任职的通知
药店各相关人员:
根据药店股东会研究决定,同意任命***同志为长治***大药房质量负责人,同时免去****同志质量负责人职务。
特此通知
单位公章
质量负责人身份证、学历证、职称证、培训证、健康证及不兼职证明。
长治****大药房变更后位置图
要求:
标注方向,显著建筑物
长治****大药房变更后平面图
以非药品、处方药、非处方药、外用药、拆零专柜、中药饮片柜、冷藏柜等实际位置画图,写出长度、宽度及总面积。
房屋租赁合同
长治***大药房营业场所设施设备目录
1、货架节
2、柜台节
3、冰箱台
4、空调台
5、温湿度计个
6、电脑台
7、中药柜组
8、灭鼠器个
9、药勺个
10、戥子个
11、医用酒精棉瓶
12、剪刀把
13、镊子把
14、经营中药饮片的炮制设备:
锅、铲、辅料(沙、蜜、醋等)
企业名称预选核准通知书
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