度执业医师病例分析公式Word文档格式.docx

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　　1.抗感染：

抗生素　　2.对症治疗 

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞

（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

诊断依据

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

鉴别诊断

　　1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌

　　1.X线胸片　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

6肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺

老年男性，刺激性咳嗽，痰中带血。

长期大量吸烟史。

X线可见肺部团块状阴影

结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。

胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物检查，痰找瘤细胞，明确肺癌后需要行骨扫描，腹部B超，头CT等

根据病理明确诊疗方案 

手术或者化疗

可联合其他治疗方式

7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标

根据血气分析就可以直接诊断

根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断

痰培养+药敏

血培养+药敏

病原血清学检查

电解质，肝肾功能检查

必要时做胸CT和支气管镜

休息，吸氧，退热治疗

联合使用抗菌药物

纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱

机械通气治疗

8血胸气胸

张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2. 

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）

　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）

　　1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：

镇痛、固定胸廓

（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影

9肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音

患者有明确外伤史，胸部呼吸音减低，胸片或CT可见胸廓内线畸形。

有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别

测中心静脉压，明确是否有出血性休克

检查出凝血机制

镇静止痛，补液，纠正血容量。

纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查

1心衰

左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大

支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液

超声心动图，心电图，血流动力学监测，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超

坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。

肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，必要时用洋地黄

2心律失常：

（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/分）

（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波苗圃出品V2手打

3冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<

30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：

ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>

30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：

ST段弓背向上抬高

V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗

V3-5局限前壁心梗

V5-6前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

I、aVL高侧壁心梗

心功能Killip分级：

用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

　　I级：

无肺部啰音和第三心音

　　II级：

肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

　　III级：

肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）

　　IV级：

心源性休克

　　冠心病

　　诊断依据 

　　1.冠心病：

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　1.急性心肌梗死　　2.反流性食管炎　　3.心肌炎、心包炎　　4.夹层动脉瘤

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　1.休息，心电监护　　2.药物治疗：

硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 

　　心梗

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 

　　1.夹层动脉瘤　　2.心绞痛　　3.急性心包炎

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化　　2.化验心肌酶谱 

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗 

4高血压

按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

1级140-159或90-99 

低于160/100

2级160-179或100-109 

低于180/110

3级≥180或≥110

危险程度分层

低危：

1级。

改善生活方式。

中危：

1级+2个因素；

2级不伴或低于2个因素。

药物治疗。

高危：

1-2级+至少3个因素，靶器官损害。

规则药物治疗。

极高危：

3级；

1-2级+靶器官损害、有并发症。

尽快强化治疗。

　　1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；

左心功能不全（夜间憋醒，不能

平卧）；

右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；

心脏向两侧扩大，心律不整，心率>

脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）;

现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级

　　3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　1.心电图、超声心动图　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超1分　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　1.病因治疗：

合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药　　3.对症治疗：

控制感染等 

5心脏瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导

（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Durozicz征）

主要瓣膜 

杂音出现时期 

开关瓣 

杂音性质

二尖瓣狭窄 

舒张期 

开 

隆隆样

二尖瓣关闭不全 

收缩期 

关 

吹风样

主动脉瓣狭窄 

喷射样

主动脉瓣关闭不全舒张期 

叹气样

6结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）

肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病

血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。

心电图。

心包穿刺积液检查。

尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检

非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧

心包穿刺为了缓解症状

病因治疗尽早给予标准抗结核治疗

1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）

冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡

胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。

心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。

食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查

一般治疗，适当控制饮食没做有氧运动

抑酸药物治疗 

促进胃肠动力剂 

治疗并发症 

高血压治疗

2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）

食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。

胸部CT，骨扫描，头CT

治疗方案：

除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。

晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。

3胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐

急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。

胃镜检查

去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。

对出血明显的应补充血容量纠正休克。

4消化性溃疡

胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便

　　1.周期性、节律性上腹痛　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小　　4.Hb82g/L（<

120g/L）

　　1.胃癌　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血　　3.出血性胃炎

　　1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查（出血停止后）　　3.肝肾功能

1.对症治疗 

2.抗溃疡病药物治疗 

3.内镜止血、手术治疗 

十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便

消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体

5消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体

　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史

　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎

　　1.立位腹部平片　　2.B超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定

　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：

穿孔修补术

6胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见 

　　4.便潜血2次（+）

　　1.胃溃疡 

　　2.胃炎

　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：

了解肝、腹腔淋巴结情况　　3.胸片

　　1.开腹探查，胃癌根治术 

　　2.辅助化疗

7肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）

与引起肝脏肿大的疾病鉴别，与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，与其他疾病鉴别

血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查

一般治疗，休息，饮食。

药物治疗，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症的治疗。

8肝癌：

肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　 

2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　 

　4.B超所见

　　1.转移性肝癌　 

　2.肝内其它占位病变：

血管瘤，腺瘤等

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　 

　2.CT 

　　3.必要时行肝穿刺活检

　　1.手术　　 

2.介入治疗 

　　3.肝移植

9胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影

胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐

急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征+血压下降+精神症状 

　2.DBIL（直胆）及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤

　　1.B超、CT　 

　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　1.抗感染措施　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

10急性胰腺炎

（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测

（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低

出血坏死型：

血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

确诊时选CT

一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征　　3.WBC升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：

B超、腹平片

　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻

　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT

　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

11溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效

柳氮磺吡啶（SASP）

慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。

结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查

休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，控制不住用糖皮质激素或免疫抑制剂

12肠梗阻：

腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）

病因：

机械性和动力性

血运：

单纯性和绞窄性

程度：

完全性和不完全性

部位：

高位和低位

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；

停止排便与排气

　　3.有腹部手术史 

　4.腹透有多个液平面

急性胃肠炎：

有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　2.输尿管结石：

持续时间不会太长，尿（-）等

　　3.其他外科急腹症：

消化道穿孔、胆囊炎等

　　1.尿常规及沉渣镜检　　2.B超1分　　3.血酸碱度及电解质

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗

13结肠癌：

老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块

直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形

　　1.排便习惯改变，便次增加　　2.暗红色血便，便潜血（+）

　　3.右下腹肿块 

　　4.伴消瘦、乏力

　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3.阿米巴痢疾

　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超

　　1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗

14肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）

克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右侧结肠癌

复查肠镜，必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断，可行开腹探查

休息与营养，抗结核治疗，对症治疗，必要时手术。

15结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）

腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水

抗结核治疗，有效可直接诊断。

腹腔镜检查并做活检，必要时开腹探查。

休息和营养，抗结核治疗，可酌情放腹水

16阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高

　　1.转移性右下腹痛　　2.右下腹固定压痛、反跳痛　　3.发热，白细胞增高 

　　1.急性胃肠炎、菌痢　　2.尿路结石感染　　3.急性盆腔炎 

　　1.复查大便常规，血常规 

2.B超：

回盲区，阑尾形态 

　　1.抗感染治疗　　2.开腹探查、阑尾切除术

17肛门、直肠良性病变

（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块

（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物

（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口

没啥太多说道，就互相之间做鉴别吧，治疗基本都以手术治疗为主

18腹外疝=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊

脂肪瘤，鞘膜积液，绞窄性疝。

立位X线，术前常规检查

手术治疗

19腹部闭合性损伤

肾损伤=腰部损伤＋血尿

肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音

脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血

肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体

是闭合性还是开放性损伤，是实质性脏器还是空腔脏器，具体哪个脏器损伤，有无其他合并症

影象学相关检查，X线,B超，CT。

诊断性穿刺

密切观察病情变化，抗休克，预防感染，做好术前准备

1急性肾小球肾炎：

眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg） 

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　3.IgA肾病

　　4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

　　1.腹部B超双肾大小　　2.ANA谱　　3.必要时肾活检

　　1.一般治疗：

卧床休息，低盐饮食等　2.抗感染治疗、对症治疗：

利尿消肿，降压等

　　3.中医药治疗；

若进展发生急性肾衰时可透析治疗

2慢性肾小球肾炎=急性肾小球肾炎+病史1年以上

3尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。

本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 

　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎

血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能（BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?

2-MG）

　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B超

　　1.抗感染治疗：

合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发

（3）下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征

4尿路结石

肾结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋B超或X线

输尿管结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋X线检查

　　1.右侧腰痛,活动后血尿