名老中医学术经验继承工作Word文档格式.docx
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而这些是膝痛中更为常见的类型。
对骨关节炎的疼痛特点作了总结性的论述(初动痛、负重痛、主动活动痛、反复痛和静止痛),还对膝关节骨关节炎的其他临床表现作了总结,包括关节肿胀、畸形和功能障碍等。
此总结既符合临床规律,抓住了该病的特点,又是前所未有的开创性概括总结。
在膝关节伤病的治疗方面,主张运用中西医结合的方法,强调“术、药、针、功、具”并用,充分体现了综合措施和因人因症施治的个性化主张,简便易行,费用低廉,疗效卓著,符合我国国情,对膝痛的诊治具有极高的指导意义和实用价值。
其中“术”指手法和手术。
总结形成了一套独特的治疗膝痛和运动损伤的手法,作用是松筋、解锁、止痛、动节、松髌、归位、减压、活血,近30余种手法,具有无痛、高效、简便、安全等优点,其中解锁四法可立见功效,松筋及松髌治疗上下楼痛也屡试屡效。
手术治疗包括关节镜、小针刀、关节清理术、软骨成形术、截骨术、垫高术、伸膝装置调整术及关节置换术等。
主张尽量以小的手术取得好的疗效,形成有中西医结合特色的治疗方法。
“药”包括中药、西药的内服和外用。
药物治疗主张中西药并用,以达到最好疗效。
物理治疗强调湿热敷、漩涡浴和水疗法,不主张干烤的热疗法。
“针”指针灸和局部药物注射。
针刺犊鼻、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关、委阳、浮郄、足三里及伏兔、风市、髀关、环跳、曲泉等穴,对于膝痛受凉加重者,用艾灸上述穴位,其效果更佳。
注射疗法分局部痛点注射(封闭疗法)和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。
注射疗法可以消除原病灶刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症渗出增生肿胀,缓解肌肉紧张或肌痉挛,改善局部血液循环,制止原发和激发疼痛。
“功”指练功。
提出了练功疗法的四项原则:
养生之道,常宜小劳;
少负重,常活动;
先练力量(等长),再练活动范围(等张);
病进我退,病退我进。
强调功能锻炼是膝痛的有效而必不可少的措施,同时提出练功与间断使用支具相结合。
另外,提倡使用膝关节牵引,在牵引下活动及CPM(持续被动活动)疗法,特别是采用“研磨加润滑”的方法治疗骨关节炎获得了满意的疗效。
“具”指支具、支持带、矫具等。
发明的“护髌器”获国家专利。
2.运动损伤的中医治疗
提出了中医对运动损伤的辨证施治原则,填补了中西医结合运动医学领域的空白。
对韧带的损伤提出了三度(轻、中、重)和三期(急性、亚急性、慢性)的分类方法及相应的治疗原则。
既符合国际上的经典分类,又提出了许多令人信服的独到见解和治疗方法。
例如对“新伤忌按摩”及“点穴拨筋法”的运用,三度治疗方案,三期外用药(急性期外敷,亚急性期外擦或外贴,慢性期外洗等方药),简明合理,方药独特而疗效显著。
加上支持带疗法及支具的使用,更是为骨科医师推荐了过去不常使用而又非常有效的治疗手段。
3.对膝关节疾病的中西医结合治疗
1)骨关节炎
将骨关节炎总结为六痹八型:
行痹治当祛风通络,舒筋固表,方用玉屏风散(黄芪、防风、白术)合麻黄附子细辛汤,加牛膝,五加皮、秦艽、威灵仙、桂枝等。
着痹治当利湿行水,消肿止痛,方用四妙散(苍术、黄柏、牛膝、苡米)加味,加草蘚、茯苓、泽泻、秦艽、防己、五加皮等。
痛痹治当温经和阳,散寒止痛,方用阳和汤(熟地、鹿角胶、姜炭,肉桂、麻黄、白芥子、甘草)。
热痹治当清热解毒,消肿止痛。
方用白虎加桂枝汤(石膏、知母、甘草,梗米,桂枝)加味,加入黄柏,苍术,牛膝,苡米,忍冬藤、连翘、稀莶草等。
瘀痹治当活血化瘀,理气止痛,方用身痛逐瘀汤(《医林改错》方)加味,牛膝,地龙、羌活、秦艽、香附、甘草、当归、川芎、黄芪、苍术、黄柏、五灵脂、桃仁、没药,红花,加丹参、乳香等,水煎服,必要时可冲服三七面,每次1~2g。
有交锁者当行手法解锁。
郁痹治当祛痰散结,行水利湿,方用白芥子散(白芥子、木鳖子、没药、桂枝、木香)加味,加防己、萆蘚、泽泻、葶苈子,泽兰等。
气血虚痹治当益气养血,滋阴生津,强筋健膝,方用芍药甘草汤加味,药用白芍、赤芍,甘草、牛膝、木瓜、五加皮、人参、黄芪、生地、熟地、山萸肉、菟丝子、杜仲、川断、寄生等。
肝肾虚痹治当补肝肾强筋骨,投予健步壮骨丸,或六味地黄丸。
骨关节炎的非手术治疗还包括劳逸结合,适当休息;
消除关节劳损因素,如减轻体重;
四步练功法(直退抬高、负重直退抬高、负重短弧练习和负重长弧练习);
理疗;
合理使用支具;
手法和针灸治疗等。
手术治疗包括关节镜手术、关节冲洗术、骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术、关节软骨成形术、关节清理术、截骨术、膝关节、融合术和膝关节人工关节置换术。
2)髌骨软骨软化症
髌骨软骨软化症是髌股疼痛或称膝前痛中最常见的疾病。
系统叙述了髌骨软骨软化症的病理分级、临床症状,深刻的认识了髌股软骨软化症的本质。
还特别突出介绍了十几种检查体征如:
叩髌试验、音叉试验、髌骨活动度、髌骨轨迹检查等,都是国内外最先进的。
对于练功法,总结了增强力量练习和增强活动范围练习的具体动作,非常实用而有效。
增强股四头肌力量练习。
理疗:
以湿热敷、超短波及电脑中频效果较好。
外敷药:
息伤乐、消伤痛、舒活酒或吲哚美辛擦剂。
笔者用寄奴酒外敷,效果颇佳。
配方如下:
刘寄奴50g,红花50g,威灵仙50g,五灵脂50g,川乌25g,五加皮25g,加75%酒精500ml,浸泡1周,过滤后,用酊剂外敷。
每日2~3次,每次20~30分钟左右。
手法治疗:
揉、拿膝部肌肉如腓肠肌、腘绳肌,提拉股四头肌腱,搓髌、提髌、旋髌及松髌I势(术者以拇中指提拿患者髌骨,并在髌股间上下滑动)及揉脂肪垫等。
中药熏洗;
膝痛熏洗方,伸筋草、透骨草、威灵仙、木瓜、五加皮、牛膝、川椒、海桐皮、刘寄奴各15g,加水煎开,趁热熏洗患膝。
内服药。
中成药如野木瓜片、木瓜丸、健步壮骨丸等,西药如布洛芬、阿司匹林、硫酸软骨素片及维生素E等。
手术的功能可分两类;
一是解除髌骨力学上的异常,二是治疗病变的软骨。
术式包括软骨病灶磨削术、软骨面修整加软骨下骨钻孔术、胫骨结节垫高术(Maquet手术)、髌骨切除术。
3)髌股外侧间隙高压
率先在国内详细地描述了有关髌股外侧压力过高综合征的临床表现,填补了国内空白。
在其描述中总结了国外最新的先进经验,并提出了自己独具创新性的观点。
休息是重要的治疗措施。
对创伤急性发作者尤为重要。
包扎制动有时也很必要,可用夹板或棉垫“夹板”弹性绷带包扎半制动,均不可压迫髌骨。
口服阿司匹林,临床观察及试验研究表明,该药有利于软骨修复。
使用膝支持带或固定架,将髌骨由外向内推,以减轻其向外的分力。
在股内侧作揉、攘、拿等手法,在髌骨外侧作拨、推、刮等手法。
功能锻炼。
进行直腿抬高静力练习,及直腿抬高负重抗阻练习,以增强股内侧肌力量。
痛点固定不移者,可行针灸或采用小针刀剥离松解、铲推刮剥等措施。
亦可采用局部封闭或药物注射疗法。
手术疗法适应于疼痛严重,持续较久,保守治疗无效者。
4)髌骨力线不良
认为该病多数与股内侧肌萎缩有关,据此指导临床实践,指导患者练功结合理疗、药疗,屡获良效。
增强股四头肌力量练习,直腿抬高及负重直腿抬高。
手法治疗包括揉、攘股内侧肌;
推拨髌骨从外向内,搓髌、旋髌、提髌及揉拿腘绳肌等。
还可使用膝部支持带或具有推髌作用的护膝。
病情较重,经非手术治疗无效者可行手术治疗。
手术疗法包括外侧支持带松解术、部分髌韧带内移术、伸膝力线调整术、胫骨结节内移术等。
5)膝关节半月板损伤
擅长半月板损伤的临床鉴别及不同的治疗方法,既有别于传统的手术治疗,又不同于单纯的中医治疗,开辟了新的途径。
治疗方案应根据半月板损伤部位的血运来选择。
6)膝关节韧带损伤
4.膝关节伤病的手法治疗
解锁法:
用于关节交锁时,不论是关节内游离体还是半月板破裂,嵌于两骨之间均引起交锁,产生剧痛和功能障碍,应紧急解锁。
包括牵引复位法、牵引解锁法、伸屈复位法和推拉复位法。
解锁手法一:
患者仰卧,患膝抬起,助手扶持固定其患侧大腿。
术者一手握其踝部牵引,同时作旋转、晃动、伸膝动作,另一手拇指按压在其患膝关节隙疼痛处,同时向内按压,膝达伸直位。
活动恢复即为解锁。
解锁后症状多可消除。
若患者体型胖大,术者也可用腋下夹持踝部牵引,手持小腿作旋转屈伸,另手操作同前。
解锁手法二:
患者体位同上,术者以肩抗其患膝,面向踝侧,以背顶靠其大腿,双手握踝牵引,边牵边旋转边伸直,即可解锁。
解锁手法三:
伸屈复位法,患者仰卧位,术者立于其患侧(比如右侧)。
左臂屈肘,用前臂托住患肢的腘窝作支点,右手握住小腿远端做力点。
左臂用力向上牵拉同时右手用力向下牵拉小腿,使之加大膝关节间隙。
在牵引下作膝关节屈伸活动,有时可听到解锁声即示缓解。
未解锁可在牵引下作小腿内翻、内旋或外翻、外旋动作,听到解锁声,即告成功。
或在伸屈膝关节时,顺势突然用力屈曲或伸直膝关节,利用突然的活动,将相嵌滑过或解除。
解锁手法四:
推拉复位法,患者仰卧,屈膝90°
,术者位于其患侧,以臀部坐其患足或用膝部压住其患足作固定。
然后双手环抱其小腿上端,用力行前后推拉(近似抽屉试验),或在推拉同时作小腿内外旋转动作,利用关节的滑动解除交锁。
消肿止痛法:
消肿止痛法,用于畸形不重的病例,有改善血液循环、消除肿胀、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛和增强膝关节活动功能等作用。
急性发作期,红肿热痛时暂停使用。
患者仰卧位,常用手法为攘、揉、弹拨,揉拿放松腘绳肌,揉髌下脂肪垫、搓髌、旋髌、刮髌,提髌、松髌,及攘压、提拿股四头肌、伸膝扳镇等手法。
俯卧位,常用手法为点按委中穴、揉、攘推、拿、散、扳镇、捋等手法。
整理放松手法:
常用揉、搓、牵抖、拍打、摩擦等手法。
5.膝关节疾病的小针刀治疗
小针刀疗法对某些膝痛,尤其是骨性关节炎、筋膜炎、髌周炎等膝前区疼痛;
疗效较好,膝内、外侧疼痛操作正确,选症恰当也可应用,膝后痛,当慎之。
其技术要点:
①首先要选准痛点,包括疼痛激发点、痛性筋结和索条。
疼痛局限。
定位准确则效果好。
而且要明确病灶的深浅层次。
并作以标记。
②严密消毒。
酌情施以局麻。
逐层麻醉,再次认定病变深浅部位。
⑧施术必须熟知局部解剖,进刀点要避开神经血管。
最好是一手执刀,另一手在确保无菌消毒下触摸痛点,推按组织,引导施术。
④行刀时尽量贴近骨面,越是紧贴骨质越安全。
对于离开骨组织的病变。
应平行于韧带,肌腱行刀。
不可横行切割。
也可在病灶周围行刀以松解之。
⑤常用施术方法。
纵行切割法、横行剥离法、铲磨推平法、侧向刮剥法、垂直切割法(如用于挛缩的纤维索条)、顶推掘进法等。
⑥术毕,用手压迫局部以减少内出血,并用纱布敷益,压迫包扎,2~3天内宜减少活动。
⑦常用的施术区为髌骨周围、髌下脂肪垫、股骨内外髁缘等处。
⑧术中用刀手法要轻缓,尽量避免扭曲,折撅,以免断刀,可用另一手协助推按。
⑨一次施术进针点不宜过多,以1-3处为好,最多不过4~5处。
每处施术范围不超过1~2cm。
骨性关节炎所致膝痛病理很复杂,小针刀有一定疗效,而且简便宜行。
相对安全,痛苦较小。
但并不能解除所有的致病因素,必要时应配合其它疗法。
三、出版专著、发表论文目录
1.《膝痛》(人民卫生出版社)
2.《运动创伤的诊断和中医治疗》(人民卫生出版社)
3.《骨伤科诊疗规范》
4.《骨伤生物力学》
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