临床护士工具书文档格式.docx
- 文档编号:16963720
- 上传时间:2022-11-27
- 格式:DOCX
- 页数:59
- 大小:59.35KB
临床护士工具书文档格式.docx
《临床护士工具书文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床护士工具书文档格式.docx(59页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
4.会阴护理
5.足部清洁
(三)对非禁食患者协助进食/水
(四)卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
(五)排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
3.留置尿管护理
2次/日
(六)床上温水擦浴
1次/2-3日
(七)其他护理
1.协助更衣
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
(八)患者安全管理
二、一级护理
A.患者生活不能自理
B.患者生活部分自理
2.协助面部清洁和梳头
1.协助面部清洁
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
2.协助床上使用便器
(六)协助温水擦浴
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
三、二级护理
A.患者生活部分自理
(六)协助沐浴或擦浴
B.患者生活完全自理
(一)整理床单位
(二)患者安全管理
四、三级护理
基础护理服务工作规范
一、整理床单位
(一)工作目标。
保持床单位清洁,增进患者舒适。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者,做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力,有无引流管、伤口,有无大小便失禁等,采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境,保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床,采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中,注意避免引流管或导管牵拉,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
与患者沟通,了解其感受及需求,保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施,帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.床单位整洁,患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确,患者安全。
二、面部清洁和梳头
使患者面部清洁、头发整洁,感觉舒适。
1.遵循节力、安全的原则。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位,嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中,与患者沟通,了解其需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯,必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
2.患者面部清洁,头发整洁,感觉舒适。
3.患者出现异常情况,护士处理及时。
三、口腔护理
去除口腔异味和残留物质,保持患者舒适,预防和治疗口腔感染。
1.遵循查对制度,符合标准预防、安全原则。
评估患者的口腔情况,包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等,评估患者的生活自理能力。
3.指导患者正确的漱口方法。
化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。
4.护士协助禁食患者清洁口腔,鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。
5.协助患者取舒适体位,若有不适马上告知护士。
6.如患者有活动的义齿,应先取下再进行操作。
7.根据口腔pH值,遵医嘱选择合适的口腔护理溶液,操作中应当注意棉球干湿度。
昏迷患者禁止漱口;
对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者,使用开口器、舌钳、压舌板。
开口器从臼齿处放入。
8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆;
操作前后必须清点核对棉球数量。
2.患者口腔卫生得到改善,粘膜、牙齿无损伤。
3.患者出现异常情况时,护士处理及时。
四、会阴护理
协助患者清洁会阴部,增加舒适,预防或减少感染的发生。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等,确定会阴护理的方法等。
4.会阴冲洗时,注意水温适宜。
冬季寒冷时,注意为患者保暖。
2.患者会阴清洁。
五、足部清洁
保持患者足部清洁,增加舒适。
评估患者的病情、足部皮肤情况。
根据评估结果选择适宜的清洁方法。
3.按需要准备用物及环境,水温适宜。
4.协助患者取舒适体位,若有不适告知护士。
5.操作过程中与患者沟通,了解其感受及需求,密切观察患者病情,发现异常及时处理。
2.足部清洁。
六、协助患者进食/水
协助不能自理或部分自理的患者进食/水,保证进食/水及安全。
1.遵循安全的原则。
评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力,有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。
3.评估患者有无餐前、餐中用药,保证治疗效果。
4.协助患者进食过程中,护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力,观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。
5.操作过程中与患者沟通,给予饮食指导,如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。
6.进餐完毕,清洁并检查口腔,及时清理用物及整理床单位,保持适当体位。
7.需要记录出入量的患者,准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。
8.患者进食/水延迟时,护士进行交接班。
2.患者出现异常情况时,护士处理及时。
七、协助患者翻身及有效咳痰
协助不能自行移动的患者更换卧位,减轻局部组织的压力,预防并发症。
对不能有效咳痰的患者进行拍背,促进痰液排出,保持呼吸道通畅。
翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况,有无手术、引流管、骨折和牵引等。
有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等,禁止背部叩击。
3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式,选择合适的皮肤减压用具。
4.固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
5.翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤,正确使用床档。
烦躁患者选用约束带。
6.翻身时,根据病情需要,给予患者拍背,促进排痰。
叩背原则:
从下至上、从外至内,背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部,注意避开乳房及心前区,力度适宜。
7.护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
8.翻身后患者体位应符合病情需要。
适当使用皮肤减压用具。
2.卧位正确,管道通畅;
有效清除痰液。
3.护理过程安全,局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
八、协助患者床上移动
协助不能自行移动的患者床上移动,保持患者舒适。
移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重,有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
3.固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
4.注意患者安全,避免拖拉,保护局部皮肤。
5.护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
2.卧位正确,管道通畅。
3.护理过程安全,患者局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
九、压疮预防及护理
预防患者发生压疮;
为有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。
1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.评估和确定患者发生压疮的危险程度,采取预防措施,如定时翻身、气垫减压等。
3.对出现压疮的患者,评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等,分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属,进行压疮治疗。
4.在护理过程中,如压疮出现红、肿、痛等感染征象时,及时与医师沟通进行处理。
5.与患者沟通,为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素,对护理措施满意。
2.预防压疮的措施到位。
3.促进压疮愈合。
十、失禁护理
对失禁的患者进行护理,保持局部皮肤的清洁,增加患者舒适。
2.评估患者的失禁情况,准备相应的物品。
3.护理过程中,与患者沟通,清洁到位,注意保暖,保护患者隐私。
4.根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置尿管,对男性患者可以采用尿套技术,女性患者可以采用尿垫等。
5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。
6.保持床单位清洁、干燥。
2.患者皮肤清洁,感觉舒适。
十一、床上使用便器
对卧床的患者提供便器,满足其基本需求。
2.评估患者的生活自理能力及活动情况,帮助或协助患者使用便器,满足其需求。
3.准备并检查便器,表面有无破损、裂痕等。
注意保暖,保护患者隐私。
4.护理过程中,与患者沟通,询问患者有无不适主诉,及时处理。
5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤,如有异常及时处理。
6.正确处理排泄物,清洁便器,保持床单位清洁、干燥。
2.患者皮肤及床单位清洁,皮肤无擦伤。
十二、留置尿管的护理
对留置尿管的患者进行护理,预防感染,增进患者舒适,促进功能锻炼。
评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量,膀胱功能,有无尿频、尿急、腹痛等症状。
4.对留置尿管的患者进行会阴护理,尿道口清洁,保持尿管的通畅,观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等,注意倾听患者的主诉。
5.留置尿管期间,妥善固定尿管及尿袋,尿袋的高度不能高于膀胱,及时排放尿液,协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
6.根据患者病情,鼓励患者摄入适当的液体。
定期更换尿管及尿袋,做好尿道口护理。
7.拔管后根据病情,鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿及尿液情况,有排尿困难及时处理。
2.患者在留置尿管期间会阴部清洁,尿管通畅。
十三、温水擦浴
帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。
1.遵循标准预防、安全的原则。
评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等,选择适当时间进行温水擦浴。
3.准备用物,房间温度适宜,保护患者隐私,尽量减少暴露,注意保暖。
4.保持水温适宜,擦洗的方法和顺序正确。
5.护理过程中注意保护伤口和各种管路;
观察患者的反应,出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴,给予恰当的处理。
6.擦浴后观察患者的反应,检查和妥善固定各种管路,保持其通畅。
7.保持床单位的清洁、干燥。
2.护理过程安全,患者出现异常情况时,护士处理及时。
十四、协助更衣
协助患者更换清洁衣服,满足舒适的需要。
1.遵循标准预防,安全的原则。
评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。
3.根据患者的体型,选择合适、清洁衣服,保护患者隐私。
4.根据患者病情采取不同的更衣方法,病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换;
手术或卧床可采取轴式翻身法更换。
5.更衣原则是:
(1)脱衣方法:
无肢体活动障碍时,先近侧,后远侧;
一侧肢体活动障碍时,先健侧,后患侧;
(2)穿衣方法:
无肢体活动障碍时,先远侧,后近侧;
一侧肢体活动障碍时,先患侧,后健侧;
6.更衣过程中,注意保护伤口和各种管路,注意保暖。
7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。
十五、床上洗头
保持患者头发清洁、整齐,感觉舒适。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度,选择时间进行床上洗头。
3.准备用物,房间温度适宜,选择合适的体位。
4.操作过程中,用指腹部揉搓头皮和头发,力量适中,避免抓伤头皮。
观察患者反应并沟通,了解患者需求。
5.注意保护伤口和各种管路。
6.清洗后,及时擦干或吹干头发,防止患者受凉。
7.保持床单位清洁干燥。
十六、指/趾甲护理
保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。
评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯,指/趾甲的长度。
3.选择合适的指甲刀。
4.指/趾甲护理包括:
清洁、修剪、锉平指/趾甲。
5.修剪过程中,与患者沟通,避免损伤甲床及周围皮肤,对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心;
对于指/趾甲过硬,可先在温水中浸泡10-15分钟,软化后再进行修剪。
6.操作后保持床单位整洁。
十七、安全管理
评估住院患者的危险因素,采取相应措施,预防不安全事件的发生。
2.评估住院患者,对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导,如跌倒、坠床、烫伤的预防等。
3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导,嘱患者注意自身安全,提高自我防范意识。
4.提供安全的住院环境,采取有效措施,消除不安全因素,降低风险。
2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。
一、患者入院护理
热情接待患者,帮助其尽快熟悉环境;
观察和评估患者病情和护理需求;
满足患者安全、舒适的需要。
1.备好床单位。
根据患者病情做好准备工作,并通知医师。
2.向患者进行自我介绍,妥善安置患者于病床。
3.测量患者生命体征,了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况,填写患者入院相关资料。
4.入院告知:
向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。
介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。
鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医嘱实施相关治疗及护理。
6.完成患者清洁护理,协助更换病员服,完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。
1.物品准备符合患者需要,急、危、重患者得到及时救治。
2.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
二、患者出院护理
患者/家属知晓出院指导的内容,掌握必要的康复知识。
1.告知患者。
针对患者病情及恢复情况进行出院指导,包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。
2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记,整理出院病历。
4.对患者床单位进行常规清洁消毒,特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
2.床单位清洁消毒符合要求。
三、生命体征监测技术
安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
1.告知患者,做好准备。
测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。
测量5-10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。
用消毒纱布擦拭体温计。
6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。
7.体温计消毒方法符合要求。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处,力度适中,以能触及到脉搏搏动为宜。
10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。
11.发现有脉搏短绌,应两人同时测量,分别测心率和脉搏。
12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。
危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。
13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
14.危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉絮吹动情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.选择宽窄度适宜的袖带,驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒张压。
如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。
18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。
19.长期观察血压的患者,做到四定:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。
如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。
1.护士测量方法正确,测量结果准确。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
四、导尿技术
遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的并配合。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。
根据评估结果,选择合适的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。
6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生结晶和感染。
9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。
10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。
11.指导长期留置尿
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床 护士 工具书
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)