大学生参加城镇医保政策解读Word文件下载.docx

大学生参加城镇医保政策解读Word文件下载.docx

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大学生缴费标准是多少？

个人缴费和财政补助是多少？

享受贵阳市最低生活保障的大学生，学校不代收代缴，但必须由学校申报，其基本医疗保险费个人缴纳部分由贵阳市民政部门统一代为缴纳；

外地（省内其他地区及省外）享受最低生活保障和重度残疾的大学生由学校按每人10元的标准统一代收代缴。

七、 

大学生参保后如何制作、申领《社会保障卡》？

大学生参保后，需提供1寸近期免冠彩照一张，社会保险经办机构根据学校填报的《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》向学校提供照片采集表，学校按规定粘贴参保学生的照片，报送参保地区、县（市）社会保险经办机构。

社会保障卡由贵阳市医疗保险费用结算中心统一制作，区、县（市）社会保险经办机构负责向参保学校发放。

八、 

学校办理学生新参保时需注意哪些事项？

（1）学校应填报《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》；

（2）大学生首次参保，从学校为其申报的当月起按当年剩余月份缴费；

正常参保后，每年9月1日-12月25日应申报缴纳次年的基本医疗保险费。

（3）原已参加我市城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的大学生，须到原参保地的社会保险经办机构办理停保手续后，再由高校统一办理大学生城镇居民基本医疗保险的新参保手续。

九、 

大学生参保后如何办理停保手续？

大学生参加了城镇居民基本医疗保险后，因各种原因（休学、转学或退学等）需暂停或终止缴纳城镇居民基本医疗保险费的，学校应填报《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》到参保所在地的社会保险经办机构办理停保或终止参保手续。

十、 

参保大学生中断缴费后如何办理续保，中断缴费对医保待遇有哪些影响？

答：

大学生参保后因各种原因中断缴费的，中断缴费期间发生的住院和门诊大病医疗费用医保基金不予支付。

需要恢复参保缴费的，按以下原则处理：

（1）中断缴费不满6个月的，可以续保，必须补缴中断期间的费用，中断之前城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限累计计算；

（2）中断缴费超过6个月的，续保时按新参保处理，从申报缴费的当月起按当年剩余月份缴费，待遇从缴费到帐的次月起开始享受，缴费年限不再累计计算。

十一、 

大学生首次参保或中断缴费半年后续保是否有待遇等待期?

答:

大学生参加城镇居民基本医疗保险不设待遇等待期，无论是首次参保还是中断缴费续保均可从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

十二、 

大学生医保待遇享受期如何确定？

1大学生参加医疗保险，待遇享受期为缴费次月1日至缴费年度次年的1月31日。

2．2009年参保缴费的大学生，自缴费的上月起可以享受待遇；

2010年后首次参保的新生缴费当月可享受待遇。

如：

某学生，2009年10月份新参保，缴纳了2009年10-12月份和2010年全年的医疗保险费，其待遇享受期为2009年9月1日到2011年1月31日；

该大学生在2010年9-12月期间又再次续缴了2011年的医疗保险费，则待遇享受期为2011年2月1日到2012年1月31日。

某大学生2010年9月份新入学，2010年10月缴纳了当年10-12月和2011年全年的医疗保险费，其待遇享受期为2010年10月1日到2012年1月31日。

十三、 

大学生参保缴费后可享受待遇有哪些？

答：

大学生在参保缴费后可享受的待遇有日常医疗待遇（即普通门诊）、住院、门诊大病待遇及大学生医疗救助待遇。

十四、 

大学生日常医疗待遇标准是多少？

参保后大学生日常医疗费用由市医保每年1月份根据高校上一年实际参保缴费人数按每人每年30元的标准直接拨付给学校，这笔资金只能用于大学生的普通门诊医疗费补助。

由学校按规定制定日常医疗费用的管理办法。

每季将资金使用情况报市医保中心。

十五、 

大学生住院和门诊大病待遇支付标准是多少？

1.大学生参保首年，基金年度最高支付限额为7万元，住院和门诊大病的个人负担根据就诊的医院级别分为四个档次，医院级别越低，个人负担越轻。

对低保和重度残疾大学生给予优惠。

2.建立了激励机制。

连续缴费12个月，统筹基金支付比例增加2%，最高增加到85%后不再增加；

年度基金最高支付限额增加3000元，最高增加到12万元后不再增加。

原已参加我市城镇居民基本医疗保险并连续缴费的，原缴费年限累加计算。

十六、 

什么是起付标准？

起付标准是指参保人员住院或门诊大病医疗发生的，符合城镇居民基本医疗保险“三个目录”规定支付范围内的医疗费用，在统筹基金支付之前，由参保人员个人先承担一定的金额，剩余的医疗费再由参保人员和统筹基金共同支付。

参保人员个人先承担的金额，就叫“统筹基金支付的起付标准”。

十七、 

为什么设置不同起付标准和基金支付比例？

为了合理的使用卫生资源，引导参保人员合理就医，实现“小病进社区，大病进医院”而设置的。

因此我市的共设置了四个档次的起付标准和基金支付比例。

大学生按“小病进小医院，大病进大医院”的原则选择医院就医最有利。

十八、 

大学生发生住院（门诊大病）时个人负担是多少？

住院可报销多少医疗费用是参保人员普遍关心的问题，由于医院级别、全自费费用、特殊药品、特殊诊疗和特殊检查费用等多种因素对报销医疗费用都有影响，因此个人负担无固定比例。

具体计算公式如下：

个人负担比例=个人负担费用÷

医疗费用总额

个人负担费用=医疗费用总额-基金支付费用

基金支付费用＝（医疗费用总额-全自费-三特自付-起付线）×

基金支付比例

假设某学生2009年10月份参保，次年8月份住院，医疗费用总额为1万元，其中全自费300元，三特自付600元。

该同学共缴了1年零3个月的医保费共50元，实际参保年限11个月（计算待遇时按不满1年计），在四个档次医院住院可报销医疗费用分别为3080元、3320元、5590元、6675元，个人负担比例分别为69.20%、66.8%、44.1%、33.25%。

（一）在贵医、省医住院个人负担高达69.20%

基金支付费用=（10000-300-600-1400）×

40%=3080元

个人负担费用=10000-3080=6920元

个人负担比例=6920÷

10000=69.2%

（二）在其他的三级医院住院个人负担达66.8%：

基金支付费用＝（10000-300-600-800）×

40％＝3320元。

个人负担费用=10000-3320=6680元

个人负担比例=6680÷

10000=66.8%

（三）在二级医院住院个人负担为44.1%：

基金支付费用＝（10000-300-600-500）×

65％＝5590元

个人负担费用=10000-5590=4410元

个人负担比例=4410÷

10000=44.1%

（四）在一级医院住院个人负担仅为33.25%

基金支付费用＝（10000-300-600-200）×

75%=6675元

个人负担费用=10000-6675=3325元

个人负担比例=3325÷

10000=33.25%

十九、 

什么时候参保对大学生最有利？

由于政策中设置了激励机制，参保年限越长，报销比例和报销费用越高，所以参保越早，对个人越有利。

假设某学生2008年10月参加我市城镇居民医疗保险，2009年9月以大学生身份接续医疗保险，2012年2月1日住院，医疗费用总额为10万元，其中全自费3000元，三特自付6000元。

该同学入校前，医疗保险缴费年限达15个月，加上入校后的医疗保险缴费年限共缴了51个月医保费。

从初次参保之时到住院当月止，实际参保时间满41个月（计算待遇时按满3年计,最高支付限额为79000元，基金支付比例增加6个百分点），在四个档次医院住院可报销医疗费用分别为41216元、41492元、64255元、73548元，个人负担比例分别为58.78%、58.51%、35.75%、26.45%。

（一）在贵医、省医住院个人负担为58.78%

基金支付费用=（100000-3000-6000-1400）×

（40%+2%×

3年）=89600×

46%=41216元

个人负担费用=100000-41216=58784元

个人负担比例=58784÷

100000=58.78%

（二）在其他的三级医院住院个人负担为58.51%：

基金支付费用＝（100000-3000-6000-800）×

3年）＝90200×

46%=41492元。

个人负担费用=100000-41492=58508元

个人负担比例=58508÷

100000=58.51%

（三）在二级医院住院个人负担为35.75%：

基金支付费用＝（100000-3000-6000-500）×

（65%+2%×

3年）＝90500×

71%=64255元

个人负担费用=100000-64255=35745

个人负担比例=35745÷

100000=35.75%

（四）在一级医院住院个人负担仅有26.45%

基金支付费用＝（100000-3000-6000-200）×

（75%+2%×

3年）=90800×

81%=73548元

个人负担费用=100000-73548=26452元

个人负担比例=26452÷

100000=26.45%

二十、 

什么是“三个目录”？

大学生医保参照贵阳市城镇职工基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）执行。

发生的门诊大病和住院费用的报销，必须符合以上“三个目录”要求的，即基本医疗费用按照相应的报销标准予以报销，超出“三个目录”的医疗费用由个人承担。

二十一、 

大学生医保统筹基金不予支付的范围有哪些？

1.在非定点医疗机构就医的医疗费用（急救抢救除外）;

2.未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用；

3.因交通事故、医疗事故发生的医疗费用，按事故处理渠道开支；

4.因违法犯罪、酗酒、自杀、自残的（精神病除外）等发生的医疗费用，由本人承担；

5.在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的医疗费用；

7.其他不符合医疗保险基金支付范围的医疗费用。

二十二、 

大学生如何办理住院手续？

如何结算住院费用？

大学生所患疾病确需住院治疗的，由患者或其家属持患者本人身份证、《社会保障卡》等到定点医疗机构办理住院手续。

在定点医疗机构医疗终结出院时，大学生直接在定点医疗机构按照医保政策进行结算，只需向定点医疗机构支付个人应负担部分，统筹基金承担部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

二十三、 

大学生是否可以享受单病种待遇？

如何结算？

大学生在我市签订单病种协议的定点医疗机构治疗符合单病种结算的疾病时，可享受单病种包干待遇。

具体结算方式同居民医保。

二十四、 

大学生是否可申请门诊大病待遇？

病种有哪些？

符合条件的大学生可以申请办理《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》）。

病种参照贵阳市职工基本医疗保险特殊病种设立，共有19类。

分别是：

各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、精神分裂症、慢性白血病、器官移植术后的抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺结核、原发性高血压（合并心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）、原发性支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢、血友病、重症肌无力和帕金森氏症。

二十五、 

持《门诊大病医疗证》的大学生如何就医？

可享受的待遇有哪些？

持有《门诊大病医疗证》的大学生，在选定的医疗机构门诊治疗办证疾病时，需使用《贵阳市居民门诊大病病历、处方本》。

门诊治疗可以享受住院待遇，即刷卡结算时，发生的医疗费用属于基金支付，由市医保中心与医院进行结算，属于个人负担的部分由个人用现金支付。

且一年仅设一个起付标准。

二十六、 

《门诊大病医疗证》如何办理？

是否需要年审？

符合办证条件的大学生可以将相关申请资料交给高校，由高校报参保所在地的医疗保险经办机构申请办理《门诊大病医疗证》。

持证大学生在《门诊大病医疗证》到期前一个月内需到办证的医疗保险经办机构进行年审，否则将不能继续使用。

（一） 

《门诊大病医疗证》办理流程。

1.办证所需要提供的资料：

本人的《社会保障卡》复印件；

《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请表》；

出院小结（近两年内）；

《疾病证明书》；

定点医疗机构的检查、化验结果复印件（除三郊区、三县一市大学生可由二级以上定点医疗机构人民医院、中医院提供的资料外，其余各区必须为二级甲等以上或专科医疗机构提供）；

本人近期正面一寸免冠照片一张。

2.审批流程：

大学生将所有资料备齐后交给高校，由高校在国家法定工作日内向缴费的社会保险经办机构申请办理《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（简称《门诊大病医疗证》）。

（二） 

年审。

1.《门诊大病医疗证》每年年审一次，有效期为一年。

在有效期满前30日之内年审。

2.年审办法：

大学生持《门诊大病医疗证》、本人《居民身份证》、《社会保障卡》到本人所选定的定点医疗机构医保科（办）办理年审审核手续。

符合年审条件的，经医院签署意见后，本人将《门诊大病医疗证》和《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证年审表》交给高校，由高校到办证的社会保险经办机构申请办理年审。

（三） 

《贵阳市居民门诊大病病历、处方本》。

凡持有《门诊大病医疗证》的大学生在选定医疗机构门诊治疗门诊大病时，必须使用专用的、经过办证的社会保险经办机构编号处理病历、处方本。

《贵阳市居民门诊大病病历、处方本》用完后，参保患者持旧本到办证的社会保险经办机构进行更换。

二十七、 

大学生哪些住院医疗费用可以进行手工结算？

大学生在假期、实习、休学期间在户籍所在地或实习地医疗保险定点医院住院治疗发生的医疗费用；

因急救、抢救在统筹地区内非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；

经批准转到统筹地区外住院治疗，且在非营利性医疗机构住院治疗发生的医疗费用。

上述发生的医疗医疗费用可先由个人全额垫付。

医疗终结后由高校将相关资料向参保所在地医疗保险经办机构申报、结算。

二十八、 

申请医疗费用手工需要哪些资料？

报销流程是什么？

1.住院医疗费用手工报销所需资料：

《贵阳市城镇居民基本医疗保险医疗费用手工结算登记表》；

住院发票原件（有财务部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）；

出院小结复印件（加盖就诊医院章）；

医疗费用明细清单（包括诊疗项目、药品项目的名称、用量、次数及单价等）（加盖就诊医院章）；

《社会保障卡》复印件；

转外就医的需提供经过备案的《贵阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院申请表》；

急救、抢救在统筹地区内非定点医疗机构住院就医的，须提供医院急救、抢救证明、高校证明；

在假期、实习、休学期间在户籍所在地或实习地住院治疗的，须提供就诊医院的疾病证明书、高校证明。

2.手工报销流程：

区（县、市）社会保险经办机构在接到备齐的报销资料后30个工作日内完成医疗费用的初审、录入、复审工作；

每月25日前大学生高校经办人员到区（县、市）社会保险经办机构领取《贵阳市城镇居民基本医疗保险费用核准拨付通知》。

凭《贵阳市城镇居民基本医疗保险费用核准拨付通知》、高校财务收据到财务部门领取报销费用。

二十九、 

大学生医疗保险关系如何衔接？

入学前已参加我市城镇职工医保的，大学期间统一参加大学生医保。

大学医保待遇期满后就业的，应当随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险；

大学医保待遇期满后未就业的，可自由选择参加居民或灵活就业人员医保。

选择以灵活就业人员身份参加职工医保，在6个月内接续医疗保险关系的，比照企业解除劳动关系人员执行，无待遇等待期，进入大学前参加职工医疗保险的缴费年限应累加计算。

超过6个月接续医疗保险的，按新参保处理。

选择参加城镇居民基本医疗保险，按城镇居民医疗保险规定接续医疗保险关系。

三十、 

大学生医保如何与城镇居民医保、新农合待遇衔接？

新入学大学生参加了我市城镇居民医保仍在待遇享受期内的，只需缴纳次年的医保费，继续享受当年的居民医疗保险待遇。

参加了新型农村合作医疗的仍可足额享受大学生医疗保险待遇。

三十一、 

大学生医保与居民医疗保险有何区别？

1.按照每人每年30元的标准划拨到高校，用于解决大学生的日常医疗待遇。

具体的管理办法、使用办法由各高校制定，但必须坚持专款专用的原则。

2.大学生参保后无待遇等待期。

缴费到账的次月1日起开始享受相关医疗保险待遇。

3.建立大学生医疗救助基金，用于解决大学生在超过城镇居民基本医疗保险封顶线、20万元以下的医疗费用由救助基金支付90%，高校和个人承担10%。

具体的救助基金使用办法由省人力资源社会保障厅、省财政厅、省教育厅制定。

三十二、 

大学生医保与商业保险的区别在哪里？

有什么联系？

1.区别：

一是性质不同：

大学生医保是大学生享有的一项基本权利，是政府行为。

而商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。

二是基金筹集渠道不同：

大学生医保费由个人和政府分担，个人出小头，政府出大头。

而商业保险费用完全由个人承担。

三是参保资格不同：

大学生参保时无论是否患病均可参保，而大多数商业保险一般不吸收有病患者参保。

四是保险病种范围不同：

大学生医保不受病种范围限制，而大多数商业保险只保部份病种。

五是待遇赔付结算方式不同：

大学生持《社会保障卡》在定点医院就医，属于基金支付的费用本人不需垫付，由医院与医保中心结算。

参加商业保险的人员就医，医疗费用一般是由本人垫付，出院后向商业保险经办机构申报赔付。

六是保险经办机构管理运行费用来源不同：

医疗保险经办机构所有运行费用由政府全额拨款解决，筹集的医保基金，全部用于大学生治病，经办机构不能从基金中提取管理费。

商业保险经办机构的所有运行费用政府不承担，商业保险筹集的医保基金，可按收缴保费的一定比例提取管理费，用于维持商业保险机构正常运行。

2.联系：

虽然商业保险与大学生医保存在较大的不同，但是二者都是我国多层次医疗保障体系的组成部分，因此在参保上不存在冲突，参加了商业保险的仍可足额享受大学生医疗保险待遇。