耳鼻喉门诊病历书写范例文档格式.docx
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患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下,大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
扁桃体无红肿,间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐:
食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:
内镜下异物取出术
留观,注意有无胸痛
禁食禁饮一天
抗生素
静脉补液
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
PE:
T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:
R:
1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
xxx
喉外伤
XX年XX月XX日ENT--HNS
主诉:
车祸后声嘶、痰中带血一天,伴喉部疼痛,呼吸困难,活动时加重
一般情况可,神志清除。
血压:
110/70mmHg
喉及下咽:
间接喉镜下见舌扁桃体无肿大,喉粘膜肿胀充血,会厌粘膜充血,左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆,未见活动性出血,活动受限。
右侧声带充血,运动可。
声门裂3-4mm。
双侧梨状窝黏膜光滑,形态正常,未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部:
颈部肿胀,颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑,皮下气肿,喉外形破坏,可触及喉软骨骨擦感。
气管,甲状腺,颈部淋巴结无法触及。
呼吸困难,吸气时可闻及喉鸣音,胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳:
耳廓无畸形,外耳道通畅,双侧鼓膜完整,半透明,标志清,光锥存在,双侧乳突无压痛。
音叉试验无异常。
鼻:
外鼻无畸形,鼻翼扇动,前庭无疖肿。
双侧鼻腔粘膜无水肿,鼻中隔无明显偏曲,下鼻甲无充血肿大,中鼻甲无水肿,中鼻道无分泌物及新生物,嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔:
上下列牙整齐无缺损,无龋齿。
牙龈黏膜光滑无出血,肿胀及脓性分泌物。
舌体不大,口底黏膜光滑,未见新生物。
舌下腺,颌下腺,下颌下腺管口黏膜光滑,无肿胀,未触及肿大。
鼻咽:
间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑,双侧咽鼓管口及圆枕对称,无分泌物及新生物,双侧咽隐窝存在,无新生物。
口咽:
口咽腔粘膜慢性充血,悬雍垂居中,双侧扁桃体不大,软腭抬举正常,咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
Imp:
喉钝挫伤
喉梗阻
呼吸困难(II度)
1CT检查
2密切观察,必要时气管切开
3入院
签名:
Xxx
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
一般情况好。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
未及肿大淋巴结。
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,急性面容,体温380C。
外鼻无畸形,鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
1、含片:
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
咽乳头状瘤
×
年×
月×
日
体检时发现咽部肿物1月余
悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物,呈乳头状聚集。
耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。
咽乳头状病
手术切除肿物
鼻咽纤维血管瘤
反复右鼻腔出血1年余,右鼻堵3个月,左鼻堵1个月。
现病史:
近十年多反复右鼻出血,开始量少,逐渐出血量增多,不易止血,右鼻腔堵塞3个月,持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。
鼻咽部可见表面光滑肿物,色淡红,表面有明显血管纹,双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。
耳、口咽部、下咽及喉未见异常。
鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片
手术治疗
鼻咽癌
涕中带血1月,左耳闷涨感,听力下降1周。
间断鼻涕中带血,痰中带血1个月,左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。
鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物,压迫左咽管咽口。
左耳鼓膜色蜡黄色,有毛发状线,鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。
鼻咽部CT扫描
纤维鼻咽镜取活检
变应性鼻炎
患者:
xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
1.过敏原皮肤试验。
2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3.西替利嗪10mgqd
4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
1.注意休息。
2.抗病毒口服液10mltid
3.感冒通2#tid
4.1%呋喃西林麻黄素10ml×
1/2-3滴一日三次
慢性单纯性鼻炎
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
1)锻炼身体,增强体质。
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×
鼻中隔偏曲
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
建议手术治疗。
急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
急性化脓性上颌窦炎(右)
1)克拉霉素0.5qd
3)吉诺通0.3tid
4)鼻窦CT(冠状位)
5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
鼻出血
患者xxx男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
鼻中隔偏曲
鼻出血(左)
1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2,复方薄荷油10ml点鼻,一日三次
3,忌食辛辣刺激食物
4,三日后复诊
鼻腔异物
患者某某男6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常
鼻腔异物(右)
1,清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2,1%麻黄素点鼻三天
3,口服抗生素
鼻骨骨折
患者某某,女34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤,当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷,鼻梁向左偏斜,鼻痛,鼻塞。
伤后无意识丧失,无鼻腔流出淡血水样分泌物。
鼻外观肿胀,畸形,鼻梁向左偏斜,右侧鼻背塌陷,皮肤完整无裂伤,右侧鼻背有明显触痛及骨檫音,双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹,无活动性出血,右鼻黏膜肿胀,中鼻道和中鼻甲视不清,鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示:
鼻骨连续性中断,远端向后下移位,局部软组织肿胀
1,鼻外伤
2,鼻骨骨折
1,表面麻醉下行鼻骨骨折复位术,术后油纱条双鼻腔填塞
2,抗生素口服
3,两天后复诊,取纱条
急性外耳湿疹
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。
轻微耳鸣,持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
P.E:
耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整,轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
急性外耳湿疹(左耳)
1.避免抓耳
2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d
3.氯氟舒松霜10g外用,t.i.d
4.仙特明10mg每日1次
大疱性鼓膜炎
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛,闷胀感,听力轻度下降。
无发热、咽痛及肌肉酸痛。
无耳道流脓及血水。
偶尔出现低调耳鸣。
无面部及口眼歪斜。
无眩晕。
一周前有感冒病史。
耳廓无皮疹及红肿。
耳道骨部皮肤充血,鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡,遮盖鼓膜。
青霉素过敏史。
大疱性鼓膜炎(右耳)
1.无菌操作下刺破血泡,听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛0.510/0.5p.r.nq.6.h
3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d
4.阿奇霉素0.156/0.15q.d
耵聍栓塞
双耳听力减退2天
2天前游泳后,出现双侧耳朵听力减退,但尚能听见对方谈话,声音较前变小。
双耳堵塞闷胀感。
轻度低调持续耳鸣。
无耳痛、耳道流脓。
双侧耳道被棕黑色块状物堵塞,触之软。
取出双侧耳道耵聍团块后,见耳道骨部皮肤完整,无溃烂及上皮堆积。
双耳鼓膜完整。
耵聍栓塞(双耳)
1.取出耵聍,清洁耳道
2.3%硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
外耳道异物
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前,于睡眠中突感右耳内有一小虫进入,致耳内剧痛,响动声大,十分恐惧。
无药物过敏史。
右耳道深部可见褐色物,堵塞耳道,鼓膜无法检视。
用2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后,取出褐色物,为一蟑螂。
鼓膜前下表皮擦伤充血,鼓膜完整。
左耳:
(-)。
外耳道异物(右耳)
1.取出异物
2.3%硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
3.阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d
先天性耳前瘘管
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔,局部无红肿及疼痛,无分泌物溢出,未予处置。
于十年前起渐觉左耳前不适,局部肿痛,自行用水蒸气熏蒸好转。
此后间断反复发作左耳前肿痛,共5次,挤压局部有分泌物溢出,无耳道流脓,听力无减退,不伴发热及头痛,消炎治疗(具体不详)后症状缓解。
3天前洗头后左耳前再次出现肿痛,为跳痛,难以忍受,不伴发烧,颈部无肿痛。
1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。
2.十年前“剖宫产”手术史。
左耳轮脚前方皮肤红肿,隆起,有明显压痛和波动感,其上可见有一个针尖大小孔,有少量脓性分泌物溢出。
外耳道宽洁、无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,光锥等标志清楚,无充血、凹陷、液平。
颈淋巴结未及。
右耳(-)
鼻、咽、喉(-)
先天性耳前瘘管继发感染,脓肿形成(左)
1.切开引流:
常规消毒,0.5%利多卡因局部浸润麻醉,于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下,直达脓腔,有约3毫升脓血溢出,伴少量豆渣样物,脓腔各壁有烂肉芽,易出血。
用无菌生理盐水充分清洗脓腔,放置橡皮引流条。
2.明日复查,局部换药。
3.抗生素。
急性外耳道炎
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。
无耳溢液,无听力下降。
右耳屏压痛(+),耳廓牵拉痛(+)。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜看不见。
左耳(—)
急性外耳道炎(右)
1.2%酚甘油10毫升/滴耳,3/日。
2.抗生素。
3.局部理疗。
慢性外耳道炎
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。
有时耳内有少量黄水样分泌物。
偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退。
无特殊。
双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙,后壁附有薄层黄色痂皮。
双侧鼓膜完整,轻度粗糙。
慢性外耳道炎(双侧)
1.避免搔抓,保持耳道干燥。
2.2%硼酸酒精10毫升/滴耳,3/日。
耳廓假性囊肿
发现右侧耳廓上方隆起一周。
一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起,一周来隆起缓慢增大,无胀满、疼痛等局部不适症状,无耳鸣、耳闷、听力减退。
右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起,表面皮肤色泽正常,境界清除,有轻微弹性感,无压痛。
耳道及鼓膜均正常。
左耳(-)。
耳廓假性囊肿(右侧)
1.囊肿穿刺抽液,石膏固定。
2.抗生素。
3.二周复查,取石膏。
急性化脓性中耳炎
右耳痛3天伴流脓1天
3天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。
左耳道清洁,鼓膜正常。
急性化脓性中耳炎(右)
1.全身应用足量的抗生素(应做药敏试验)
2.局部用滴耳药
3.随诊
签名:
xxx
分泌性中耳炎
xxx性别:
x年龄:
5岁
2年来双耳听力下降,伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。
看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗,听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。
晚上睡眠时张口呼吸。
双耳鼓膜完整,内限,光锥消失。
呈琥玻色。
运动消失。
用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。
轻度充血。
舌腭弓无充血。
扁桃体II0,无栓塞物及瘢痕。
见咽后壁少许散在淋巴滤泡。
纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA右耳58dB,左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示:
鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。
慢性分泌性中耳炎(双侧)
腺样体肥大
R:
收住入院,择期行“双耳鼓膜置管术,腺样体切除术”
良性阵发性位置性眩晕
患者无感冒等诱因出现眩晕2天,患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕,每次发作持续40秒左右。
伴有恶心、呕吐,无听力下降,无意识丧失。
既往:
3个月前类似发作,1天后自发缓解,听力无下降。
否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,神清、精神可。
Bp:
130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。
水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝下时向左。
电测听(-)
声导抗(-)
OAE(-)
ABR(-)
前庭功能试验:
位置性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期3秒,持续时间20秒,有疲劳。
良性阵发性位置性眩晕
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁50mgtid
3.敏使朗6mgtid
4.胃复安10mgimst
5.如眩晕持续不缓解,可进行耳石复位疗法
梅尼埃病
4年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续3-4小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失,伴有右耳听力下降,低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听,此次相同症状发作1小时。
一般情况可,神情、精神可。
水平旋转性眼震2度,向左。
电测听:
低频下降型听力曲线,骨导下降:
PTA45dB。
重振、阈上听功能试验(+)
声导抗:
A型鼓室压图,镫骨肌反射(+)
耳蜗电图:
-SP/AP>
0.38
OAE:
耳蜗功能中度受损
ABR:
潜伏期(-),阈值65dB
甘油实验(+)
右侧前
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