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自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg,舒张压低5-10mmHg。
5.4.1 降压药物治疗原则
药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率,防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。
根据目前的认识,药物治疗高血压应采取以下原则:
1.采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。
如有效,可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
2.一天24小时内稳定降压,并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作,要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。
3.为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
5.4.2 降压药物种类
当前用于降压的药物主要为以下六类,即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。
目前我国临床上常用的降压药如下:
口服降压药
利尿药
双氢氯噻嗪
12.5-25mgQD
血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
氯噻酮
12.5-25QD
吲哒帕胺
1.25-2.5QD
血钾↓
布美他尼
0.5-4BID,TID
呋噻米
40-240BID,TID
阿米洛利
5-10QD
血钾↑
螺内酯
25-100QD
血钾↑男性乳房发育
氨苯蝶啶
交感神经阻滞剂
外周阻滞剂
胍乙啶
10-25QD
体位性低血压,腹泻
利血平
0.05-0.25QD
鼻充血,镇静,抑郁,心动过缓,消化性溃疡
中枢性阻滞剂
可乐定
0.2-1.2BID,TID
低血压
甲基多巴
500-1000BID
肝功损害,免疫失调
α-阻滞剂
体位性低血压
多沙唑嗪
1-16QD
哌唑嗪
2-30BID,T1D
特拉唑嗪
1-20QD
β-阻滞剂
支气管痉挛,心功能抑制
普萘洛尔
30-90BID,TID
美托洛尔
50-100QD
阿替洛尔
12.5-50QD,BID
倍他洛尔
5-20QD
比索洛尔
2.5-10QD
α、β-阻滞剂
体位性低血压,支气管痉挛
拉贝洛尔
200-600BID
阿罗洛尔
10-20QD,BID
血管扩张药
肼屈嗪
50-200BID
狼疮综合症
米诺地尔
5-100QD
多毛症
钙拮抗剂
二氢吡啶类
水肿,头痛,潮红
硝苯地平
15-30TID
缓释片、胶囊
10-20BID
控释片、胶囊
30-120QD
尼群地平
20-60BID,TID
尼卡地平
60-90BID
尼索地平
20-60QD
非洛地平
缓释片
2.5-20QD
氨氯地平
拉西地平
4-6QD
非二氢吡啶类
心脏传导阻滞,心功抑制
地尔硫卓
90-360TlD
90-360BID
维拉帕米
90-180TID
便秘
缓释片
120-240QD
血管紧张素转换酶抑制剂
咳嗽,血钾高,血管性水肿
卡托普利
25-150TlD,BID
依那普利
5-40BID
苯那普利
5-40QD,BID
赖诺普利
5-40QD
雷米普利
1.25-20QD
福辛普利
10-40QD,BID
西拉普利
2.5-5QD
培哚普利
4-8QD
喹那普利
群多普利
0.5-2QD
地拉普利
15-60BID
咪哒普利
2.5-10mgQD
血管紧张素II受体阻滞剂
血管性水肿(罕见)、高血钾
氯沙坦
缬沙坦
80-160mgQD
依贝沙坦
150-130QD
表7用于高血压急症的注射用降压药
剂量
起效
持续
不良反应
硝普钠
Nitroprusside
0.25~10(μg/kg/分)IV
立即
1~2分
恶心,呕吐,肌颤,出汗
硝酸甘油
Nitroglyecrin
5~100mg/小时IV
<
5分
30分
酚妥拉明
Phentolamine
5~15mgIV
l~2分
3~10分
心动过速,头痛,潮红
Nicardipine
5~15mg/小时IV
5~10分
1~4小时
艾司洛尔
Esmolol
250~500(μg/kg/分)IV
50~100(μg/kg/分)IV
10~20分
低血压,恶心
乌拉地尔
Urapidil
10~50mgIV
15分
2~8小时
头昏,恶心,疲倦
Diltiazem
10mgIV
5~15(μg/kg/分)IV
低血压,心动过缓
二氮嗪
Diazoxide
0.2~0.4g/次IV
1分
2~12小时
血糖过高,水钠潴留
Reserpine
0.5~lmg肌注IV
0.4~0.6mgQ4~6h肌注IV
l~2小时
4~6小时
5.4.3 降压药的选用
1.治疗对象是否存在心血管危险因素。
2.治疗对象是否已有靶器官损害,心血管疾病(尤其冠心病)、肾病、糖尿病的表现;
3.治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。
4.与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用;
5.选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度;
6.所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
由于治疗对象存在对药物反应的个体差异,除对其临床状况可以作出分析外,对疗效和不良反应在用药前颇难预料。
因此,可先用一类药物,如达到疗效而不良反应少,可继续应用;
如疗效不满意,则改用另一类药物,或按合并用药原则加用另一类药物;
如出现不良反应而不能耐受,则改用另一类药物。
在考虑一类药物的取舍时,应在应用达到充分剂量之后。
5.4.4 一线用药
根据已有的国内外临床试验和有关研究证据,从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度,在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率,临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂,或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。
5.4.4.1 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压,尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。
痛风患者禁用,糖尿病和高脂血症患者慎用。
小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。
可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg,每日1-2次;
吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5mg,每日1次。
呋噻米(Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
5.4.4.2 β-阻滞剂 β阻滞剂主要用于轻中度高血压,尤其在静息时心率较快(>
80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。
心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。
胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。
可选择使用美托洛尔(Metoprolol)50mg,每日1-2次;
阿替洛尔(Atenolol)25mg,每日1-2次;
比索洛尔(Bisoprolol)2.5-5mg,每日1次;
倍他洛尔(Betaxolol)5-10mg,每日1次。
β-阻滞剂可用于心衰,但用法与降压完全不同,应加注意。
5.4.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压,尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。
心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
优先选择使用长效制剂,例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg,每日1次;
硝苯地平(Nifedipine)控释片30mg,每日1次;
氨氯地平(Amlodipine)5-10mg,每日1次;
拉西地平(Lacidipine)4-6mg,每日1次;
维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg,每日1次。
一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg,每日2-3次。
慎用硝苯地平速效胶囊。
5.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病,或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。
妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>
265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。
可以选择使用以下制剂:
卡托普利(Captopril)12.5-25mg,每日2-3次;
依那普利(Enalapril)10-20mg,每日1-2次;
培哚普利(Perindopril)4-8mg,每日1次;
西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg,每日1次;
苯那普利(Benazapril)10-20mg,每日1次;
雷米普利(Ramipril)2.5-5mg,每日1次;
赖诺普利(Lisinopril)20-40mg,每日1次。
5.4.4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂,例如氯沙坦(Losartan)50-100mg,每日1次,缬沙坦(Valsartan)80-160mg,每日一次。
适用和禁用对象与ACE-I同,目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
5.4.5 降压药的联合应用
现今认为比较合理的配伍为:
1、ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药;
2、钙拮抗剂与β-阻滞剂;
3、ACE-I与钙拮抗剂;
4、利尿药与β-阻滞剂;
5、α-阻滞剂与β阻滞剂。
合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。
合并用药可以采用各药的按需剂量配比,其优点是易根据临床调整品种和剂量,另一种是采用固定配比的复方,其优点是方便,有利于提高病人的顺从性。
1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂,如复方降压片、降压静、降压0号等等,多采纳六七十年代阶梯治疗药物,以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。
因其降压有一定效果,服用方便价格低廉,在各医疗单位,尤其人群防治中已广泛应用多年,面对八十年代以来新药的不断涌现,我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。
5.4.6 其他药物治疗
治疗的目标是减少总的心血管病危险性。
治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。
因此,如有糖尿病,高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时,经治医师应请有关专科检查,或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。
5.4.6.1 抗血小板治疗
阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。
根据HOT研究,如果血压已得到严格的控制,或者是高危冠心病的高血压病人,且没有胃肠道和其他部位出血危险,可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。
5.4.6.2 伴脂质代谢紊乱,调理血脂质
脂质代谢紊乱常与高血压伴随,并使高血压危险性增加,总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加,伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。
对伴脂质代谢紊乱患者,应加以重视并积极治疗。
改善生活方式应是首要者:
减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。
避免使用可影响血脂的降压药;
大剂量的利尿剂(噻嗪类和绊性)至少在短期内可升高血清胆固醇,甘油三酯;
小剂量的利尿剂则可避免这类影响。
β-阻滞剂能一过性增高甘油三酯,并降低高密度脂蛋白胆固醇;
但仍显示出能减少猝死和总死亡率,及防止心肌梗塞再发的作用。
影响血脂比较小者有:
钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、α-受体阻滞剂,咪唑啉受体激动剂等。
经饮食调控后,胆固醇仍增高者,首选HMG-C0A还原酶抑制剂(他汀类)治疗,随着低密度脂蛋白胆固醇的降低,有防治冠心病的作用。
血甘油三酯增高者,可首选贝特类药物治疗,也可选用其他种类的调血脂药物。
5.5 治疗随诊
5.5.1 随诊的目的及内容:
病人开始治疗后的一段时间,为了评估治疗反应,使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊,诊视的相隔时间须较短。
深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性,使之理解其治疗意义,自觉地付诸实践,长期坚持。
随诊间隔:
若病人血压升高仅属正常高值或1级,危险分层属低危,仅服一种药物治疗,可安排每6个月随诊一次;
较复杂病例随诊的间隔应较短,经治疗后,血压降低达到目标,其他危险因素得到控制,可以减少随诊次数。
若治疗6个月,血压仍未达目标,应考虑将病人转至高血压专科门诊。
应特别强调的是:
暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测,并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物,以免延误。
减药:
高血压病人一般须终生治疗。
病人经确诊为高血压后若自行停药,其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。
但病人的血压若已长期控制,可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。
尤其是认真地进行着非药物治疗,密切地观察着改进生活方式进度和效果的病人。
病人在试行这种逐步减药时,应十分仔细地监测血压。
记录:
一般高血压病人的治疗时间长达数十年,治疗方案很可能多次变换,包括药物的选择。
最好建议病人详细记录其用过的治疗及疗效。
医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录,随时备用。
5.5.2 剂量的调整
对大多数非重症或急症高血压,要寻找其最小有效耐受剂量药物,也不宜降压太快,故开始给小剂量药物,经一月后,如疗效不够而不良反应少或可耐受,可增加剂量;
如出现不良反应不能耐受,则改用另一类药物。
随访期间血压的测定应在每天的同一时间,对重症高血压,须及早控制其血压,可以较早递增剂量和合并用药。
随访时除病人主观感觉外,还要作必要的化验检查,以了解靶器官状况和有无药物不良反应。
对于非重症或急症高血压,经治疗血压长期稳定达一年以上,可以考虑减小剂量,目的为减小药物的可能副作用,但以不影响疗效为前提。
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