医疗机构校验申请书Word文件下载.docx

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身份证号

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积平方米

建筑

建筑面积中

业务用房面积平方米

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

编制床位数实际开放床位数

牙科诊椅数

备注

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表

（一）

请在□中划“√”

代码

诊疗科目

□01

预防保健科

□07.05

小儿心脏病专业

□02

全科医疗科

□07.06

小儿肾病专业

□07.07

小儿血液病专业

□03.

内科

□07.08

小儿神经病学专业

□03.01

呼吸内科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□03.02

消化内科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□03.03

神经内科专业

□07.11

小儿免疫专业

□03.04

心血管内科专业

□07.12

其他

□03.05

血液内科专业

□03.06

肾病学专业

□08.

小儿外科

□03.07

内分泌专业

□08.01

小儿普通外科专业

□03.08

免疫学专业

□08.02

小儿骨科专业

□03.09

变态反应专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□03.10

老年病专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□03.11

□08.05

小儿神经外科专业

□08.06

□04.

外科

□04.01

普通外科专业

□09.

儿童保健科

□04.01.01

肝脏移植项目

□09.01

儿童生长发育专业

□04.01.02

胰腺移植项目

□09.02

儿童营养专业

□04.01.03

小肠移植项目

□09.03

儿童心理卫生专业

□04.02

神经外科专业

□09.04

儿童五官保健专业

□04.03

骨科专业

□09.05

儿童康复专业

□04.04

泌尿外科专业

□09.06

□04.04.01

肾脏移植项目

□04.05

胸外科专业

□10.

眼科

□04.05.01

肺脏移植项目

□04.06

心脏大血管外科专业

□11.

耳鼻咽喉科

□04.06.01

心脏移植项目

□11.01

耳科专业

□04.07

烧伤科专业

□11.02

鼻科专业

□04.08

整形外科专业

□11.03

咽喉科专业

□04.09

□11.04

□05.

妇产科

□12.

口腔科

□05.01

妇科专业

□12.01

口腔内科专业

□05.02

产科专业

□12.02

口腔颌面外科专业

□05.03

计划生育专业

□12.03

正畸专业

□05.04

优生学专业

□12.04

口腔修复专业

□05.05

生殖健康与不孕症专业

□12.05

口腔预防保健专业

□05.06

□12.06

□06.

妇女保健科

□13.

皮肤科

□06.01

青春期保健专业

□13.01

皮肤病专业

□06.02

围产期保健专业

□13.02

性传播疾病专业

□06.03

更年期保健专业

□13.03

□06.04

妇女心理卫生专业

□06.05

妇女营养专业

□14.

医疗美容科

□06.06

□14.01

美容外科

□07.

儿科

□14.02

美容牙科

□07.01

新生儿专业

□14.03

美容皮肤科

□07.02

小儿传染病专业

□14.04

美容中医科

□07.03

小儿消化专业

□07.04

小儿呼吸专业

表2-2

医疗机构诊疗科目申报表

（二）

□15.

精神科

□31.

病理科

□15.01

精神病专业

□15.02

精神卫生专业

□32.

医学影像科

□15.03

药物依赖专业

□32.01

X线诊断专业

□15.04

精神康复专业

□32.02

CT诊断专业

□15.05

社区防治专业

□32.03

磁共振成像诊断专业

□15.06

临床心理专业

□32.04

核医学专业

□15.07

司法精神专业

□32.05

超声诊断专业

□15.08

其他

□32.06

心电诊断专业

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□16.

传染科

□32.08

神经肌肉电图专业

□16.01

肠道传染病专业

□32.09

介入放射学专业

□16.02

呼吸道传染病专业

□32.10

放射治疗专业

□16.03

肝炎专业

□32.11

□16.04

虫媒传染病专业

□16.05

动物源性传染病专业

□50.

中医科

□16.06

蠕虫病专业

□50.01

内科专业

□16.07

□50.02

外科专业

□50.03

妇产科专业

□17.

结核病科

□50.04

儿科专业

□50.05

皮肤科专业

□18.

地方病科

□50.06

眼科专业

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□19.

肿瘤科

□50.08

口腔科专业

□50.09

肿瘤科专业

□20.

急诊医学科

□50.10

骨伤科专业

□50.11

肛肠科专业

□21.

康复医学科

□50.12

老年病科专业

□50.13

针灸科专业

□22.

运动医学科

□50.14

推拿科专业

□50.15

康复医学专业

□23.

职业病科

□50.16

急诊科专业

□23.01

职业中毒专业

□50.17

预防保健科专业

□23.02

尘肺专业

□50.18

□23.03

放射病专业

□23.04

物理因素损伤专业

□51.

民族医学科

□23.05

职业健康监护专业

□51.01

维吾尔医学

□23.06

□51.02

藏医学

□51.03

蒙医学

□24.

临终关怀科

□51.04

彝医学

□51.05

傣医学

□25.

特种医学与军事医学科

□51.06

□26.

麻醉科

□52.

中西医结合科

□27.

疼痛科

□30.

医学检验科

□30.01

临床体液、血液专业

□30.02

临床微生物学专业

□30.03

临床化学检验专业

□30.04

临床免疫、血清学专业

□30.05

临床细胞分子遗传学专业

□30.06

表3-1

人员情况

（一）

职工总数:

其中卫生技术人员数:

其他技术人员数:

行政后勤人员数:

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔

卫技

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

中医学徒

一技之长

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

表3-2

人员情况

（二）

管

理

人

员

中医师

西医师

中药师

中药士

西药师

西药士

其他技术人员

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

表4

仪器设备情况

名称

数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（5）钴-60治疗机

（16）血液透析机

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

（7）500mAX光机

（18）PET

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）1000mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊治疗

人次

急诊诊疗

入院

出院

人数

平均开放

床位数

出院者占用总床日数

床位周转

次数

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收入

集

资

捐

款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊查费

其他

住院

收入分类

床位费

支出

人员开支

药品

购置

设备

消耗品

维修

固定资产

折旧

基本工资

奖金补贴

离退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

表6

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记

提交文件、证件

医疗机构申

请校验意见

法定代表人签字：

主要负责人签字：

（公章）年月日

上级主管部

门签署意见

负责人签字:

设置地的县（市、区）卫生局意见

负责人签字:

审查（调查核实）人员意见

签字：

年月日

表7

校验结论登记事项

—年度校验

校验日期：

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、使用未经核准的名称

4、超范围执业

5、聘用非卫生技术人员

6、限期改正期间

7、停业整顿期间

8、发布虚假违法医疗广告

9、出租、承包科室

10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷

11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况

12、其他：

校验机关（章）

经办人（签名）

校验科室

意见：

主管领导

意见：

局长核批：

备注：

表8

核准校验事项

执业许可证登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

分类性质：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其它项目：

核准药品种类：

表9

医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

登记文件

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

校验公告

刊登情况

记录

记录人签字：

注