法制科整改措施报告Word格式文档下载.docx

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针灸科

信息科整改方案落实措施

1.针对医院提出的内网速度慢，影响日常工作的建议，信息科已作出网络整改措施.整改前：

榆林院区和绥德院区四个核心网络跑的专线只能用一条跑数据另外一条逻辑阻塞，原因是四个核心网络跑的都是纯二层网络环境，运行STP二层协议防环，这样只能保证冗余不能实现两条链路冗余负载。

整改后：

通过在榆林院区两台75核心上增加3层业务板卡用于隔离2层网络环路，并配置OSPF路由协议，实现两院区四个核心全网OSPF路由收敛，方可达到两条专线冗余负载，保证可靠性2.针对信息安全性的防护

信息安全事件的发生，通过都会经历事前、事中、事后这么个过程，不同的阶段我们可以有针对性地采用安全措施，事前预防为主，事中有效防护，事后应急响应及审计追查。

医院信息系统虽然进行了内外网隔离，但还是有必要加强内网的管理，防止泄密事件的发生；

泄密的通道通常是通过移动介质（U盘、移动硬盘）、终端设备、网络系统而发生的；

启用外设访问控制功能来控制U盘、移动硬盘、光驱等外设的使用，管理员可以对USB外设进行注册授权认证，注册认证过的USB外设才可以在医院内网使用，而加密的U盘则无法在别的电脑上打开，这样能有效地管理控制USB外设滥用行为；

网络系统要实行准入控制，设置准入的安全策略对接入设备进行验证，保证认证通过的机器才能接入网络，防止存在安全隐患或XX的机器接入内网，对第三方要求接入的设备都要进行木马、病毒查杀。

在网络系统的出入口要进行安全防护，部署安全网关，很好地控制不同网段的访问，与医保、卫生局的网络隔离，防范黑客的攻击及木马、蠕虫等恶意软件入侵。

对医院内部的员工要定期进行安全意识培训，落实信息安全管理制度。

针对各种可能突发的信息安全事件，医院制订对应的应急响应预案，预案对响应的流程进行梳理，具有可操作性，并明确专人负责，预案对安全事件进行分类分级别，不同级别事件启动相应的流程，对应不同的组织人员响应，通过该方案使损失减到最小。

3.人员培训

医院信息系统是计算机与人密切配合的系统,人员使用水平的高低直接影响着系统功能的发挥和系统的正常运行，集合工作实际，将与日常工作密切联系、迫切需要的、今后工作急需掌握使用的相关信息化基本知识、操作技能作为培训重点，扩大基础知识及使用技能培训，并将信息系统应急预案的解读作为培训的重点，为确保培训质量，对每次培训工作均采取签到，严格要求培训课堂纪律，培训后实地抽查培训掌握情况；

加强对医院内部员工进行专业系统实时操作和安全意识培训，制定并落实医院安全管理制度，以确保局域网的安全和日常工作的顺利进行。

4.软件维护医院和软件开发商建立紧密的关系基础，对医院信息管理系统的进一步完善、软件公司应紧密围绕医院管理目标，体现管理思想，须从医院实际出发，针对具体情况，本着优质、高效的管理目标应着重解决以下问题：

充分考虑整个网络的开放性、可扩充性、维护性，以及先进性要求，为医院未来发展做好准备；

在资金保证的前提下提高性能及兼顾先进性与实用性问题。

医院方面来说，全力配合软件开发人员做好技术调研和系统应用工作，培养建设医院信息管理系统。

确保信息一体化，资源高度共享的安全有效性。

在医院的数字化应用不断普及、深入的今天，和其它行业一样医疗行业对信息系统的稳定性、安全性要求越来越高，所以采取制定相应的安全策略、加强人员安全管理等措施来保证信息安全。

但是信息系统没有绝对的安全，只有通过落实各项管理制度；

提高网络安全技术队伍的水平；

通过技术管理，制定合理的网络安全策略；

采取有效的综合性防范措施,才能切实保障医院信息系统的安全、稳定、正常地运行，保障各项医疗业务的正常开展，体现信息化给患者就医带来的便捷服务，提高医院的医疗、管理、教学、科研水平，给医院带来巨大的综合效益。

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所有项目均按聊城市检验项目物价收费。

制定开展新项目、仪器、试剂科室详细计划，进一步完善试剂管理。

规范新项目审批流程，开展前收集资料；

征求意见；

评估开展意义、开

展项目所需人力、设备及空间资源等。

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11.全面实施新项目开展后跟踪记录。

有传染病职业暴漏应急预案及处置流程，有培训及演练记录，加强培训。

定期监控环境、各种消毒用品的有效性，及时作细菌培养检测。

大型生化分析仪操作者5人持有上岗证，加强学习培训，生化

仪操作者争取通过大型仪器上岗证考试。

12.

13.实验室有科室授权资料，制定详细的操作技术标准增加室间质控项目，-

争取能够覆盖全体检验项目，无室间质评的项目进

行比对。

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23.检验报告定期自查、反馈、整改。

对存在问题持续改进实验室与临床有2种沟通途径，争取多渠道与临床沟通定期召开与临床协调会议制度，听取临床意见。

完善质量体系文件，严格监控分析前、中、后关键流程。

改进程序，争取标本全程跟踪。

对未知标本进行血清学检测时，进行已知血清阳性和阴性对照。

室间质评争取全部达到项目的比对。

督促仪器厂家完成每年的仪器校准-

记录及报告。

严格按仪器设备操作规范操作。

定制2021年poct项目室间质评，督促临床科室进行室内质控。

检验科

2021年3月

检验科整改报告

尊敬的医院领导:

我院有关职能部门于近期对我科进行了满意度调查，调查发现，我科的满意率只有64%-74%，远未达到医院的有关要求，主要的反馈意见有：

有时血标本丢失；

有个别人服务态度差；

有检验报告丢失及错发现象；

外送检查报告回来慢，不及时清对；

急诊铃有时失灵；

需加强检验结果的核查，加强检验报告发放制度管理等。

在查找原因的基础上，我们召开了专门会议，制定了整改措施，现将整改情况作以下报告。

一、不满意的原因

1、我们部分人员优质服务意识差，科室对员工素质教育方面不够重视。

2、科主任管理能力不强，措施不到-

位，存在监督管理不严不重视的渎职行为。

二、整改措施

1、以后增强员工优质服务培训，推行文明用语热情服务，加强医患沟通及部门之间的沟通协调。

2、认真吸取教训，积极配合医院监督职能部门调查，积极整改。

3、明确科室负责人的责任，提高科主任的综合素质及管理能力，否则应做好引咎辞职的准备。

4、进一步完善各项管理核查制度，落实医院的有关规定，规范工作行为。

5、争取与市一早日联网，以解决外送标本回来晚的问题。

2021-11-29

检验科感染控制措施

检验科是医院感染管理的重要部门，医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。

预防医院感染的控制措施首先应健全制度，完善措施，规范行为。

由于检验科每个实验室每天都要接触大量的临床标本，这些标本要经过多个工作人员的手，还要通-

过多个工序进行处理，这大大增加了工作人员的感染和环境的污染，因此，在工作的每一个环节做好消毒及个人防护，按流程处理标本，是有效预防和控制医院感染的有效措施。

1健全制度，完善措施，加强监督检查

预防医院感染首先要健全规章制度，加强组织管理。

检验科建立医院感染管理组织，成立由主任和每个科室的一名成员组成的医院感染管理小组，科主任亲自抓好抓实，根据实际情况采取有效措施，采取定期检查和随时抽查的方式，及时发现科室在医院感染方面存在的问题，分析讨论，制定出整改措施，保证规章制度落实到位。

2加强医院感染管理知识的培训

科室每月组织业务学习，制定具体培训计划，对全科人员采取针对性的培训，对进修、实习、新上岗人员进行岗前培训、考试合格后才能上岗，提高检验人员的院感意识和无菌观念，使消毒-

隔离工作常规化、制度化地开展，最大限度地控制检验科内的医源性感染，保障科室工作人员的安全和身体健康。

3规范检验科区域划分

检验科有其特殊性，合理的区域划分有助于合理的作业流程。

按污染情况可分为清洁区、半污染区、污染区。

规范合理布局，以减少医源性感染的机会。

4加强日常工作的管理

4．1重视手卫生检验科的工作人员每天与患者以及患者的血液、尿液、粪便、体液、分泌物、排泄物和机体组织直接接触，是交叉感染的的重要传播媒介，手卫生是医院感染的高危区域和重点监控的科室。

因此。

要组织培训工作人员正确洗手法，通过培训使其意识到洗手是预防感染传播的最经济、最有效的措施。

洗手的方法：

工作前、工作后或检验同类标本后再检验另一类标本前，均需用肥皂水洗手2—3分钟，搓手使泡沫布满手背手掌及指间至少15秒，再用流动水冲洗。

若手上有伤口应戴手-

套接触标本。

4．2做好实验室消毒隔离工作采血人员操作时穿戴整齐，戴口罩、

帽子、穿工作裤，采血人员每采一人后就要用快速手消毒剂擦拭2min，再给另一人采血，并做到一人一巾一带。

每天操作前用500rag／l含氯消毒液擦拭操作台，拖地。

房间每天紫外线照射2次，每周用无水乙醇擦拭灯管一次，每半年监测1次灯管效果，定期做空气培养，空气中细菌总数小于或等于200cfu／m。

达到消毒规范要求。

一次性采血管、采血针设专人管理，专柜存放，房间应保持通风、干燥、定期紫外线空气消毒。

生活垃圾和医疗垃圾严格按照《消毒技术管理规范》进行处理。

5.强化检验人员自我防范意识

检验科人员要自觉遵守各项规章制度，在操作中戴防护手套、口罩，对有潜在感染性的血液、体液等物品在操作时要穿隔离衣，戴防护眼镜。

工作人员在进入实验室之前要阅读规范，并按照-

实验室安全规程操作。

工作人员发生职业暴露时，及时向实验室负责人汇报并记录。

如有条件工作人员应接受必要的免疫接种。

必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检验报告，如有问题及时处理。

总之，在医院检验室内规范院内感染管理，制定院内感染的相关制度，采取有效的预防与控制措施，提高检验人员院内感染预防的警觉性和知识水平，切实保护检验室工作人员和工作环境的安全，最大的减少检验人员和环境被污染的可能，严防因管理不善造成的医院交叉感染，对保证医疗质量和医疗安全非常必要。

经一系列举措，我院检验科医院感染管理达到科学化、制度化、规范化，为预防医院感染的发生起到了重要作用。

检验科医疗安全措施

11月23日，科室按照医务科的要求认真学习、讨论提高三个认识，开展三-

项行动，现将讨论情况汇报如下：

一、提高三个认识首先要健全和落实各项医疗安全管理制度，加强人员“三基三严”的训练，严格履行岗位职责，加强责任心。

组织科室人员学习各种法律法规，有效地提高人员的自我保护和自我约束意识，做到防范在先。

提高员工的法律意识，有效地阻止各种违法事件的出现。

通过南京儿童医院事件等各种真实生动的医疗安全事例，向科室人员讲解了医疗安全问题出现的环节和如何进行避免预防，增强了科室人员的责任感和提高了其自我保护意识，有效地为科室人员在工作中起到预防警示作用，避免医疗事故的发生。

医院的各医疗业务科室工作人员在医疗活动过程中，发生医疗、护理、医技检查、药物调配等违规、违章行为，无论是否产生后果，都是医疗安全警示范围。

检验科的三级安全警示包括：

一级安全警示：

检验结果错登、漏登，造成有关资料无法查询；

未按时发报告或错送检验报告，经及时-

发现未产生不良后果。

二级安全警示：

对个例检验标本错做或漏做、发出错误报告、延误急诊化验、遗失血液标本、丢失检验报告单，需病人重新采血复查，延误临床诊断及治疗，但未造成严重医疗后果。

三级安全警示：

违反操作规程，造成成批检验结果错误或错查血型，发出错误血型报告；

遗失成批检验标本或报告单，需病人重新采血复查。

针对以上内容要求全员知晓，工作中严格把好每一工作环节，避免出现上述问题。

二、抓好质量管理的重要环节：

做好前台接待、标本接收、验收编号；

做好室内质控和对标本的复检工作。

三、加强医患沟通，加强临床沟通，对于急诊和后加检验项目要及时反馈给临床。

通过沟通调节病人与家属对医疗效果过高的期望值的反常心理，疏导过激情绪与心理压力。

注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉，搞好安全医疗的重要环节。

注意医患之-

间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，与患者进行换位思考与角色置换。

四、加强实习生、见习生、进修生的管理，做好带教工作。

五、加强了危急值的管理，保障患者的安全，提高临床医疗质量，提升医院的管理水平。

随着社会进步与时代发展，人们对医疗服务质量的要求越来越高，其中医疗安全显得尤为重要，患者安全管理已成为当前的热点问题。

检验科是医院的重要组成部分，对临床医疗安全的作用也越来越大，这使得临床对检验数据的准确性、检验报告的及时性及相关数据的综合评价等要求越来越高。

今后要不断应用现代信息技术管理临床检验危急值，提高患者的安全管理水平，降低医疗风险。

保证临床及时、准确、全面地获得检验危急值信息，缩短临床检验危急值的通知时间，扩大通知范围，实现危急值分级管理。

输血科医疗安全措施

根据院领导的指示精神，输血科针对“南京市儿童医院事件”进行认真学习讨论：

大家一致认为发生此类事件的直接原因是医务人员的严重失职，责任心不强，对疾病引起的严重并发症缺乏足够的认识，值班医生在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿采取相应的积极救治措施。

这样的医生连最起码的做人良知都没有，更谈不上职业操守和职业道德。

对于类似的事件应该严肃处理，绝不姑息。

通过学习讨论，大家对三个认识有了更深刻的理解。

一、医疗质量安全管理内涵有了更进一步的认识：

医疗安全关系到患者的生命安全和身体健康。

病人到医院就诊是对医务人员的认可、信任。

把自己的健康托付给我们，我们就要全身心的投入，为病人精心治疗、注重细节，把每一个病人都当做自己的父母、子女、兄弟姐妹、甚至是自己。

要学会与病人及家属之间进行换位思考，为病人解决实-

际问题，容不得半点马虎、更不允许玩忽职守。

这是医疗安全管理最起码的一点，只有这样医疗安全质量管理才不至于成为一句空话。

我们的医院才能得到长期发展，医务人员的地位、形象才能得到逐步提升。

二、作为输血科的工作人员，要严格遵守《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》。

认真执行临床安全输血操作规程。

做到规范执业、依法执业、认真执行医疗质量安全核心，为临床提供安全的、有效的、方便的、可及的服务。

三、切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念。

输血科工作与病人的生命息息相关，为保证病人的安全、合理用血，我们及时与血站、临床科室医务人员沟通，即满足临床需要、又要节约血液资源，避免不必要的浪费。

做为输血科的成员，我们都能做到上班期间不做与工作无关的事情，我们每天都把自己当做值班医-

生，保持通讯畅通。

只要科室和病人需要，保证随叫随到。

没有休息的概念，及时保证血液供应，确保安全用血。

在今后的工作中，我们还要进一步完善工作，定期检查核心制度落实情况，发现问题及时整改。

输血科

2021年11月24日

药剂科医疗安全措施

药剂科科室人员对南京市儿童医院事件经过及卫生部关于此事件通报学习讨论，一致认为科室医疗安全管理是科室首要任务，并对现阶段容易出差错环节进行了梳理，并制订了整改措施，以保证医疗质量与安全落实到位。

1、提高药学人员工作责任心，药品调剂关系到病人的生命安全，任何差错均可能引起医疗事故及医患纠纷发生，因此要求各药学人员本着对自己负责、对患者负责的态度，提高自身责任心，认真履行职责，把调剂工作做好，保障药品调剂无差错。

2、针对目前调剂人员紧张现实情况，要求大家克服困难，减少休息、保证每个科室至少有两名人员值班、认真落实调剂复核制度，减少差错，保障医疗安全。

3、加强药品临床应用管理，发挥科室人员积极性，对抗菌药物、心血管药物重点进行监控、对不合理用药情况及时上报，以达到临床合理用药，保证临床用药安全。

4、如果发生调剂差错事故，要求科室人员不隐瞒，并采取措施进行补救，把因此而造成的不良影响降至最低水平。

药剂科

检验科服务持续改进措施

一、服务标准

1、缩短患者的待诊时间。

根据候诊人数，及时增加服务窗口。

2、节假日期间，正常上班。

积极倡导24小时时时服务，365天天天开诊的-

服务理念，率先开展“无节假日、无休息日全程服务”的新举措。

3、推行文明用语，热情服务。

窗口采血人员必须做好安抚工作、首接时采用问候性语言，跟病员交待时要详细；

病房采集标本更得注重与病员的沟通艺术。

除文明用语、轻声细语、微笑服务、做好安抚等工作外，要对检查的项目介绍清楚，交待报告送达病区时间，离开前告知病人采集标本结束，嘱咐其安心养病，好好休息。

4、认真执行首问负责制和首接负责制。

所有工作人员有义务解答患者咨询，并提供必要的帮助。

5、加强医患沟通制度。

尊重患者的知情同意权和选择权，医务人员对患者的检查、检查与疾病相关的注意事项等要充分告知。

6、加强部门之间的沟通协调。

在患者检查过程中，所有涉及两个或两个以上部门的事宜，如退费、加做项目等，明确由本科人员负责协调解决，尽可能-

不让患者往返于数个部门之间。

6、严格收费制度。

对多收少收错误收费，要做好解释工作，并由本科人员负责协调解决。

避免患者往返于部门之间。

7、及时解决患者投诉。

明确科室负责人的责任，患者投诉，原则上由科室负责人主动接待处理，并及时向相关职能部门报告，职能部门要积极参与，协助相关科室解决问题。

所有投诉处理过程和结果要进行详实的记录，有典型意义的要在适当场合进行通报，避免同类投诉再次发生。

二、持续改进

科室要不定期进行窗口服务工作督查，由科主任牵头，科室相关人员参加，每月检查不少于二次，并如实记录检查结果，对发现的问题及时召开督查小组会议，下达服务质量持续改进意见书，责成相关部门在规定时间内整改到位。

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检验科整改措施（）检验科整改措施（）第一篇：

2021.03检验科整改措施检验科整改措施1.2.3.4.下一步增加调查人数和科室，争取开展项目，调查覆盖全体医师和科室。

增加临床医师需求开展项目的调查表记录。

增加临床科室征求项目设置合理性意见调查表。

急诊项目设置争取征求临床科室意见，设置征求临床意见表，现能够满

足危急情况下诊断治疗的需求。

5.6.7.检验收费已按聊城市物价执行，所有项目均按聊城市检验项目物价收费。

制定开展新项目、仪器、试剂科室详细计划，进一步完善试剂管理。

规范新项目审批流程，开展前收集资料；

8.9.

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检验科整改措施（）10.11.全面实施新项目开展后跟踪记录。

定期监控环境、各种消毒用品的有效性，及时作细菌培养检测。

大型生化分析仪操作者5人持有上岗证（≥80%），加强学习培训，生化

12.13.实验室有科室授权资料，制定详细的操作技术标准增加室间质控项目，争取能够覆盖全体检验项目，无室间质评的项目进

14.15.16.17.18.19.20.21.22.

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检验科整改措施（）23.检验报告定期自查、反馈、整改。

对存在问题持续改进实验室与临床有2种沟通途径（网络及电话），争取多渠道与临床沟通定期召开与临床协调会议制度，听取临床意见。

（请勿抄袭：

）完善质量体系文件，严格监控分析前、中、后关键流程。

改进程序，争取标本全程跟踪。

对未知标本进行血清学检测时，进行已知血清阳性和阴性对照。

室间质评争取全部达到项目的比对。

督促仪器厂家完成每年的仪器校准记录及报告。

严格按仪器设备操作规范操作。

定制2021年poct项目室间质评，督促临床科室进行室内质控。

检验科2021年3月

第二篇：

检验科整改报告检验科整改报告尊敬的医院领导:

我院有关职能部门于近期对我科进行了满意度调查，调查发现，我科的满意率只有64%-74%，远未达到医院的有关要求，主要的反馈意见有：

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检验科整改措施（）一、不满意的原因

2、科主任管理能力不强，措施不到位，存在监督管理不严不重视的渎职行为。

1、以后增强员工优质服务培训，推行文明用语

热情服务，加强医患沟通及部门之间的沟通协调。

2021-11-29第三篇：

检验科感染控制措施检验科感染控制措施

预防医院感染的控制措施首先应健