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3.炎性肠道疾病:
Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期,或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等,肠外营养是重要的治疗手段。
可缓解症状、改进营养,使肠道休息,利于肠粘膜修复。
4.严重营养不良的肿瘤病人:
对于体重丢失≥10%(平时体重)的病人,应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持,直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
5.重要脏器功能不全:
①肝功能不全:
肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周,不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。
②肾功能不全:
急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。
慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。
③心、肺功能不全:
常合并蛋白质-能量混合型营养不良。
肠内营养能改进慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能,可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。
COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论,但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg/kg·
d),对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺,有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。
④炎性粘连性肠梗阻:
围手术期肠外营养支持4-6周,有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
二.禁忌证
(一)血流动力学不稳定。
(二)终末期肝肾功能衰竭。
(三)胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三.支持途径
(一)周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(10~14天)应用。
优点:
操作简单,并发症少而轻;
缺点:
不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎。
(二)中心静脉
1.经周围静脉进入中心静脉(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)适合长期(>
2周)应用。
具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。
可输入高渗液体;
护理不当,可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意:
严格按规范护理
2.锁骨下静脉置管
置管时间长,可输入高渗液体。
易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
四.输注方式
(一)多瓶输液
氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
适用于不具备无菌配制条件的单位。
工作量相对大,且不利于营养素充分利用。
单瓶脂肪乳剂输注时间应>
6hr。
(二)全合一(All-in-One)
将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。
混合后不能临时改变配方,无法调整电解质补充量。
(三)二合一(Two-in-One)
全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项:
1.配制:
肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。
混合顺序:
①电解质溶液(10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;
②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;
③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;
④轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。
详见下图。
2.保存:
避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。
建议现配现用。
国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。
乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
3.注意事项:
①All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24小时;
②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意:
All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。
③避免在肠外营养液中加入其它药物,除非已经过配伍验证。
图1肠外营养配制途径
五.肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
(一)热卡一般25~30kcal/(kg.d)。
特殊情况下可根据病情增加。
围手术期允许性低热卡(15~20kcal/kg.d)有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。
(二)氨基酸
成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。
肠外营养液中,氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d,在疾病及恢复阶段,应每天摄入蛋白质1~2g/kg。
肠外营养液中,非蛋白热卡:
氨基酸氮应达到150~200:
1;
高应激状况/高蛋白质需要时(肝肾功能正常),非蛋白热卡:
氨基酸氮应达到100:
1。
应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
(三)脂肪乳剂
1.根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%,某些情况下可达到60%以上。
成人常见剂量为1.2~1.5g/(kg.day)。
2.为了保证必须脂肪酸的摄入,长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。
如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。
3.含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上,最好能够24小时均匀输注。
第1天应用脂肪乳剂时,特别是应激期患者,输注速度应尽可能慢,如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h),而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。
4.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改进氮平衡。
(四)葡萄糖
1.成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min);
2.根据肠外营养输注途径,决定“全和一”营养液中的输注浓度。
经周围静脉输注,葡萄糖浓度不超过10%。
(五)液体量
因个体而异,需根据不同临床条件调整。
包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。
成人生理需要量~2500ml/天。
(六)电解质应每天供给,推荐需要量见表1。
表1人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量(ml)
Na+(mmol/L)
K+(mmol/L)
60kg成人生理需要量
2100-2400
80-120
40
复方糖电解质输液
100
5%GNS
308
-
10%G
表2几种补充输液的电解质含量及简便方案
Cl-(mmol/L)
Ca++(mmol/L)
HCO3-(mmol/L)
血浆
142
4
103
2.25
27
乳酸林格液
130
109
1.5
28
林格液
147
155
--
复方电解质输液
60
25
49
---
(七)维生素
肠外营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。
需要量见表3。
表3每日维生素推荐摄入量
RNI/AI
AI
A(视黄醇)
ugRE
800,700
3000
D(维生素D3)
ug
5
20
E(α-生育酚)
mg
14*
800(美国标准)
K1
0.12
B1(硫胺素)
1.4,1.3
50
B2(核黄素)
1.4,1.2
B6(吡哆醇)
1.2*
尼克酸
14,13
35
B12
2.4*
叶酸
400
1000
生物素
30*
C
泛酸
5.0*
*为AI值
前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素;
1ug=40IUVitD;
(八)微量元素
推荐量见表4,临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4每日微量元素推荐摄入量
UL
锌
mg(umol)
15.5,11.5
45,37
铜
2.0*
8.0
铁
15,20*
50,50
锰
mg(umol)
3.5*(美国AI2.0~5.0)
硒
ug(umol)
铬
50*
500
钼
60*
350
碘
150
氟
1.5*
3.0
六.肠外营养的药物配伍(配制时与输注时)
(一)胰岛素
1.经过添加胰岛素,能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
2.胰岛素加入输注袋内,因被输注袋吸附而丢失约30%。
因此,胰岛素应在营养液输注前加入,以避免丧失活性。
(二)肝素
1.肝素具有抗凝作用,减少静脉输注管道堵管发生率;
并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用,具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
2.可是,药物配伍研究证实,在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素,可导致脂肪乳剂颗粒破坏,因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
3.若经过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素,肝素浓度在0.5~1u/ml,可最大化减少两者的接触时间,保护营养液的稳定性。
七.肠外营养支持的监测方法与指标(表5)
表5肠外营养监测表
项目
第一周
稳定后
摄入量
能量(kcal/(kg.d))
qd
蛋白质(g/(kg.d))
体液平衡
体重
qd~qod
biw~tiw
水肿、脱水表现
出入量(胃肠减压、引流、尿量等)
其它临床体征
体温
其它生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查
血气分析
必要时
血常规
biw~tiw
qw~biw
血Na,K,Cl
biw(或调整用电解质用量后第1天)
qw(或调整电解质用量后第1天)
血Ca
biw
qw
血P,Mg
qw
prn
凝血功能
肝功能
qw~q2w
肾功能
血浆总甘油三酯,总胆固醇*
血糖
参见“高血糖”
同左
尿糖(无法监测血糖时)
同上
*血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
八.肠外营养支持的并发症及其防治
(一)机械性并发症
1.导管性败血症
2.内源性败血症:
危重病人长期PN支持,因肠粘膜萎缩,肠功能减退,肠菌移位,致使败血症发生率增加。
防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
(二)代谢性并发症
1.血糖监测:
进行强化胰岛素治疗的开始阶段,应每1h~2h测定血糖浓度一次,血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
2.经过调节胰岛素用法与用量,纠正高血糖。
3.对于使用肠外肠内营养的重症患者,若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
4.用法:
50IU基因重组人胰岛素,用0.9%生理盐水配成50ml溶液。
用静脉泵经中心静脉泵入。
5.强化胰岛素治疗
(1)目标:
4.4-6.1mmol/L。
(2)方法:
a.当血糖浓度超过6.1mmol/L时,以2IU/h开始(若首次血糖值超过12.2mmol/L,应以4IU/h开始);
b.开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定,若水平仍大于7.8mmol/L时,以每小时1~2IU的速度递增胰岛素;
c.若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间,胰岛素用量按照每小时0.5-1IU递增。
若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间,可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量,直到血糖达到4.4~6.1mmol/L的目标水平。
(3)胰岛素用量调节:
a.当血糖水平下降幅度>
50%时,胰岛素用量可减少50%,一小时后再次测血糖。
b.当血糖降至3.3-4.4mmol/L时,胰岛素用量应根据血糖水平立即减少,并在一小时后测血糖。
c.当血糖降至2.2-3.3mmol/L时,应立即停止胰岛素泵入,一小时后再测血糖。
d.当血糖降至2.2mmol/L以下时,必须立即经静脉给以一剂(10g)葡萄糖,一小时后再测血糖。
同时可再给一剂(10g)葡萄糖,以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。
6.脂代谢异常
高甘油三酯血症(大于4~5mmol/L或350~450mg/dl)的病人,应暂停使用脂肪乳剂,直至廓清。
血浆甘油三酯轻度升高(2~3.5mmol/L或190~260mg/dl)的病人,应谨慎地少量给予。
九.肠外营养的停用指征
(一)肠道功能恢复;
(二)经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量;
(三)出现肠外营养禁忌证时;
(四)TPN并发胆淤;
(五)高甘油三酯血症时需暂停使用,直至廓清。
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