医院感染管理制度汇编Word文档格式.docx
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4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院
在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感
染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。
会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项:
(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;
(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;
(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;
(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行
审定,对其工作进行考评;
(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。
4、每次会议均有记录,保存3年。
三、医院感染管理科工作制度
1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。
2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;
负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。
3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。
4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2个月进行一次监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。
6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。
及相关卫生行政部门请示报告;
并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。
8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。
对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并
将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒
隔离等方面提出指导性意见。
10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;
加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。
11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。
四、医院感染暴发报告制度
1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报
告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例,按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,
调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。
5、有条件的医院可开展目标性监测。
监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、医院感染现患率调查实查率三96%,医院感染现患率M8%;
清洁手术切口感染率M1.5%。
消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法执行《消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合《医院消毒卫生标准》。
1、环境卫生学的监测
环境卫生学监测:
包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。
对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学有关时,应及时进行监测。
监测方法及卫生标准应符合国家规定。
六、医院感染病例监测报告制度
1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监
测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率>50%。
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病
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