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2、体格检查:
P110次/分,BP90/60mmHg.睑结膜苍白,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围8×
5cm擦痕。
腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。
3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
4、血常规示:
109/L,GR85%,RBC2。
25×
1012/L,Hb85g/L,HCT0.25.5、腹部B超提示:
脾窝及盆腔积液。
(三)还应考虑的疾病(3分):
1、肝破裂:
腹部疼痛较重,B超或CT检查提示肝周积液明显。
右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体.剖腹探查可明确诊断.2、空腔脏器破裂:
腹部疼痛剧烈,弥漫性腹膜炎明显.血象增高,腹部透视可见膈下游离气体。
腹部穿刺。
3、肠系膜血管破裂:
腹痛较轻,CT检查提示腹腔积液,腹部透视未见膈下游离气体。
(四)还应做的进一步化验及检查(3分):
腹部透视、血型、血交叉、输血前四项(表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体)、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。
(五)治疗原则(1分):
急诊行剖腹探查、脾脏切除术.
2st
病毒性肝炎
病例一
一、病例摘要:
男性,44岁,发现HBsAg阳性9年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血.
查体:
神清,巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
化验:
ALT176U/L,TBIL85μmol/L
问题
1、该患者的初步诊断是什么?
2、诊断依据有哪些?
3、还应检查哪些项目?
4、治疗原则有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)诊断(5分)
慢性乙型病毒性肝炎
(二)诊断依据(4分)
1、发现HBsAg阳性9年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血;
2、巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣;
3、ALT176U/L,TBIL85μmol/L。
(三)进一步检查(3分)
1、肝胆脾彩超;
2、血凝分析;
3、血常规;
4、甲胎蛋白;
5、HBV-DNA;
6、乙肝五项。
(四)治疗原则:
(3分)
1、一般治疗;
2、改善和恢复肝功能;
3、免疫调节;
4、抗肝纤维化;
5、抗病毒治疗。
病例二
10岁男孩,近8天来食欲不振,恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊.
巩膜黄染,肝肋下3cm、脾未触及
ALT500U,胆红素85.5μmol/L,抗HAV—IgM(+)。
2、诊断依据有哪些?
3、还应检查哪些项目?
甲型病毒性肝炎
1、近8天来食欲不振,恶心、呕吐、乏力、尿色黄;
2、巩膜黄染,肝肋下3cm、脾未触及;
3、ALT500U,胆红素85。
5μmol/L,抗HAV—IgM(+)。
2、血凝分析。
3、免疫调节。
病例三
男性,65岁,发现丙肝抗体阳性3年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血。
查体:
神清,巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣,肝脾肋下未及,双下肢不肿。
ALT176U/L,TBIL85μmol/L
慢性丙型病毒性肝炎
1、发现丙肝抗体阳性3年,ALT时有增高。
近3周来食欲下降,尿黄,明显乏力,齿龈出血;
2、巩膜黄染,双肝掌,颈部见多个蜘蛛痣;
3、ALT176U/L,TBIL85μmol/L。
5、HCV—RNA.
3st
胆道感染
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物.发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压.12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
体温38。
9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分.急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(—),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛.肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±
),肠鸣音弱。
辅助检查:
Hb96。
1g/L,WBC18。
9×
109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1。
75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×
3×
2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0。
9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
1、初步诊断?
2、诊断依据?
3、鉴别诊断?
4、进一步检查项目?
5、治疗原则和措施?
(一)初步诊断(3分)
1、急性弥漫性腹膜炎;
2、急性胰腺炎;
3、胆囊炎、胆石症。
1、急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧。
2、全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征。
3、WBC升高,血钙下降。
4、影像学检查所见:
B超、腹平片。
(三)鉴别诊断(3分)
1、消化道穿孔;
2、急性胆囊炎;
3、急性肠梗阻。
(四)进一步检查(2分)
1、血尿淀粉酶;
2、腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定;
3、腹部CT。
(五)治疗原则(3分)
1、禁食,胃肠减压.
2、适当应用抑酸、补液、抗生素及生长抑素类制剂。
3、密切观察病情,如病情出现重型胰腺炎伴严重休克,弥漫性腹膜炎,腹腔内渗液多,肠麻胰周脓肿及消化道大出血者;
或合并胆源性败血症者;
病情严重,非手术治疗无效,高热不退及中毒症状明显时,可手术探查.
4st
胆石病
一、病例摘要:
男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。
绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。
半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。
一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温
39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院.
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。
T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻。
血液:
胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,
WBC 29.7×
109/L,
PLT246×
109/L.
1、初步诊断及诊断依据?
2、鉴别诊断?
3、进一步检查项目?
4、治疗原则和措施?
二、评分标准(满分20分)
(一)诊断及诊断依据(8分)
1、诊断:
胆总管结石;
并发化脓性胆管炎,梗阻性黄疸。
2、诊断依据:
(1)反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征。
(2)DBIL(直胆)及WBC升高。
(3)有胆囊结石二次手术史。
(二)鉴别诊断(5分)
1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻。
2、胆道下端肿瘤.
(三)进一步检查(4分)
1、B超、CT。
2、发作期避免应用ERCP或PTC。
(四)治疗原则(3分)
1、抗感染、补液、抗休克、纠正电解质紊乱等措施.
2、急诊开腹探查,总胆管探查,引流.
5st
腹泻
男性患儿,7个月,腹泻伴呕吐3天。
3天前无诱因患儿出现腹泻,大便每日10余次,为黄色稀水样便,伴呕吐,每日4—5次,有低热,无咳嗽、喘息等,无寒战、抽搐。
曾口服蒙脱石散、利巴韦林治疗无明显好转.就诊当日精神不振,尿量减少.
8O℃
P120次/分
R28次/分
神志清,精神不振,皮肤弹性湿度差,前囟、眼窝凹陷,四肢稍凉。
毛发光泽,咽稍红。
颈无抵抗.双侧呼吸动度对称,双肺叩诊清音,未闻及啰音.心界不大,心律齐,未闻及杂音。
腹平软,未触及异常包块,肝脾未触及。
血白细胞7。
109/L血Na+136mmol/L
K+3。
9mmol/L
HCO3-16mmol/L,大便常规镜检WBC0—1/HP,脂肪球++
1、依据病例资料,患儿的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、明确病原还应做哪些进一步检查?
5、应采取的治疗原则和措施?
重型腹泻病,中度等渗性脱水,代谢性酸中毒.
1、婴儿,腹泻伴呕吐、发热,大便每日10余次,就诊当日精神不振,尿量减少。
2、精神不振,皮肤弹性湿度差,前囟、眼窝凹陷,四肢稍凉。
3、血白细胞7.5×
109/L
血Na+136mmol/L
HCO3-16mmol/L,大便常规镜检WBC0-1/HP,脂肪球++。
1、生理性腹泻。
2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖—半乳糖吸收不良、过敏性肠炎等。
(四)明确病原进一步检查(2分)
有条件可直接用电镜检测病毒,或用ELISA法检测病毒抗原、抗体,或用PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。
1、饮食疗法。
2、液体疗法:
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
3、药物治疗:
控制感染、微生态疗法、肠粘膜保护剂.
6st
肝癌
男性,68岁.右上腹部隐痛不适1个月余。
往有乙肝病史30余年,10余年前发现有肝硬化情况,长期于家中服用护肝片治疗。
1个月余前无明显诱因出现右上腹部不适,呈持续性隐痛,无畏寒、高热,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无腰背部、右肩部放射痛。
于家中未予任何处理。
饮食、睡眠好,大、小便正常,体重无明显减轻。
T36.4℃,P80次/分,R20次/分,BP140/90mmHg。
一般情况良好,全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
巩膜无黄染,心、肺听诊未见异常,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,触软,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝肋缘下3cm可触及,质硬,压痛。
胆囊及脾脏肋下未触及,肝区轻微叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双下肢不肿。
上腹部CT平扫:
肝左叶不规则低密度肿块,大小5.0×
5。
0×
3.5cm。
肝功:
HbsAg(+),GGT79u/L,余无异常。
甲胎蛋白:
460。
30ng/ml。
问题:
1、依据病历资料,该患者的初步诊断是什么?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、应采用哪些临床辅助检查项目?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
原发性肝癌
1、老年男性,既往有乙肝病史;
2、右上腹部隐痛不适1个月余;
3、右上腹轻压痛,肝肋缘下3cm可触及,质硬,压痛.肝区轻微叩击痛;
4、上腹部CT平扫:
肝左叶不规则低密度肿块,大小5。
3。
5cm;
5、肝功:
HbsAg(+),GGT79u/L甲胎蛋白:
1、肝脓肿;
2、胰头癌;
3、肝脏转移瘤;
4、结肠肝区肿瘤;
5、胃癌.
1、血常规;
2、上腹部加强CT;
3、上腹部MRI;
4、选择性腹腔动脉或肝动脉造影;
1、手术治疗;
2、B超引导下经皮穿刺肿瘤,行射频、微波或注射无水酒精治疗;
3、TACE(经股动脉超选择性插管至肝动脉栓塞化疗术);
4、放射治疗;
5、生物治疗、中医中药治疗.
7st
宫颈癌
女性,42岁,接触性阴道出血3个月。
患者近3个月来出现性生活后阴道流血,少于月经量,色鲜红,持续1-2天干净。
无腹痛,月经周期、经期及经量正常,无不规则阴道流血。
T36。
6℃
P80次/分
R18次/分
BP125/75mmHg.
一般状况良好.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音.心率92次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦,腹肌软,肝、脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
妇科检查:
外阴发育正常,阴道通畅,宫颈肥大,表面可见柱状上皮异位,触血明显,子宫前位,大小形态正常,活动一般,无压痛,宫旁组织无增厚,双侧附件区未触及异常.
宫颈液基细胞学监测:
鳞状上皮内高度病变。
宫颈HPV监测:
高危型HPV亚型16、18阳性。
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
4、应采用哪些临床辅助诊断检查项目?
宫颈病变(宫颈癌?
)
1、中年女性,42岁。
2、接触性阴道出血3个月.
3、妇科检查:
宫颈肥大,表面可见柱状上皮异位,触血明显.
4、宫颈液基细胞学监测:
鳞状上皮内高度病变;
高危型HPV感染.
1、宫颈上皮内瘤变。
2、宫颈子宫内膜异位症。
3、宫颈结核性溃疡。
1、阴道镜检查。
2、宫颈活组织检查。
3、宫颈锥切术。
1、手术治疗:
主要用于早期宫颈癌(ⅠA-ⅡA期)患者。
2、放射治疗:
适用于ⅡB—Ⅳ期患者;
全身情况不适宜手术的早期患者;
宫颈大块病灶的术前放疗;
手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。
3、化疗:
主要用于晚期或复发转移的患者,采用以铂类为主的联合化疗方案。
8st
急性肠梗阻
男性,25岁,腹痛2天急诊入院.
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。
心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
血红蛋白160g/L,白细胞10。
6×
109/L,尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面.
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
3、还应考虑哪些疾病,如何鉴别?
4、该做哪些进一步检查?
5、治疗原则是什么?
(一)诊断(2分)
急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)。
1、急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进.
2、腹胀,呕吐;
停止排便与排气。
3、有腹部手术史。
4、腹透有多个液平面。
(三)鉴别诊断(4分)
1、急性胃肠炎:
有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻。
2、输尿管结石:
持续时间不会太长,尿(-)等。
3、其他外科急腹症:
消化道穿孔、胆囊炎等。
(四)进一步检查(3分)
1、尿常规及沉渣镜检。
2、B超。
3、血酸碱度及电解质。
(五)治疗原则(2分)
1、禁食,胃肠减压,抗生素。
2、输液,纠正脱水及酸中毒。
3、手术治疗.
9st
急性阑尾炎
女性,26岁,已婚.腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654—2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38。
5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC:
21×
109/L
,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史.月经史13(1/27—28),末次月经2001—2-25.
T38.7℃,
P120次/分,BP100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻及干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10—15次/分。
辅助检查:
Hb162g/L,
WBC
:
24.6×
109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(—),大便常规:
稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常.
急性阑尾炎(化脓性)。
1、转移性右下腹痛。
2、右下腹固定压痛、反跳痛。
3、发热,白细胞增高。
1、急性胃肠炎、菌痢.
2、尿路结石感染。
3、急性盆腔炎.
1、复查大便常规,血常规。
2、B
超:
回盲区,阑尾形态。
1、抗感染治疗。
2、开腹探查、阑尾切除术。
10st
急性乳腺炎
女性,30岁,右侧乳腺疼痛伴红肿、发热5天。
5天前出现右侧乳腺疼痛,呈持续性烧灼样痛,无阵发性加重,伴局部皮肤红肿,皮温升高,病人出现高热、寒战,自测体温增高达39℃以上,感心慌,无恶心、呕吐,无胸闷、憋气及呼吸困难,在家未做特殊处理,大小便未见异常。
既往体健。
4+周前顺产1男婴。
T38。
6℃ P88次/分 R22次/分 BP130/80mmHg。
双侧乳腺对称,乳头无凹陷,右侧乳腺外上象限可触及一大小约3×
3cm质硬肿物,触痛,皮温明显升高,未触及波动感,左侧乳腺及双侧腋窝未见异常.心肺腹未见异常。
血常规:
WBC16。
109/L,RBC4。
67×
1012/L,PLT298×
109/L,N84.14%,L29。
30%,HGB134g/L。
双侧乳腺超声:
右乳外上象限见2.4×
1。
9cm低回声团,左侧乳腺未见明显异常。
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
4、应采用哪些临床辅助检查项目?
(一)初步诊断(3分):
性乳腺炎.
1、青年女性,4+周前顺产1男婴.
2、右侧乳腺疼痛伴红肿、发热5天。
3、T38.6℃,右侧乳腺外上象限可触及一大小约3×
3cm质硬肿物,触痛,皮温明显升高,未触及波动。
4、血常规:
WBC16.9×
109/L,N84.14%。
5、乳腺超声:
右乳外上象限见2。
4×
1.9cm的回声团。
1、炎性乳腺癌.
2、乳腺囊性增生病。
3、乳腺纤维瘤或乳腺癌。
1、肝肾功、尿常规。
2、乳腺钼钯片。
3、经皮细针穿刺或切除细胞学检查,形成脓肿可行脓液培养+药敏检查。
1、脓肿形成前:
抗
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