普通外科手术知情同意书Word格式.docx

普通外科手术知情同意书Word格式.docx

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1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

2）二氧化碳气腹造成的并发症：

气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

3）其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、LC知情同意书

腹腔镜胆囊切除术知情同意书

□胆囊结石：

是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。

胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。

约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；

对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。

□胆囊息肉：

泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。

大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。

少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：

直径大于1cm；

年龄超过50岁；

单发病变；

息肉逐渐增大；

合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。

手术潜在风险和对策

医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：

肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；

5）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

6）术中、术后伤口渗血、出血；

7）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

8）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

9）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

10）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

11）呼吸并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

12）心脏并发症；

心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

13）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

14）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

15）水电解质平衡紊乱；

16）诱发原有疾病恶化；

17）因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

19）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

20）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；

21）术后结石复发；

22）肿瘤切除术后复发、远处转移；

23）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

24）二氧化碳气腹造成的并发症：

25）其它目前无法预计的风险和并发症。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

3、胆管探查手术知情同意书

胆管探查手术知情同意书

治疗建议

□胆石症：

包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。

胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。

其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。

胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。

大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。

部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗。

□急性梗阻化脓性胆管炎：

是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。

本病最常见的原因为胆管结石。

本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。

急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。

但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。

医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：

4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）术中、术后伤口渗血、出血；

6）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

8）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

9）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

10）呼吸并发症：

11）心脏并发症；

12）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

13）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

14）水电解质平衡紊乱；

15）诱发原有疾病恶化；

16）因病灶或患者健康的原因，终止手术；

17）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

18）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

19）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；

20）术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；

21）术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；

22）长期带管或“T”管折断；

23）术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；

24）术后胆道感染、腹腔感染；

25）术后胆管残留结石；

26）术后结石复发；

27）肿瘤切除术后复发、远处转移；

28）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

29）其它目前无法预计的风险和并发症。

特殊风险或高危因素

医生签名签名日期年月日

4、胆管系统手术知情同意书

胆管系统手术知情同意书

胆囊结石主要见于成年人，女性常见。

胆管结石的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。

□胆囊癌：

是胆道系统最常见的恶性病变。

胆囊癌无明确病因，但70%的病人与胆囊结石存在有关。

早期胆囊癌无特异性症状，而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛等。

治疗胆囊癌首选手术切除，根据病变程度选择手术方法。

胆囊癌的预后与分期有关，但总体预后很差。

□胆管癌：

是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。

临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。

胆管癌应主要采取手术治疗，不同部位的切除手术方法不尽相同。

胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关，肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。

医生告知我胆管系统手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

5、腹膜后肿物手术知情同意书

腹膜后肿物手术知情同意书

腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。

约80%的肿瘤是恶性的。

不同病人差异很大，临床表现多种多样，主要包括：

①占位症状，腹部胀满感，上部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有内出血、坏死、可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛；

②压迫症状，因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等；

③全身症状，腹膜后肿瘤发展到一定时期，也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等；

④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。

不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大，但绝大多数如不治疗预后较差。

腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗。

手术主要目的为切除肿瘤，改善症状。

腹膜后肿瘤的预后主要取决于其恶性程度，以及能否根治性切除。

医生告知我腹膜后肿物手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）麻醉意外、心脑血管意外；

2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

3）术后出血，需二次手术；

4）损伤胰腺，致胰皮肤瘘；

5）损伤胆道，致胆瘘；

6）损伤胃肠道，致肠瘘；

7）损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管；

8）肾、输尿管、膀胱损伤；

9）术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡；

10）术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；

11）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

12）术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；

13）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

14）肿瘤切除术后复发，远处转移；

15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

16）其它目前无法预计的风险和并发症。

6、部分肝脏切除手术知情同意书

部分肝脏切除手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

□肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。

以肝海绵状血管瘤最常见。

血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。

分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。

因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。

诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。

因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。

如果不治疗当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器,出现各种症状。

如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状；

压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水，甚至瘤体破裂出血。

目前对肝血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术，肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。

小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗,仅注意定期复查观察病变进展。

而当血管瘤较大时,合并有以下情况者宜手术治疗:

①有很明确的症状;

②肿块临近第一、二肝门;

③瘤体生长速度较快;

④合并有局部凝血功能