1风湿性心脏病 2慢性心功能不全 31型呼吸衰竭 4肺部感染Word文件下载.docx
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未到过疫区及牧区久住。
无烟酒等不良嗜好。
有毒有害物质接触史不详。
否认性病冶游史,居住环境差。
【婚育史】尚未婚配、生育。
【家族史】否认家族性遗传病史。
【体格检查】体温36.5℃脉搏123次/分呼吸28次/分血压94/78mmHg一般情况:
发育正常,营养中等,自动体位,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳,扶入病房。
皮肤及粘膜:
皮肤弹性良好,皮肤及粘膜未见黄染,未见淤点及淤斑,未见色素沉着,未见溃疡及瘢痕。
无皮下结节或肿块。
无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结:
浅表淋巴结未及肿大,无压痛。
头部及其器官:
头颅无畸形,颜面轻度水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻无畸形,无异常出血及分泌物,副鼻窦区无压痛。
口唇发绀,无皲裂,牙龈无红肿,粘膜无溃疡,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,软腭及悬雍垂居中。
发音无异常。
颈部:
颈两侧对称,颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺左右叶未及肿块,不肿大。
胸部:
胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度两侧一致,肋间隙无增宽或变窄。
语颤两侧不等,左下肺语颤增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双侧乳房发育正常。
肺脏:
两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。
肺底缘移动范围7厘米。
左下肺呼吸音偏低,两下肺均可闻及湿性啰音,未及胸膜摩擦音。
心脏:
心前区无隆起。
心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内0.5厘米。
心尖搏动不弥散,触无震颤,无心包摩擦感。
叩心界不大。
心率140次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,无心包摩擦音及心包叩击音。
无周围血管征。
腹部:
腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块。
Murphy氏征阴性。
肾区及输尿管压痛点无压痛。
叩鼓音,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常存在,4次/分,无振水音。
未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
肛门及外生殖器未见异常。
无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘等。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形,无侧弯,各椎体无压痛及叩击痛,活动无障碍。
左上肢腕部被动屈曲,杵状指,各关节无红肿,四肢活动欠佳。
双下肢轻度水肿,未见静脉曲张,肌肉无萎缩,肌力正常。
神经系统:
两侧肱二、三头肌反射,膝腱反射及跟腱反射存在,两侧对称,无增强或减弱。
双侧Babinski征,Kernig征及Hoffmann征未引出。
【辅助检查】门诊未做。
初步诊断(2019-05-13)1.肺部感染2.双下肢浮肿原因待查:
慢性心功能不全?
3.脑膜炎后遗症医师签名:
王家义副主任医师:
向阳2019-05-1317:
57首次病程记录一、病例特点:
(1)黄水林,男,51岁。
主因:
咳嗽、咳痰1月,双下肢浮肿2周入院。
(2)患者家属代诉缘于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为黄色粘液状,不易咳出,伴轻度胸闷、气逼,无痰中带血、胸痛,无畏寒、发热。
(3)既往幼时曾患有脑膜炎,留有智力低下、肢体功能障碍等后遗症,8年头部曾受枪击外伤,当时未行手术治疗,至今颅内仍留有3枚子弹,无高血压、糖尿病、冠心病病史,无肝炎、结核等传染病史。
(4)查体:
T36.5℃P123次/分R28次/分BP94/78mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉怒张,左下肺呼吸音偏低,两下肺均可闻及湿性啰音,未闻及干性罗音,心率140次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双下肢轻度水肿。
二、初步诊断:
1.肺部感染2.双下肢浮肿原因待查:
3.脑膜炎后遗症三、诊断依据:
1.中老年男性患者,既往幼时曾患有脑膜炎,留有智力低下、肢体功能障碍等后遗症;
2.咳嗽、咳痰1月,双下肢浮肿2周入院;
3.查体:
T36.5℃P123次/分R28次/分BP94/78mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳。
腹部未及明显异常。
四、鉴别诊断1.肺癌:
支持点:
中老年男性患者,有咳嗽、咳痰、双下肢浮肿等表现,不支持点:
患者无明显痰中带血及消瘦等症状,行胸片及CT等检查有助鉴别诊断。
2.肾源性水肿:
中老年男性患者,颜面部及双下肢水肿等表现,不支持点:
患者既往无肾脏病征,且浮肿表现为晨轻暮重,行肾功能、尿常规等检测有助鉴别诊断。
五、诊疗计划:
1.入院后内科Ⅱ级护理,通知病重;
2.完善血常规、CRP、血生化,胸片、心脏彩超、心电图等检查;
3.暂予以抗感染、化痰、利尿消肿改善心功能等治疗,诊断明确后进一步治疗。
王家义2019-05-1409:
15向阳副主任医师查房记录患者胸闷、气逼较昨日减轻,仍咳嗽、咳痰,痰液不易咳出,嘴唇自感明显,伴头昏、心慌、四肢疲乏无力,精神、睡眠、食纳差,双下肢轻度浮肿,大便未解,尿量尚可。
查体:
T36.1℃P84次/分R26次/分BP100/70mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体尚合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉怒张,左下肺呼吸音偏低,两下肺均可闻及湿性啰音,未闻及干性罗音,心率100次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅助检查:
血常规、CRP大致正常,血生化:
总蛋白:
56g/L、白蛋白:
30g/L、总胆红素:
27.9umol/L、直接胆红素:
15.7umol/L钠:
134mmol/L、葡萄糖:
12.73mmol/L、肌酐:
111umol/L、乳酸脱氢酶:
251IU/L、羟丁酸脱氢酶:
206U/L;
凝血四项:
部分凝血酶原时间:
39.1S,血浆D-二聚体测定:
873ng/mL.血气分析:
PH7.47,PO279mmHg,PCO229mmHg,SPO296%;
胸片示:
1二尖瓣型心脏2两下感染,建议治疗后短期内复查。
彩超示:
1胆囊炎,胆囊壁水肿。
2左肾小结晶3肝脾胰右肾未见明显异常。
心电图示:
1心房颤动2右心室肥大(符合肺心病心电图改变)今向阳副主任医师查房,看过病人后分析:
根据患者病史、临床表现及相关检查暂考虑诊断:
1.肺部感染2.风湿性心脏病可能3.慢性心功能不全4.心房颤动5.低氧血症6.代谢性碱中毒7.胆囊炎8.血糖异常。
嘱患者绝对卧床休息,持续吸氧,完善风湿及免疫相关检查,复查血气分析、血生化,告知患者家属患者病情严重,24小时床旁陪护。
治疗上予以抗感染、化痰、利尿消肿等对症处理,严密监测患者生命体征,观察病情变化。
医师签名:
王家义2019-05-1509:
55向阳副主任医师查房记录患者胸闷、气逼、发绀大致如昨日,仍头昏、乏力、心慌,咳嗽、咳痰,双下肢浮肿如前,精神睡眠胃纳差,尿量一般。
T36.7℃P90次/分R24次/分BP120/80mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,心肺腹大致如前。
糖化血红蛋白:
5.8%,ASO、RF均阴性,昨日血气分析:
PH7.46,PO266mmHg,PCO229mmHg,SPO294%,今日血气分析:
PH7.49,PO259mmHg,PCO236mmHg,SPO292%.GLU4.09mmol/l,电解质、血脂大致正常;
血沉正常范围.头颅CT提示脑积水。
今向阳副主任医师查房,看过病人后分析:
患者既往有头颅枪伤史,现头颅CT提示脑积水,嘱请脑外科会诊;
患者血气分析示呼吸功能日益衰退,嘱请呼吸内科会诊。
嘱尽快完善胸部CT及心脏彩超等检查。
治疗上停用阿奇霉素,余治疗大致同前,嘱监测24小时尿量,严密观察患者病情变化。
王家义2019-05-1516:
44病程记录患者仍有明显胸闷、气逼、发绀,伴头昏、乏力、心慌,咳嗽、咳痰,双下肢浮肿,精神、睡眠、胃纳差,尿量一般。
T36.7℃P78次/分R26次/分BP100/80mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体尚合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,纯绀,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉怒张,左下肺呼吸音偏低,两下肺均可闻及湿性啰音,未闻及干性罗音,心率90次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
心脏1.左、右心房增大。
2.二尖瓣增厚,二尖瓣狭窄并关闭不全(轻度),提示风心可能。
3.三尖瓣中度反流,肺动脉瓣、主动脉瓣轻度反流。
4.肺动脉高压(轻度)。
5.心包少量积液。
6.左室舒张功能、收缩功能均减退。
{颈动脉}双侧颈动脉未见明显异常。
胸部CT示:
1、左房、室、右房增大,双侧胸腔积液,提示心功能不全。
2、两下肺实变,建议治疗后复查。
今请呼吸内科,建议呼吸辅助治疗。
请ICU会诊,建议转ICU进一步治疗。
经与患者家属沟通后,同意转科诊治,现予办理专科。
51转出记录姓名:
黄水林,性别:
男,年龄:
51岁。
咳嗽、咳痰1月,双下肢浮肿2周于2019年05月13日15时入住内二科。
现转入ICU科。
入院情况:
患者家属代诉缘于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为黄色粘液状,不易咳出,伴轻度胸闷、气逼,无痰中带血、胸痛,无畏寒、发热。
半月前咳嗽、胸闷、气逼加重,并出现双下肢及颜面部水肿,为轻中度凹陷性水肿,晨轻暮重,伴四肢乏力、食纳下降,夜间尚能平卧,无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、厌油、皮肤黄染,家人发现上述情况后遂将患者遂至我院门诊就诊,门诊拟双下肢浮肿原因待查收入院。
病程中,患者感头昏、心慌,无头痛、视物不清,精神睡眠食纳差,大、小便正常,体重无明显改变。
既往幼时曾患有脑膜炎,留有智力低下、肢体功能障碍等后遗症,8年头部曾受枪击外伤.查体:
T36.5℃P123次/分R28次/分BP94/78mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉怒张,左下肺呼吸音偏低,两下肺均可闻及湿性啰音,未闻及干性罗音,心率140次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
心脏1.左、右心房增大。
2.二尖瓣增厚,二尖瓣狭窄并关闭不全(轻度),提示风心可能。
2、两下肺实变。
1胆囊炎,胆囊壁水肿。
1心房颤动2右心室肥大(符合肺心病心电图改变)。
血气分析:
1二尖瓣型心脏2两下感染。
入院诊断:
3.脑膜炎后遗症诊疗经过:
患者入院后完善相关检查,在我科住院期间給予抗感染、化痰、利尿消肿改善心功能等治疗目前情况:
患者仍有明显胸闷、气逼、发绀,伴头昏、乏力、心慌,咳嗽、咳痰,双下肢浮肿,精神、睡眠、胃纳差,尿量一般。
T36.7℃P78次/分R26次/分BP100/80mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体尚合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,纯绀,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉怒张,左下肺呼吸音偏低,两下肺均可闻及湿性啰音,未闻及干性罗音,心率90次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,软,无压痛、无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
目前诊断:
1.肺部感染2.风湿性心脏病3.慢性心功能不全4.Ⅰ型呼吸衰竭5.代谢性碱中毒6.脑积水7.胆囊炎转科目的及注意事项:
转ICU行呼吸辅助治疗及相关治疗。
王家义2019-05-1518:
04转入记录姓名:
因咳嗽、咳痰1月,双下肢水肿2周于2019年5月13日15时入住消化内科,因患者胸闷、低氧血症于2019年5月15日17时由消化内科转入重症医学科。
患者家属代诉缘于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为黄色粘液状,不易咳出,伴有轻度胸闷、气逼,无痰中带血、胸痛,无畏寒、发热。
半月前咳嗽、胸闷、气逼加重,并出现双下肢及颜面部水肿,为轻中度凹陷性水肿,晨轻暮重,伴四肢乏力、食纳下降,夜间尚能平卧,无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、厌油、皮肤发黄,家人发现上述情况后遂将患者遂至我院门诊就诊,门诊拟诊双下肢浮肿原因待查收出院。
病程中,患者感头昏、心慌,无头痛、视物不清,精神睡眠食纳差,大、小便正常,体重无明显改变。
既往幼时曾患有脑膜炎,留有智力低下、肢体功能障碍等后遗症,8年前关部曾受枪击伤。
T36.5℃P123次/分Bp94/78mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,左下肺呼吸音低,两下肺均可闻及湿性罗音,未闻及干性罗音,心率140次/分,心律绝对不齐,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
1.左右心房增大;
2.二尖瓣增厚,二尖瓣狭窄并关闭不全(轻度),提示风心可能;
3.三尖瓣中度反流,肺动脉瓣、主动脉瓣轻度反流;
4.肺动脉高压(轻度);
5.心包少量积液;
6.左室舒张功能、收缩功能均减退;
7.双侧颈动脉未见明显异常。
1.左房、室、右房增大,双侧胸腔积液,提示心功能不全;
2.两下肺实变。
1.胆囊炎,胆囊壁水肿;
2.左肾小结晶;
3.肝脾胰右肾未见明显异常。
1.心房颤动;
2.右心室肥大(符合肺心病心电图改变)。
PH7.47,PO279mmHg,PCO229mmHg,SPO296%;
胸片示:
1.二尖瓣型心脑;
2、两下肺感染。
性性心功能不全?
患者入院后完善相关检查,在消化内科住院期间给予抗感染、化痰、利尿消肿改善心功能等治疗。
目前情况:
患者仍有胸闷、气逼、发绀,伴头昏、乏力、心慌,咳嗽、咳痰,双下肢浮肿,精神、睡眠、饮食差。
P76次/分BP100/80mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳。
颜面部轻度水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,左下肺呼吸音低,两下肺均可闻及湿性罗音,未闻及干性罗音,心率98次/分,心律绝对不齐,无心包摩擦音及心包叩击音。
双下肢轻度水肿目前诊断:
1.1型呼吸衰竭2.肺部感染3.风湿性心脏病4.慢性心功能不全5.脑积水6、代谢性碱中毒7、胆囊炎8、脑膜炎后遗症转入诊疗计划:
患者入院后予抗感染、化痰、利尿消肿改善心功能等治疗,并根据血氧情况必要时予呼吸机辅助呼吸治疗。
王小兵2019-05-1518:
49抢救记录患者,男,年龄:
因咳嗽、咳痰1月,双下肢水肿2周于2019年5月13日15时入住消化内科,因患者胸闷、低氧血症于2019年5月15日17时由消化内科转入我科,转入我科后立即予吸氧、监测生命体征、利尿、并行端坐位等处理,约半小时后患者胸闷症状较前稍改善。
参加抢救人员:
曾满生主治医师,王小兵医师,周珍妮护士。
王小兵2019-05-1608:
47喻志祥副主任医师查房记录患者仍有胸闷、气逼、发绀,伴头昏、乏力、心慌,较前改善,咳嗽、咳痰不明显,无咯血、盗汗,无胸痛,饮食、睡眠欠佳,小便量可,大便未解。
P80次/分BP100/70mmHg,精神萎靡,表情呆滞,应答尚切题,呼吸急促,查体合作,步态不稳。
右侧瞳孔约2.5mm,对光反射存在,左侧瞳孔不规则形,对光反射消失。
左侧完全失明。
颜面部无水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,左下肺呼吸音低,两下肺均可闻及湿性罗音,未闻及干性罗音,心率98次/分,心律绝对不齐,无心包摩擦音及心包叩击音。
今喻志祥副主任医师结合病史、体检以及现有的辅助检查分析:
患者目前诊断为:
1.1型呼吸衰竭2.肺部感染3.风湿性心脏病4.慢性心功能不全5.脑积水6、代谢性碱中毒7、胆囊炎8、脑膜炎后遗症。
现主要
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