最新病历首页填写要求Word文件下载.docx
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产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
注:
注意重量单位克,3800克√3.8克×
6、出生地指患者出生时所在地点;
7、籍贯指患者祖居地或原籍;
8、现住地址指患者来院前近期的常住地址;
9、户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写;
10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址;
11、联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:
1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写,如:
孙子。
对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:
同事。
12、电话:
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证
(1)按照患者有效证件或口述如实填写,注意与出生日期的核对;
(2)若患者此次住院未携带有效证件,医师需口头询问,患者自身不能确定的填
“不祥”;
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外,住院患者入院时要如实填写18位身份证
号,不能空项!
14、职业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.0)要求填写,共13种职业:
1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民
7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人
12.退(离)休人员13.其他
15、婚姻
(1)指患者在住院时的婚姻状态。
可分为:
1.未婚;
2.已婚;
3.丧偶;
4.离婚;
9.其他。
应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(2)儿童一律填1未婚,不能填写9其他。
16、入院途径指患者收治入院治疗的来源
(1)本院急诊、门诊诊疗后入院;
(2)其他医疗机构诊治后转诊入院;
(3)其他途径入院
当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入,不能填9其他。
17、转科科别
(1)有转科,用“→”表示转接,写清楚转科科别;
(2)没有转科的情况下转科科别填无。
18、实际住院
(1)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,
例如:
2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天;
(2)入院时间不能大于出院时间。
三、诊断治疗情况
出院诊断
入院病情
出院情况
疾病编码
主要诊断:
对健康危害最大
花费医疗资源最多住院时间最长
1.有
2.临床未确定
3.情况不明
4.无
1.治愈
2.好转
3.未愈
4.死亡
5.其他
按国际疾病分类(ICD)全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》统称ICD-10,
我院目前没有进行编码对应,暂不填写
其他诊断
此次来院进行治疗,产生费用(本次未做治疗的可以不填)
1.治愈
2.好转
3.未愈
4.死亡
5、其他
1、入院病情
(1)有:
对应本次出院诊断在入院时就已明确;
(2)临床未确定:
对应本次出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断;
(3)情况不明:
对应本次出院诊断在入院时情况不明;
(4)无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目:
1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理
0.未做1.符合2.不符合3.不肯定4.未做
3、“出院情况”是4.死亡的
(1)主要诊断填写导致死亡最根本的原因;
例:
患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡
导致死亡最根本的原因应为:
慢性支气管炎
(2)出院情况一律填写“4”死亡;
(3)离院方式填写“5”死亡;
四、手术情况
手术及操作编码
手术及操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
ICD-9-CM-3编码
介于入院日期和出院日期之间
按照手术分类级别正确填写
要是产生费用的手术操作都应编入首页
必填
按实际情况填写
准确的分类手术切口
1、准确的分类手术切口
不同切口的感染率有显著不同:
据统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口为40%。
因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。
3、主要手术及操作的选择
主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
4、手术编码的书写顺序
患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院,先行手术为子宫颈锥形切除术,病理报告为子宫颈鳞状细胞癌,再进行根治性子宫切除术。
1、经腹根治性子宫切除术68.6,
2、子宫颈锥形切除术67.2。
1、损伤、中毒(ST码)
在国际疾病分类中,作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。
重点强调:
受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。
它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。
根本原因包括
一、意外
二、故意自害
三、加害
四、意图不确定事件
五、依法处置和作战行动
六、医疗和手术并发症
七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。
(外科工伤和意外伤害患者要注意填写)
2、病理诊断
(1)主要诊断是恶性肿瘤的(C/D码),病理诊断必填;
编码一定为(M/)码;
病理号必填;
(2)做了病理检查的非恶性肿瘤患者,病理号必填;
注:
病理号正确填写格式2014-18181
病理号错误填写格式18181201418181
3、药物过敏
按实际情况填写“有”或“无”;
若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物
4、死亡者尸检
死亡患者,家属签署尸体解剖申请单,填写清楚是否同意尸检,同意并进行尸检此项填“1”;
不同意则填“2”。
5、血型、Rh遵照对应原则,如实填写。
6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。
首页上各级医师要及时签字。
7、离院方式
(1)医嘱离院(代码为1):
指本次治疗结束后,按照医嘱要求出院。
(2)医嘱转院(代码为2):
指根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,若接收的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):
指根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,若接收的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
(4)非医嘱离院(代码为4):
指患者未按照医嘱要求而自动离院。
(自动出院告知书要有患者签字)
(5)死亡(代码为5)。
指患者在住院期间死亡。
(6)其他(代码为9):
指除上述5种出院去向之外的其他
情况。
病案首页填写中存在的问题
基本信息填写不完整:
常见的基本信息漏填项目有邮政编码、电话号码、住址不详细;
未填写血型或输血品。
主次针对选择错误:
主要诊断选择原则:
本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。
疾病诊断填写应严格遵守以下原则
主要疾病放在前,次要诊断放在后
本科疾病放在前,他科疾病放在后
原发疾病放在前,继发疾病放在后
急性疾病放在前,慢性疾病放在后
损伤与中毒疾病放在前,非此类疾病放在后
传染疾病放在前,非传染疾病放在后
危及生命的疾病放在前,非严重疾病放在后
已治疗的疾病放在前,未治疗的疾病放在后
花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前,少的短的放在后
症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。
肿瘤患者第一次确诊,主要诊断是肿瘤;
再次入院以并发症为主要诊断;
死亡时仍以肿瘤为主要诊断
出院转归填写不准确;
不能治愈的疾病,如:
“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”。
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